Патогенез впр.
К основным клеточным механизмам патогенеза относятся нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток. Нарушения размножения связаны с изменением митотической активности клеток и проявляются как избыточным размножением, так и торможением пролиферативной активности клеток вплоть до полной остановки. Результатом таких сдвигов могут быть гиперплазия, гипоплазия или аплазия любого органа или его части. Таким образом, любой фактор (генетический или средовой), способный активизировать или снижать митотическую активность в процессе эмбриогенеза, может привести к развитию врожденного порока.
В результате нарушения миграции клеток могут развиваться гетеротопии, агенезии и ряд других сложных пороков. Так, при большинстве хромосомных болезней в белом веществе головного мозга находят гетеротопию нейронов, обусловленную нарушением процессов миграции нейронов.
Дифференциация – процесс образования разнородных клеток, тканей и органов из одного эмбрионального зачатка, который последовательно происходит в течение всего эмбриогенеза. Такая дифференциация может прекратиться на любом этапе развития, что влечет за собой рост бесформенной массы недифференцированных клеток, как это наблюдается у ранних абортусов; агенезию органа или системы органов (их морфологическую и функциональную незрелость); а также персистирование эмбриональных структур.
К основным тканевым механизмам тератогенеза относятся гибель клеточных масс, замедление распада и рассасывания клеток, отмирающих в процессе нормального эмбриогенеза, а также нарушения адгезии тканей. Запрограммированная физиологическая гибель клеток происходит во многих органах в процессе их окончательного формирования. Такая гибель клеток наблюдается при реканализации кишечной трубки в процессе открытия естественных отверстий или регрессии межпальцевых перепонок в процессе формирования пальцев. В основе этих процессов лежит такой общепатологический процесс как апоптоз.
Нарушение адгезивного механизма, т.е. процессов склеивания, удержания и срастания эмбриональных структур лежат в основе многих дизрафических пороков (незакрытие нервной трубки или уретры).
Диагностика впр.
В диагностике ВПР используется клинические, морфологические и генетические методы исследования. Комплекс этих методов необходим как для диагностики конкретного порока, так и определения типа его наследования, и генетического риска.
Клинические методы в тератологии принципиально не отличаются от аналогичных исследований в соматических клиниках. Однако, одни из них (анамнез, внешний осмотр) имеют определенные особенности, другие (например, дерматоглифика) при исследовании соматических больных обычно не применяются или используются крайне редко.
Осмотр больного с ВПР имеет особое значение, поскольку диагноз может быть установлен при учете всех особенностей внешнего вида, в том числе и тех признаков, которые никакого функционального значения не имеют: рост волос на голове, разрез глазных щелей (монголоидный или антимонголоидный), размер ресниц, наличие гипо- или гипертелоризма, положение спинки носа, ноздрей, фильтра губ, ушных раковин, форма твердого неба, расстояние между сосками, положение пальцев рук, количество сгибательных складок на них. Все перечисленные признаки имеют определенное значение при диагностике МВПР, которая является наиболее сложной, так как МВПР исключительно гетерогенная группа врожденной патологии, включающая сотни нозологических форм различных по этиологии, фенотипическим проявлениям и прогнозу как витальному, так и генетическому. Если же учесть, что по самым скромным подсчетам в настоящее время известно свыше 300 синдромов только нехромосомной этиологии, то становятся очевидными сложности диагностики МВПР.
Диагноз нехромосомных синдромов, как и диагноз любого другого заболевания, основывается на данных, полученных при детальном обследовании больного с той лишь разницей, что при многих соматических заболеваниях мелкие дисплазии (выраженность рельефа ушных раковин, клинодактилия пятых пальцев) часто не принимаются во внимание, тогда как для диагностики синдромов МВПР такие признаки могут иметь решающее значение. Например, гипоплазия плода с синофрисом, микрогенией, гипертрихозом являются постоянными диагностическими признаками синдрома МВПР (де Ланге).
В зависимости от диагностической значимости все признаки при синдромах МВПР можно разделить на 4 группы – А, В, С, Д (Г.И. Лазюк, Е.Д. Черствый, 1983 год).
А – фоновые признаки – они одинаково часто встречаются при многих синдромах, поэтому в синдромальной диагностике значение этих признаков не велико. В большинстве случаев они не создают информативных сочетаний, позволяющих установить диагноз определенного синдрома, а создают лишь фон диспластичного развития ребенка. К таким признакам относятся физическое недоразвитие, пренатальная гипоплазия, запавшее переносье, микрогения, большинство аномалий зубов, расщелина и высокий свод неба. К признакам группы А относятся также гипоплазия любого внутреннего органа, диспластические извилины большого мозга.
В – высокоинформативные признаки – они могут наблюдаться при нескольких синдромах, однако с разной частотой. Это достаточно большая по количеству группа пороков, поскольку каждый синдром имеет не менее 3-5 таких признаков, причем устойчивое сочетание именно признаков этой группы создает довольно специфический патологический морфотип, являющийся основой для диагноза синдрома.
С – относительно специфические признаки, поскольку в рамках МВПР они, как правило, встречаются только при одном синдроме. Естественно, что это наиболее информативная группа пороков. Наличие у обследуемого хотя бы одного такого порока на фоне множественных аномалий дает полное основание для установления диагноза. Однако следует заметить, что число признаков «С» невелико и встречаются они не всегда и не при всех синдромах МВПР. В качестве примера следует привести полную синдактилию кистей (синдром Апера), поликистоз почек инфантильного типа (синром Меккеля).
Д – пороки мультифакториального происхождения. Развитие их непосредственно не связано с мутацией, обусловившей развитие синдрома. К таким признакам относятся анэнцефалия, большинство спинно-мозговых грыж, аганглиоз кишечника.
Наш опыт работы в области синдромальной диагностики МВПР показывает целесообразность этапности диагностики синдромов МВПР.
На первом этапе используются те методы (цитогенетический, дерматоглифика), которые позволяют диагностировать синдромы МВПР хромосомной этиологии. Если у больного кариотип нормальный, то можно сделать заключение, что комплекс МВПР не обусловлен хромосомной патологией и необходимо провести диагностику синдромов нехромосомной этиологии.
Диагностика нехромосомных синдромов базируется, как уже рассматривалось выше, на максимально полном выявлении диагностических признаков. Для определения конкретного синдрома нами в 1982 году совместно с БГУ была разработана автоматизированная вычислительная диагностическая система «Синдром» на основе алгоритма с обобщенными эталонами. Эта программа позволяет решать 3 основные задачи: 1) постановка диагноза синдрома МВПР, 2) выделение наиболее информативных признаков, 3) выделение сообществ синдромов (групп синдромов с близким фенотипическим спектром пороков).
На современном этапе особое внимание в тератологии уделяется пренатальной (дородовой) диагностике ВПР. Существует много различных методик дородовой диагностики, однако наиболее распространенными являются методы УЗИ. С их помощью можно диагностировать все грубые пороки головного и спинного мозга (анэнцефалия, гидроцефалия, мозговые грыжи), большую часть пороков почек (поликистоз), конечностей. УЗИ позволяет проводить предварительный отбор больных для дальнейшего углубленного исследования другими методами (цитогенетический метод, определение α-фетопротеина). α-фетопротеин является стадиоспецифическим белком и в околоплодных водах обнаруживается в норме в незначительном количестве. При незакрытии нервной трубки в околоплодные воды попадает спинномозговая жидкость, содержащая α-фетопротеин, из-за чего содержание этого белка в амниотических водах резко возрастает. Метод широко используется для диагностики анэнцефалии и мозговых грыж.