3 курс / Патологическая физиология / Anemii_Eritrotsitozy

Тема: Анемии и эритроцитозы

Определение понятия «Анемия». Принципы классификации анемий

Выделяют 2-е типовые формы нарушений в системе эритроцитов: анемии, эритроцитозы. Анемия (или малокровие) – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением

содержания эритроцитов и/или гемоглобина в единице объѐма крови.

Развитие анемии часто сочетается с качественными изменениями эритроцитов: изменением их формы (пойкилоцитоз), размера (анизоцитоз), содержания гемоглобина (анизохромия).

Общие симптомы всех анемий (обусловлены основным звеном патогенеза – гипоксией): бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, тахикардия, жалобы на головокружение, головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость и быструю утомляемость.

Классификация анемий

По механизму развития (патогенетическая) выделяют 3 основных вида анемий:

1.Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические):

• острые постгеморрагические;

• хронические постгеморрагические.

2.Анемии вследствие нарушения кровообразования – дизэритропоэтические.

• обусловленные нарушением эритропоэза в результате дефицита веществ, необходимых для нормального кроветворения – дефицитные анемии: В12 -, В6 -, В2 - фолиево-дефицитные, железо-медь-кобальт-дефицитные, белково-дефицитные),

1

•обусловленные неспособностью костного мозга усваивать гемопоэтические факторы – ахрестические анемии: сидероахрестические (Fe-), В12 –ахрестические и др.);

•гипо- и апластические анемии: наследственные формы; приобретенные формы (угнетение кроветворения токсическими веществами, ИИ);

•метапластические анемии (анемии при лейкозах, метастазах опухолей в КМ).

3. Анемии вследствие повышения кроверазрушения – гемолитические:

• Наследственные гемолитические анемии:

-связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (мембранопатии);

-связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопатии);

-связанные с нарушением синтеза или структуры гемоглобина (гемоглобинопатии):

• Приобретенные гемолитические анемии:

-иммунные гемолитические анемии;

-неиммунные (обусловлены воздействием прямых повреждающих факторов: механических, физических, химических).

По типу кроветворения анемии подразделяются на две группы:

• с нормобластическим типом кроветворения (нормальный эритропоэз: эритробласт -> пронормобласт -> нормобласт базофильный -> нормобласт полихроматофильный -> нормобласт оксифильный -> эритроцит) (постгеморрагические, гемолитические, гипо- и апластические анемии);

• с мегалобластическим типом кроветворения (промегалобласт -> мегалобласт базофильный -> мегалобласт полихроматофильный -> мегалобласт оксифильный -> мегалоцит) (В12-дефицитные, фолиеводефицитные анемии).

По способности костного мозга к регенерации различают анемии:

•регенераторные, гиперрегенераторные (о. постгеморрагическая, большинство гемолитических анемий),

•гипорегенераторные (железодефицитные, В12-дефицитные анемии),

•арегенераторные (гипо- и апластические).

Показателем регенераторной способности КМ служит ретикулоцитоз.

Этиология, патогенез, общая характеристика, картина крови при анемиях вследствие кровопотерь

Острая постгеморрагическая анемия – состояние, развивающееся при скоротечной потере значительного объема крови (от 5 мл/кг массы тела и выше) в результате наружного или внутреннего кровотечения вследствие травм, желудочных, кишечных, маточных кровотечений, при разрыве фаллопиевой трубы при внематочной беременности и др.

Выделяют следующие фазы компенсаторных реакций: сосудисто-рефлекторную, гидремическую, костно-мозговую.

Сосудисто-рефлекторная фаза длится 8-12 ч от начала кровопотери и характеризуется спазмом периферических сосудов вследствие выброса надпочечниками катехоламинов, что приводит к уменьшению объема сосудистого русла («централизации» кровообращения) и способствует сохранению кровотока в жизненно важных органах.

Вследствие активации ренинангиотензин-альдостероновой системы активируются процессы реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек, что сопровождается снижением диуреза и задержкой воды в организме.

В этот период в результате равнозначной потери плазмы крови и форменных элементов, компенсаторного поступления депонированной крови в сосудистое русло содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови и величина гематокрита остаются близкими к исходным («скрытая» анемия). Ранними признаками острой кровопотери являются лейкопения и тромбоцитопения. В ряде случаев возможно увеличение общего количества лейкоцитов.

Гидремическая фаза развивается на 1-2-й день после кровопотери. Проявляется мобилизацией тканевой жидкости и поступлением ее в кровяное русло, что приводит к восстановлению объема плазмы. «Разбавление» крови (гемодиллюция) сопровождается

2

прогрессирующим снижением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер.

Костно-мозговая фаза развивается на 4-5-й день после кровопотери. Определяется усилением процессов эритропоэза в КМ в результате гиперпродукции клетками юкстагломерулярного аппарата почек в ответ на гипоксию эритропоэтина, стимулирующего активность коммитированной клетки-предшественницы эритропоэза – КОЕ-Э.

Критерием достаточной регенераторной способности КМ (регенераторная анемия) служит повышение содержания в крови молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов, полихроматофилов), что сопровождается изменением размеров эритроцитов (анизоцитозом) и формы клеток (пойкилоцитозом).

Вследствие усиления гемопоэтической функции КМ развивается умеренный лейкоцитоз (до 12•109/л) со сдвигом влево до метамиелоцитов (реже до миелоцитов), увеличивается количество тромбоцитов (до 500•109/л).

Восстановление массы эритроцитов происходит в течение 1-2 месяцев в зависимости от объема кровопотери. При этом расходуется резервный фонд железа в организме, что может стать причиной железодефицита. Анемия в этом случае приобретает гипохромный, микроцитарный характер.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате небольших повторных кровотечений (язвы, опухоли желудка и кишечника, геморрой, дисменоррея, геморрагические диатезы, легочные, почечные, носовые кровотечения и др.). Протекает по типу гипохромной, железодефицитной анемии.

В мазках крови: анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия эритроцитов, микроциты. Выявляется лейкопения за счет нейтропении, иногда со сдвигом влево.

Этиология, патогенез, общая характеристика, картина крови при анемиях вследствие нарушенного кроветворения (дизэритропоэтические)

Железодефицитные анемии (ЖДА) – а. обусловленные дефицитом железа в организме, относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в мире и составляют 80-95% всех форм малокровия. Наиболее часто они встречаются у детей младшего возраста, девушекподростков и женщин детородного возраста.

Этиология. Железодефицитная анемия может быть обусловлена самыми разнообразными причинами: недостаточным поступлением железа с пищей, нарушением всасывания его в тонком кишечнике, повышенной потребностью в период роста, беременностью, лактацией, кровотечениями из различных органов и др.

Однако наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются кровопотери и в первую очередь длительные постоянные кровотечения даже с небольшими потерями крови. В этих случаях количество теряемого железа превышает его поступление с пищей. Дефицит железа в организме развивается при суточной потере его в количестве, превышающем 2 мг (суточная потребность взрослого человека 15-18 мг/сутки, из которых всасывается 2-2,5 мг).

По патогенетическому принципу с учетом основных этиологических причин железодефицитные анемии делят на пять основных подгрупп:

1)связанные с повышенной потерей железа (хр. кровотечения);

2)связанные с недостаточным исходным уровнем железа (недоношенные дети и новорожденные, дети первых лет жизни);

3)связанные с повышенным расходованием железа (беременность, лактация, пубертатный возраст – интенсивный рост);

4)связанные с нарушением всасывания железа и недостаточным поступлением его с пищей (алиментарные – нерациональное несбалансированное питание, вегетарианская диета, чрезмерные физические нагрузки, патология ЖКТ);

5)связанные с нарушением транспорта железа (наследственная атрансферринемия, нарушение белок-синтетической функции печени – приобретенная гипотрансферринемия).

3

Примером ЖДА, развивающейся вследствие комплексного влияния нескольких факторов является хлороз – от греч. «хлорос» – бледно-зеленый или «бледная немочь» (название связано со специфическим цветом лица таких больных).

Патогенез. Основным звеном патогенеза является снижение содержания железа в сыворотке крови (норма 12-32 мкМ/л), костном мозгу и депо. В результате нарушается синтез гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.

Картина крови. ЦП резко снижен (0,6-0,3), гипохромия, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов. Нередко развивается нейтропения – результат уменьшения содержания железосодержащих ферментов в лейкоцитах. СОЭ незначительно увеличена. Содержание железа в сыворотке снижено (сидеропения) до 2,0-5,0 мкМ/л (норма 12-32 мкМ/л). Количество тромбоцитов может быть незначительно повышено (на фоне кровотечений).

Клиническая картина. Общеанемический синдром проявляется симптомами, характерными для всех видов анемии: бледность, общая слабость, быстрая утомляемость, обмороки, одышка, тахикардия.

Сидеропенический синдром: сухость и трещины кожи, повышенная ломкость ногтей, койлонихия (катлонихия) – ложкообразные ногти, ангулярный стоматит, атрофия слизистых оболочек рта, пищевода, желудка, дыхательных путей. Нарушается иммунитет – хронизация инфекций, частые ОРЗ; развивается мышечная слабость, слабость физиологических сфинктеров.

Может возникнуть извращение вкуса (поедание несъедобных продуктов – мела, бумаги и др.), пристрастие к необычным запахам (ацетон, бензин, краска). При дефиците железа резко усиливается абсорбция свинца, у детей на этом фоне развивается необратимая задержка интеллектуального развития. Нарушение проницаемости мелких сосудов ведет к отекам лица. Иногда возникает «сидеропенический субфебрилитет».

Железонасыщенная (сидероахрестическая, сидеробластная, железорефрактерная)

анемия – группа наследственных или приобретенных анемий, при которых нарушается активность ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема.

Наследственные формы: сцепленное с Х-хромосомой наследование, реже – анемия, передающаяся аутосомно-рецессивным путем

Развитие анемии, обусловленной геном, локализующимся в Х-хромосоме, связано с дефектом пиридоксальфосфатазы (пиридоксинзависимая), что подтверждается благоприятным лечебным эффектом пиридоксальфосфата и витамина В6.

Анемии, возникающие вследствие нарушения других ферментных систем, являются

пиридоксинрезистентными.

Приобретенные формы развиваются при применении противотуберкулезных препаратов (антагонистов пиридоксина – изониазид, фтивазид, тубазид); при дефиците витамина В6, хроническом алкоголизме, при свинцовом отравлении (сатурнизме) – в результате блокирования свинцом SH-групп ферментов, участвующих в синтезе гема, при хронических заболеваниях.

Картина крови напоминает картину крови при железодефицитной анемии. Содержание Fe в сыворотке крови значительно увеличено (60-90 мкмоль/л). Содержание лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула остаются нормальными, если не нарушается функция печени. Увеличивается количество сидеробластов в костном мозге.

В12дефицитные и фолиеводефицитные анемии.

Чаще наблюдаются анемии вследствие дефицита витамина В12, реже – дефицита фолиевой кислоты. У детей чаще встречается дефицит фолиевой кислоты. Анемии вследствие комбинированного дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты встречаются редко.

Витамин В12 и фолиевая кислота – кофакторы синтеза ДНК. Их дефицит сопровождается нарушением процессов пролиферации клеток с высоким кругооборотом: клеток крови, клеток кишечного эпителия и как следствие – развитием анемии, характеризующейся наличием в костном мозгу мегалобластов, расстройствами пищеварения.

Витамин В12-дефицитная анемия (пернициозная, злокачественная, болезнь Аддисона-

Бирмера) впервые описана Аддисоном (1849 г.), затем Бирмером (1872 г.). Болезнь АддисонаБирмера представляет собой одну из форм заболевания, связанного с дефицитом фактора Кастла и

4

связанной с ним недостаточностью витамина В12. Различают наследственную и приобретенную формы болезни. Приобретенная форма анемии чаще развивается у лиц пожилого возраста (в среднем в возрасте 60 лет), редко встречается у детей в возрасте до 10 лет (ювенильная форма).

Причинами В12 -дефицитных анемий могут быть:

• недостаточное поступление витамина В12 (цианокобаламина) в организм с продуктами питания (мясо, яйца, сыр, печень, молоко),

• нарушение усвоения витамина В12 в организме.

В выше указанных продуктах цианокобаламин (В12) или «внешний фактор» (по предложению Кастла, 1930 г.) связан с белком. В желудке, в результате протеолиза, витамин В12 освобождается от белка и связывается с синтезируемым париетальными клетками желудка гастромукопротеином («внутренним фактором» Кастла), что позволяет образовавшемуся комплексу всасываться в тонкой кишке.

Запасы витамина В12 в организме составляют около 2-5 мг (печень), при прекращении экзогенного поступления цианокобаламина их достаточно на 3-6 лет.

Нарушение усвоения витамина В12 в организме может возникнуть при хронических атрофических заболеваниях желудка и тонкого кишечника, состояниях после резекции данных органов, «конкурентного» использования цианокобаламина паразитами (широкий лентец) и микроорганизмами.

Патогенез. Витамин В12 имеет две коферментные формы: метилкобаламин и 5- дезоксиаденозилкобаламин.

Метилкобаламин участвует в образовании из фолиевой кислоты (фолата) тетрагидрофолиевой (тетрагидрофолата), необходимой для образования тимидинмонофосфата, синтеза глутаминовой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований. Тимидинмонофосфат включается в ДНК эритрокариоцитов, обеспечивая нормобластический тип кроветворения в красном костном мозге, а также в ДНК других быстро пролиферирующих клеток (эпителий кишечника, семенных канатиков).

5-дезоксиаденозилкобаламин регулирует синтез жирных кислот, катализируя превращение метилмалоновой кислоты в янтарную (сукцинат), что необходимо для образования миелина. Недостаток 5-дезоксиаденозилкобаламина вызывает накопление в нервной ткани токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот, вызывающих жировую дистрофию нервных клеток и демиелинизацию нервных волокон спинного мозга и периферических нервов.

Недостаток витамина В12 приводит к нарушению синтеза и структуры ДНК, что уменьшает количество митозов в эритропоэзе. В результате клетки эритроидного ростка увеличиваются в размерах (мегалобласты и мегалоциты), резко уменьшается их количество (↑ неэффективный эритропоэз) и продолжительность жизни из-за низкой резистентности.

Одновременно нарушается созревание клеток других ростков миелопоэза (мегакариоцитарного, миелоцитарного), что приводит к тромбоцитопении и лейкопении.

Замедление дифференцировки ядра по сравнению с накоплением гемоглобина в клетке приводит к появлению в зрелых эритроцитах остатков ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота).

Витамин В12-дефицитные анемии отличаются очень низким содержанием эритроцитов (1,0-0,8 х 1012 /л) и гемоглобина (50-30 г/л). Цветовой показатель достигает 1,4-1,8 (гиперхромная анемия). Характерны анизоцитоз и пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов обычно понижено (появляются в период ремиссии).

Заболевание характеризуется поражением 3-х систем:

•пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков языка – глоссит Гунтера, гистаминрезистентная ахилия (связанная с атрофией слизистой желудка),

•нервной (фуникулярный миелоз – дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства, изменение ахилловых, коленных и др. рефлексов)

•кроветворной (гиперхромная, макроцитарная, мегалобластическая анемия). Дифференциально-диагностическим признаком с фолиеводефицитной анемией является

появление при В12-дефицитной анемии неврологического синдрома, вызванного нарушением образования миелина: психические расстройства (бред, галлюцинации), признаки фуникулярного

5

миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения). Неврологический синдром обусловлен дефицитом 5-дезоксиаденозилкобаламина.

Фолиеводефицитные анемии. Соединения фолиевой кислоты (фолаты) содержатся в большом количестве в печени, мясе, дрожжах, шпинате. При дефиците поступления запасы ее в организме исчерпываются в течение 3-4 мес.

Этиология. Недостаточное поступление в организм фолиевой кислоты с пищей (голодание, особенно в детском возрасте при одностороннем вскармливании козьем молоком; часто встречается в жарких странах); нарушение всасывания (кишечная мальабсорбция, алкоголизм, энтериты, энтеропатии, применение некоторых ЛС); повышенные потребность в фолиевой кислоте и расходование еѐ (беременность, лактация, состояние напряжѐнной адаптации и др.).

Всасывается фолиевая кислота в основном в верхнем отделе тонкой кишки. Коферментная форма фолиевой кислоты (тетрагидрофолевая кислота) необходима для образования тимидинмонофосфата, синтеза глутаминовой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований.

Дефицит фолиевой кислоты в организме приводит к нарушениям, схожим с теми, которые наблюдаются при В12-дефицитной анемии. Однако в клинической картине отсутствует неврологический синдром.

В12-ахрестическая, фолиево-ахрестическая анемии. При данной анемии процесс выработки внутреннего антианемического фактора не нарушается, отсутствуют изменения со стороны пищеварительной и нервной систем.

Развитие анемии связывают с нарушением метаболизма метилкобаломина, в результате чего КМ утрачивает способность утилизировать гемопоэтические вещества, возникает мегалобластический эритропоэз. Картина крови, как при В12- и фолиево-дефицитной анемиях. Содержание витамина В12 в плазме крови нормальное или повышенное.

В тропических и субтропических странах встречается тяжелый прогрессирующий энтероколит инфекционной природы – СПРУ, который протекает с нарушением всасывания в кишечнике витамина В12 и фолиевой кислоты, дизбактериозом, синдромом мальабсорбции, поносом, истощением, белковым голоданием. Все эти явления связаны со снижением или полным прекращением образования воспаленной кишечной стенкой белка-акцептора, ответственного за перенос витамина В12 и фолиевой кислоты через кишечную стенку, быстрым прохождением витаминов по кишечнику из-за диареи, а также нарушением образования фолиевой кислоты вследствие дизбактериоза. Картина крови при СПРУ аналогична как при В12 и фолиеводефицитных анемиях.

Апластические анемии. Синдром костно-мозговой недостаточности Апластические анемии могут быть наследственными и приобретенными.

Приобретенные формы могут развиться под влиянием физических (ионизирующее излучение); химических (бензол, мышьяк и пр.) факторов, лекарственных препаратов (некоторые антибиотики - левомицецин, сульфниламиды и пр.), а также вследствие недостатка гормонов (микседема, гипофизарная недостаточность); возникновения злокачественных опухолей; вирусных инфекций (острый вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция, миллиарный туберкулез и др.); действия аутоантител.

При данном заболевании преимущественно повреждаются стволовые клетки или клеткипредшественницы миелопоэза. Высокие дозы ионизирующего излучения приводят к гипоплазии костного мозга, необратимому повреждению и гибели стволовых клеток, вплоть до их полного исчезновения. Химические факторы, лекарственные препараты могут нарушать синтез нуклеиновых кислот и белка в стволовых клетках, нарушать их клеточное и (или) физикохимическое микроокружение, обусловливать расстройство механизма их пролиферации, вызывать повреждение и гибель стволовых клеток в связи с образованием иммунных лимфоцитов и (или) антител.

Наследственная апластическая анемия (а. Фанкони) передается по аутосомно-

рецессивному типу. Патология кроветворения обусловловлена дефектом фермента γ- эндонуклеазы – фермент репарации ядерной ДНК клеток. При этом нарушаются процессы

6

репарации ДНК стволовых клеток, обладающих повышенной мутабельностью, о чем свидетельствует высокая частота лейкозов у больных с анемией Фанкони.

Апластические анемии являются главным проявлением синдрома костно-мозговой недостаточности:

уменьшение объема гемопоэтической ткани;

замещение костного мозга жировой тканью;

панцитопения (низкое содержание всех ФЭК) в периферической крови (выраженная анемия, Нb 20-30 г/л; нормохромия, макроцитоз, сниженное количество ретикулоцитов, повышенное содержание HbF, лейкопения, абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, повышенная СОЭ);

общеанемический синдром (бледность, вялость, одышка и др.);

иммунодефицитный синдром (инфекции, сепсис);

геморрагический синдром (петехии, кровоподтеки, кровотечения);

гемолитический синдром (короткоживущие эритроциты);

увеличение содержания Fe в сыворотке крови, как следствие нарушения включения Fe в Hb (насыщение трансферрина Fe достигает 100 %);

высокий уровень эритропоэтина в крови при сниженной эффективности его действия на КМ.

Метапластическая анемия возникает при разрастании в костном мозге клеток, не

имеющих отношения к эритропоэзу (например, при остром лейкозе, множественной миеломе, миелофиброзе, остеомиелосклерозе, метастазах опухолей). Картина крови определяется основным заболеванием.

Этиология, патогенез, общая характеристика, картина крови при гемолитических анемиях

Вгруппу гемолитических анемий входят заболевания, объединенные одним общим признаком – укорочением продолжительности жизни эритроцитов.

Механизм развития этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов периферической крови или (значительно реже) с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозгу.

Внорме высвобождающийся при физиологическом гемолизе гемоглобин полностью связывается с белком плазмы – гаптоглобином, который не проникает через гломерулярный фильтр, что препятствует потере железа с мочой. Образовавшийся комплекс гемоглобина с гаптоглобином захватывается и разрушается макрофагами селезенки – клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС).

Высвобождающийся при этом гем метаболизируется в неконъюгированный (непрямой) билирубин, который выделяется из макрофагов, связывается в кровотоке с альбумином и доставляется в печень, где преобразуется в конъюгированный (прямой) билирубин, выделяемый из желчи в кишечник.

Вкишечнике под влиянием микрофлоры прямой билирубин восстанавливается до уробилиногена, далее разрушающегося в печени (с образованием моно- и дипироллов), и стеркобилиногена (пигмент кала), основная часть которого выделяется с калом, незначительная (после всасывания из толстой кишки через геморроидальные вены в кровь) - с мочой.

При выраженном гемолизе, превышающем резервную гемоглобинсвязывающую емкость гаптоглобина, свободный гемоглобин поступает в почки, что приводит к появлению в моче свободного гемоглобина (гемоглобинурии).

Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить внутриклеточно (как и физиологический гемолиз), или непосредственно в сосудах.

Всвязи с этим выделяют 2 типа патологического гемолиза:

1. Внутриклеточный гемолиз - разрушение эритроцитов в РЭС при наследственной патологии мембраны эритроцитов, нарушениях активности ферментов, синтеза гемоглобина, при несовместимости по эритроцитарным антигенам между матерью и плодом и при гемотрансфузиях.

7

2. Внутрисосудистый гемолиз - лизис эритроцитов непосредственно в кровотоке при действии каких-либо внешних факторов, которые вызывают прямое или опосредованное повреждение клеток: механическая травма (при окклюзии сосудов, гемодиализе, протезах клапанов сердца и др.), под влиянием физических (ИИ, высокая температура), токсических (действие экзо- и эндотоксинов), инфекционных и иммунных (при образовании антиэритроцитарных аутоантител) патологических факторов.

Клиника. В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Помимо этого главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета.

Все гемолитические анемии относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза.

Наследственные гемолитические анемии.

Данные анемии делят на 3 большие группы:

1.Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).

2.Энзимопатии эритроцитарные (связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.).

3.Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии – HbS и др. и «количественные» гемоглобинопатии – талассемии).

Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белковолипидной структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и, в конечном счете, разрушаются макрофагами селезенки (РЭС).

Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Заболевание наследуется аутосомно-доминантным путем, проявляется у гомозигот и гетерозигот.

Воснове заболевания лежит наследственный дефект белков мембраны (анкирина, спектрина, белка полосы 3, 4.2), способствующий повышенной ее проницаемости для ионов Na+. Избыток Na+, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характерную шаровидную форму (сфероцитоз).

Утрата части клеточной оболочки при прохождении через синусы селезенки приводит к уменьшению размеров эритроцитов и образованию микросфероцитов (микросфероцитоз).

Врезультате прогрессирующей фрагментации мембраны после 2-3-х последующих прохождений через селезеночные синусы микросфероциты подвергаются внутриклеточному гемолизу.

Одной из причин укорочения продолжительности жизни микросфероцитов (до 7-14 дней) служит также истощение их ферментных ресурсов (расход АТФ, глюкозы) в процессе удаления из клеток избытка воды.

Гемолитические кризы возникают при воздействии холода, эмоциональном стрессе, беременности, инфекциях.

Центральное место в клинической картине занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, бледность кожи и слизистых, спленомегалия.

Содержание Эр и Нb в крови уменьшается, развивается нормохромия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз (10% и более), снижается осмотическая резистентность эритроцитов. Во время гемолитических кризов наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.

8

К наследственно-обусловленным мембранопатиям (эритроцитопатиям) относятся также овалоцитоз (эллиптоцитоз), стоматоцитоз, акантоцитоз и другие ГА, получившие свое название от присущей им характерной формы эритроцитов.

Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 20% человечества) - носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ).

При недостатке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глутатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от повреждающего действия различного рода окислителей. Это сопровождается снижением устойчивости эритроцитов к действию активных форм кислорода, окислительной денатурацией гемоглобина и белков мембраны эритроцитов с последующим внутрисосудистым гемолизом клеток.

Описано около 90 различных мутантных форм Г-6-ФДГ, из которых основными являются европейская форма дефицита (активность Г-6-ФДГ в пределах 90% от нормы), африканская (1015%) и средиземноморская (менее 1%).

Дефицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, в связи с чем, заболевают в основном мужчины.

Клинически носительство дефицита Г-6-ФДГ проявляется острыми гемолитическими кризами при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм – «багдадская весенняя лихорадка», распространена в Ираке в период цветения бобовых растений), а также на фоне заболевания вирусным гепатитом или гриппом.

В период гемолитического криза у больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза – повышение температуры тела, бледность, умеренная желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея. Вследствие гемоглобинурии возможно развитие острой почечной недостаточности.

Картина крови: анемия, ретикулоцитоз, эритроциты с тельцами Гейнца, анизоцитоз, пойкилоцитоз, дегмациты, шизоциты, базофильная пунктация эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (до миелоцитов).

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза гемоглобина. Наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в человеческой популяции генетических аномалий. Большинство гемоглобинопатий наследуется аутосомно-доминантно.

Данная патология встречается главным образом в странах жаркого климата. В некоторых районах Центральной Африки носительство гена серповидноклеточной анемии достигает 40-45%. Гомозиготное носительство дает высокую детскую смертность.

«Качественные» гемоглобинопатии сопровождаются изменением первичной структуры молекулы гемоглобина.

«Количественные» гемоглобинопатии характеризуются нарушением количественного соотношения HbA и HbF в крови из-за недостаточности образования отдельных полипептидных цепей глобина.

Среди известных форм гемоглобинопатий наибольшее значение в практическом отношении представляют гемоглобиноз S (серповидноклеточная анемия) и талассемия.

Серповидноклеточная анемия (гемоглобиноз S). Заболевание возникает в связи с наследованием патологического HbS, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении β-цепи глобина замещена на гидрофобный валин, что ведѐт к изменениям физикохимических свойств гемоглобина (это приводит к изменению электрического заряда и полимеризации гемоглобина в условиях гипоксии).

Отдав кислород, малорастворимый дезоксигемоглобин HbS образует тактоиды – веретенообразные остроконечные кристаллы, которые растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму «серпа» (дрепаноциты), теряют пластичность, повышают

9

вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз, который, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более повышая уровень «серпления» эритроцитов.

Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать другие измененные и неизмененные эритроциты, что сопровождается внутрисосудистым гемолизом.

Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает 17 дней.

Тяжелая анемия проявляется только у гомозиготных по HbS носителей. Усиление образования серповидных эритроцитов с развитием гемолитического криза отмечается при действии низких температур, патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом, инфекциях, дегидратации, лихорадке, голодании, заболеваниях легких, в условиях гипоксии.

Вследствие компенсаторной спленомегалии у ряда больных (в силу неизвестных причин) вероятна массивная секвестрация эритроцитов в селезенке, что может стать причиной развития гипотензии и внезапного летального исхода.

У гетерозигот заболевание протекает, как правило, бессимптомно. Поскольку серповидные эритроциты являются непригодными для жизнедеятельности малярийных плазмодиев, люди – носители аномального HbS – обладают резистентностью к малярии.

Талассемия (средиземноморская анемия, болезнь Кули) связана со снижением или отсутствием синтеза α-, β-, δ- или γ-цепей глобина. В зависимости от этого различают α-, β-, δ- и γ- талассемию.

Чаще всего встречается нарушение синтеза β-глобиновых цепей - β-талассемия. В этом случае содержание HbA1 уменьшается, а уровень HbF и HbA2, напротив, возрастает.

Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию α-цепей. Лишние α- цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней (тороциты, кодоциты).

Кроме того, образующиеся в избытке α-цепи вступают в соединение с SH-группами мембраны и повышают ее проницаемость, нарушаются процессы ассимиляции железа и синтеза гемоглобина. Это обусловливает раннюю гибель эритроцитов в результате внутриклеточного гемолиза (в селезенке) с развитием гипохромной анемии.

Болезни Кули – у гомозигот развивается тяжелая гемолитическая анемия (большая талассемия – гомозиготная β-талассемия, болезнь Кули), приводящая к высокой детской смертности на 1-м или 5-8-м году жизни.

Характерен «монголоидный» тип лица, бледная желтушная окраска кожи с признаками гемосидероза (кожа зеленовато-коричневого оттенка), язвы на нижних конечностях, гепато- и спленомегалия, отставание в физическом и умственном развитии. Рентгенологически выявляется череп «ѐжика» – поперечная исчерченность плоских костей черепа – игольчатый периостоз лобных и теменных костей). Малая талассемия – гетерозиготная β-талассемия.

При нарушении синтеза α-цепей возникает α-талассемия. Гомозиготное носительство приводит к внутриутробной гибели плода, гетерозиготное – к гемолитической анемии различной тяжести.

Талласемия широко распространена в странах «малярийного пояса», встречается в Закавказье и Средней Азии. Оказалось, что носители HbS и больные талассемией либо не болеют тропической малярией, либо переносят ее в легкой форме. Устойчивость к малярии объясняется тем, что возбудители малярии являются внутриэритроцитарными паразитами, которые потребляя кислород, вызывают у носителей HbS ускоренный гемолиз эритроцитов, в процессе которого погибают малярийные плазмодии. Поскольку бессимптомное носительство HbS или малые формы талассемии не наносят организму серьезный вред, можно говорить о том, что менее тяжелая патология (легкие формы гемоглобинозов) становятся защитным фактором по отношению к более тяжелому заболеванию (малярия).

Приобретенные гемолитические анемии.

Среди заболеваний этой группы выделяют:

•иммунные гемолитические анемии,

•неиммунные гемолитические анемии.

10