5 курс / Паллиативная помощь / Основы_паллиативной_помощи_Р_Твайкросс,_З_Уилкок_2020

Глава 10. Симптоматическое лечение урогенитальных симптомов

••звук текущей воды;

••теплая ванна;

••анальгетики для снятия боли.

Если данные способы не помогают или нет возможности ими воспользоваться, требуется катетеризация.

Медикаментозное лечение

Ниже приведены варианты терапии симптомов, указывающих на доброкачественную гиперплазию предстательной железы:

••α1-адреноблокаторы, например тамсулозин, 400 мкг 1 р/сутки, при умеренном и выраженном затруднении мочеиспускания и умеренно увеличенной предстательной железе; положительный эффект отмечается через несколько дней;

••ингибитор 5α-редуктазы, например финастерид, 5 мг 1 р/сутки (±α1- адреноблокатор), при выраженном увеличении предстательной железы;

положительный эффект отмечается через 3–6 месяцев;

••М-холинолитик, например оксибутинин (см. с. 216); иногда его назначают в дополнение к α1-адреноблокатору, если учащенное мочеиспускание является значительной и длительной проблемой, а также при

императивном позыве и ургентном недержании мочи.

Альтернативный подход к терапии затрудненного начала мочеиспускания (в том случае, когда исключено наличие обструкции мочевых путей) включает в себя использование М-холиностимуляторов, например бетанехола1, 10–25 мг 3 р/сутки, или ингибиторов ацетилхолинэстеразы, например дистигмина бромида2 (в Великобритании не применяется), 5 мг 1 р/сутки, для стимулирования сокращения мочевого пузыря. Поскольку механизмы их действия различны, М-холино- литические средства могут использоваться одновременно с тамсулозином.

УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ

Показания для установки мочевого катетера на поздней стадии заболевания:

••острая задержка мочи;

••замедленное опорожнение мочевого пузыря;

••недержание мочи, особенно в последние дни жизни;

••ведение симптомов, провоцируемых мочеиспусканием (например,

сильная боль при опорожнении).

Варианты терапии распространенных симптомов приведены в таблице 10.5. У пациентов с установленным катетером:

••часто наблюдается бактериальная колонизация (у 30% — через 7 дней, почти у 100% — через 28 дней). Не следует исследовать или подвергать это лечению, так как бактериурия, как правило, не прогрессирует до уровня инфекции мочевыводящих путей;

••инфекция мочевых путей редко проявляется специфичными симптомами или повышенной температурой; чаще наблюдаются неспецифичные симптомы, например озноб и впервые возникший делирий;

1Не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

2Не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

220

Сексуальные проблемы

••анализ мочи при помощи тест-полосок не дает надежных результатов; при клиническом подозрении на инфекцию мочевых путей следует провести бактериологическое исследование и затем начать эмпирическую антимикробную терапию;

••замена постоянного катетера на новый перед началом антибактериальной терапии повышает частоту излечения, подтвержденного бактериологически;

••в связи с риском увеличения антибиотикорезистентности длительная профилактика инфекции мочевых путей не рекомендуется.

Таблица 10.5. Лечение часто встречающихся симптомов, которые возникают при использовании мочевых катетеров

Сексуальные проблемы

Сексуальность — один из основных и неотъемлемых аспектов жизни человека. Это многогранное явление, и сексуальное поведение является лишь одной из его составляющих. Сексуальность включает в себя психологические и социологические аспекты того, как человек относится к самому себе и к другим людям. Сексуальность — это также вопросы самооценки и отношения к собственной внешности, на нее оказывают влияние культурные и религиозные факторы.

Любая хроническая болезнь, а также многочисленные препараты и методы лечения могут отрицательно сказаться на сексуальности пациента. Если не уделять внимания проблемам нарушения сексуальности, в дальнейшем это может усугубить страдания пациента.

221

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 10. Симптоматическое лечение урогенитальных симптомов

Люди гомосексуальной и бисексуальной ориентации, а также трансгендерные пациенты могут опасаться непонимания и дискриминации со стороны медицинского персонала. Поэтому они могут «страдать молча», особенно если ранее у них не было возможности открыто говорить о своей ориентации [3,4].

Способы выражения близости, скорее всего, будут меняться по мере того, как прогрессирует болезнь. Например, большее внимание может теперь уделяться тем способам, которые не предполагают полового акта. Тем не менее смертельное заболевание, сопряженное с ухудшением физического состояния, снижением жизненных сил, изменениями в восприятии собственной внешности и все большей зависимостью от окружающих, может существенно осложнить отношения в семье пациента [5].

Если один из партнеров берет на себя роль стороны, осуществляющей уход, другой партнер может стать зависимой стороной, принимающей заботу. Это может нарушить взаимность в паре. Когда один из партнеров умирает, то отношения пары также умирают [6]. Это может привести к физическому и/или эмоциональному «отчуждению», при котором оба партнера будут испытывать глубокое чувство потери.

Некоторые пары способны в положительном ключе адаптироваться к переменам, и им удается «воссоединиться» (рис. 10.1). Однако у многих других пар отчуждение становится глубоким и труднопреодолимым, особенно если ему сопутствуют отвращение или страх.

Восстанавливающий силы

Восстановление

контакта

Рисунок 10.1. Изменение динамики отношений в паре, когда один из партнеров умирает. Адаптация материалов Taylor 2014 с разрешения правообладателя [6]

222

Сексуальные проблемы

Важно осознавать наличие динамики в отношениях между партнерами, давать обоим партнерам возможность рассказать об опасениях и стрессовых ситуациях, которые вызваны переменами в настоящем и будущем.

Причины

К отдельным сексуальным проблемам относятся:

••снижение либидо (отсутствие полового влечения, невозможность испытать физическое возбуждение);

••эректильная дисфункция / отсутствие оргазма;

••сухость влагалища/ выделения из влагалища / боль при половом акте (диспаурения);

••снижение фертильности;

••ранняя менопауза.

Помимо психосоциального стресса, вызванного утратой взаимности и спонтанности в отношениях, основными факторами, снижающими либидо и возбуждение, являются:

••само онкологическое заболевание, например физическое уродство, эрозия промежности, компрессия спинного мозга;

••противоопухолевое лечение, например лучевая терапия, гормональная терапия, калечащая радикальная операция, калоприемники или мочеприемники;

••неконтролируемые симптомы, немощность, например боль, одышка, тошнота, повышенная утомляемость;

••сопутствующие заболевания, например сахарный диабет, рассеянный склероз, почечная недостаточность, депрессия;

••медикаментозная терапия, например психотропные препараты, литий, противоэпилептические, гипотензивные препараты, тиазидные диуретики, НПВП.

Лечение

Имеются достоверные данные, подтверждающие, что медицинский персонал избегает обсуждения темы «сексуальность» и не оказывает необходимую поддержку пациентам с онкологическими и другими заболеваниями [7]. В основном это объясняется чувством неловкости, а также необоснованным предположением, что пациент «потерял интерес» к этой теме.

По этой причине, чтобы преодолеть коммуникационные барьеры в этой области, была разработана специальная модель. Ее первоначальное название — PLISSIT, в настоящее время оно звучит как Ex-PLISSIT1. Модель предполагает четыре уровня вмешательств:

••предоставление разрешения (Permission-giving);

••общие рекомендации (Limited Information);

••конкретные рекомендации (Specific Suggestions);

••специализированная помощь (Intensive Therapy).

1 В названии модели Ex-PLISSIT обыгрывается английское прилагательное “explicit” — «явный», «недвусмысленный». Оба английских слова имеют одинаковое произношение.

223

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 10. Симптоматическое лечение урогенитальных симптомов

Вотличие от первоначальной модели PLISSIT, модель Ex-PLISSIT предполагает, что предоставлять разрешение необходимо на всех четырех уровнях вмешательства, а также подчеркивает важность повторного пересмотра [8].

Предоставление разрешения — это приглашение пациента (или его партнера) к обсуждению темы, связанной с сексуальностью. Кроме того, это дает медицинскому сотруднику разрешение исследовать эту тему (деликатно).

Вцелом здесь необходимы общепринятые коммуникационные навыки (см. главу 3, с. 58). Как и всегда, не стоит делать предположений, особенно основанных на возрасте, сексуальной ориентации пациента и культурном контексте, к которому он принадлежит.

Однако если вы испытываете неловкость, крайне важно отдавать себе отчет

всобственных чувствах и том, как они могут повлиять на взаимоотношения с пациентом. По этой причине после подробного обсуждения темы сексуальности с пациентом сотрудников просят поразмышлять об этом разговоре наедине или побеседовать о нем с коллегой.

1. Предоставление разрешения

Вариантов «вводных реплик» множество, ниже приведены несколько примеров. Они расположены «по нарастающей»: от менее прямых к более прямым.

«Повлияла ли болезнь на ваши отношения в паре?» «Затрудняет ли болезнь интимную близость с вашим партнером?»

«Многие люди, которые страдают тем же заболеванием, отмечают, что болезнь отразилась на их интимных отношениях и сексуальной жизни. Испытываете ли вы похожие чувства? Вы хотели бы поговорить об этом?»

«Есть ли у вас какие-то опасения или проблемы, связанные с сексуальностью, которые вы бы хотели обсудить?»

Затем, в зависимости от ответа: «Вы хотите поговорить об этом?»

Примечание: даже если пациент поделился с вами тем, что его беспокоит, не следует считать, что он рассказал обо всем. Поэтому при следующей встрече важно вернуться к этой теме, снова обратившись к пациенту за получением разрешения:

«Когда мы беседовали с вами в последний раз, вы упомянули о том, как болезнь отразилась на ваших отношениях с мужем... И мы с вами говорили о...

Как ваши дела сейчас?» «Есть ли у вас другие опасения, беспокоит ли вас что-то еще в отношениях

с вашим партнером?»

Примечание: даже если пациент говорит, что его ничего не беспокоит, не следует считать, что у него все в порядке. Впоследствии он может почувствовать, что готов поделиться своими проблемами; и в этом случае снова потребуется получить разрешение:

«В прошлый раз я затронул тему интимных отношений... Вы бы хотели поговорить об этом сегодня?»

224

Сексуальные проблемы

2. Общие рекомендации

Важно избегать необоснованных предположений: например, что пациент запросит более подробную информацию или «решение» проблемы либо это даже потребуется. Для многих пациентов возможность поговорить о полученном опыте и получить подтверждение того, что их чувство потери обосновано, — это все, что необходимо.

Однако разъяснение того, что, к примеру, онкологические заболевания не передаются половым путем и при лучевой терапии не обязательно воздержание, поможет как пациентам, так и их партнерам. Подробная информация доступна на сайтах поддержки пациентов (например, www.macmillan.org.uk).

Хотя многим пациентам помогает чтение специальной литературы [9], важно помнить, что нельзя пользоваться этим как предлогом, чтобы не обсуждать проблему. Предложение почитать литературу по теме, особенно сделанное сразу, может увеличить дистанцию между пациентом и врачом и лишить пациента возможности поделиться своими (уникальными) опасениями, сложить с себя груз проблем и испытать облегчение.

Поговорите с пациентом о том, что сексуальный аспект важен, несмотря на болезнь. Пациенты должны иметь возможность выразить свою сексуальность физически в приватной обстановке, если это важно для них. Например, нужно обеспечить отдельную комнату, двуспальную кровать, если есть такая возможность, и личное время, когда пациента не будут беспокоить медицинские работники.

3. Конкретные рекомендации

Сотрудникам, работающим в сфере паллиативной помощи, следует постепенно овладеть навыками, предусмотренными для уровня 1 и 2. На этапе конкретных рекомендаций пациента, как правило, лучше направить к сотруднику, который имеет опыт в этой области, например к одному из ваших коллег.

Предложения направлены на решение конкретных проблем, например применение лубрикантов или увлажняющих средств при сухости влагалища, использование постоянных катетеров. Если половой контакт больше невозможен, необходимо помочь пациенту исследовать другие области интимной близости, например телесный контакт, прикосновения, объятия, прикосновение рук, поцелуи. В некоторых случаях может быть показан прием препаратов, используемых при эректильной дисфункции.

4. Специализированная помощь

Небольшому количеству пациентов может быть полезно направление к специалистам или консультантам в области сексуального здоровья [10]. Однако у большинства пациентов сексуальные проблемы разрешаются, если объяснить пациенту, что желание близости и обсуждение сексуальности приемлемо, а также предоставить общие рекомендации по теме сексуальности и конкретные рекомендации о способах решения сексуальных проблем.

Если сексуальные проблемы пациента не могут быть разрешены, возможность обсудить утрату и то, как он адаптировался к ситуации, уже может стать для него большим облегчением.

225

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 10. Симптоматическое лечение урогенитальных симптомов

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.International Continence Society (2005) Factsheet 2: Overactive Bladder. www.icsoffice.org

2.NICE (2013) Mirabegron for treating symptoms of overactive bladder. Technology Appraisal 290. www.nice.org.uk

3.Harding R et al. (2012) Needs, experiences, and preferences of sexual minorities for end-of-life care and palliative care: a systematic review. Journal of Palliative Medicine.

15:602–611.

4.Fuller A et al. (2011) Open to all? Meeting the needs of lesbian, gay, bisexual and transgender people nearing the end of life. National Council for Palliative Care and the Consortium of Lesbian, Gay, Bisexual and Transgendered Voluntary and Community Organisations, London.

5.Taylor B (2015) Does the caring role preclude sexuality and intimacy in coupled relationships? Sexuality and Disability. 33: 365–374.

6.Taylor B (2014) Experiences of sexuality and intimacy in terminal illness: a phenomenological study. Palliative Medicine. 28: 438–447.

7.Ussher JM et al. (2013) Talking about sex after cancer: a discourse analytic study of health care professional accounts of sexual communication with patients. Psychology and Health. 28: 1370–1390.

8.Taylor B and Davis S (2007) The extended PLISSIT model for addressing the sexual wellbeing of individuals with an acquired disability or chronic illness. Sexuality and Disability. 25: 135–139.

9.Ussher JM et al. (2013) Information needs associated with changes to sexual well-being after breast cancer. Journal of Advanced Nursing. 69: 327–337.

10.Penson RT et al. (2000) Sexuality and cancer: conversation comfort zone. Oncologist.

5:336–344.

226

Психические нарушения

Глава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений

Психические нарушения

Убольшинства людей известие о том, что их заболевание ограничивает продолжительность жизни, вызывает тяжелое потрясение и ряд сильных эмоций. С течением времени и при необходимой поддержке (см. с. 76) большинство пациентов приспосабливается к изменившимся обстоятельствам, но у некоторых из них формируется выраженное психическое расстройство, в особенности депрессия.

Упациентов с деменцией физический и психологический стресс на терминальной стадии заболевания может вызвать быстрое прогрессирование деменции.

Кроме того, у многих пациентов, в том числе с деменцией, наблюдаются эпизоды делирия, особенно в последние дни жизни. К провоцирующим и усугубляющим факторам относятся биохимические нарушения, органная недостаточность, прием лекарственных средств, опухоли головного мозга и паранеопластические синдромы.

Тревога

Тяжелое тревожное расстройство обычно проявляется как комплекс соматических и психических симптомов, отражающих страх, беспокойство, опасения (рамка 11.А) [1].

Тяжелое тревожное расстройство влияет на все стороны личности, не только на психическую сферу, но и на физическую, социальную и духовную. Соматические жалобы могут затмевать психологические, и это напоминает нам о том, что все соматические жалобы — не что иное, как психосоматический феномен.

Тревожность нередко возникает из чувства неопределенности, страха перед будущим и угрозы расставания с близкими. У многих смертельно больных пациентов, испытывающих тревожность, нарушается сон, их беспокоят пугающие сновидения; пациент может отказываться оставаться один в ночное

227

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений

Рамка 11.А. Проявления тревоги

время или даже днем. Однако стоит отметить, что выраженную тревогу все же возможно предотвратить у пациентов в терминальной фазе заболевания.

На поздних стадиях заболевания тревога часто сопровождается симптомами депрессии (см. ниже) и делирия (см. ниже). Неудивительно, что получающие паллиативную помощь пациенты, у которых наблюдается тревога и/или депрессия, сообщают о более тяжелых соматических жалобах, социальных проблемах и экзистенциальных переживаниях [2].

Тревога может быть обусловлена потенциально обратимыми состояниями, такими как неконтролируемая боль, тяжелая одышка, гипоксия и сепсис. Ее может вызвать или усугубить прием лекарственных средств, например кортикостероидов.

Лечение

Исправить исправимое

Например:

••пересмотреть схему лечения;

••купировать боль, одышку и другие мучительные симптомы.

Немедикаментозное лечение

Пациентам следует оказать необходимую поддержку (см. гл. 4, с. 76). Цель — предоставить пациенту возможность поговорить открыто обо всем, что его волнует (см. гл. 3, с. 59), а также сообщить ему, что вы понимаете, как ему сейчас нелегко. Поэтому необходимо:

••способствовать тому, чтобы пациент рассказывал вам о своих страхах и опасениях и делился ими («разделенная ноша – это половина ноши»);

••корректировать ложные представления;

••разработать стратегию, которая позволит совладать с неопределенно-

стью (см. с. 66).

Помимо общего подхода, описанного выше, можно дополнительно использовать различные виды терапевтической помощи, с привлечением других членов мультидисциплинарной команды. Например:

••релаксационная терапия (эрготерапевт, специалист по комплементарной медицине);

228

Панические атаки

••терапия, направленная на отвлечение внимания (эрготерапевт, крафт-терапевт);

••арт-терапия (арт-терапевт, музыкальный терапевт).

Если пациентам помогают данные общие меры, возможно, им не придется назначать анксиолитики.

У пациентов с тяжелым тревожным расстройством (или паническими атаками) при отсутствии ответа на вышеописанные меры можно попробовать более специализированные виды психологической помощи, например, когнитивную поведенческую терапию. Эффективность когнитивной поведенческой терапии и медикаментозного лечения сопоставима [3], однако доступность такой психотерапии может быть ограничена.

Медикаментозное лечение

Некоторым пациентам, помимо психологической поддержки, необходимо назначить лекарственные средства. Конкретный препарат определяется в зависимости от предполагаемой продолжительности лечения:

••бензодиазепины, если прогнозируемая продолжительность жизни <2–4 недель, например:

ZZдиазепам, 2–10 мг внутрь на ночь и по потребности; ZZлоразепам, 0,5–1 мг внутрь 2 раза в сутки и по потребности;

••СИОЗС (± бензодиазепин в начале лечения), если прогнозируемая про-

должительность жизни >2–4 недель, особенно при наличии: ZZтревоги и депрессии (см. с. 394);

ZZперсистирующих панических атак (см. ниже).

Прегабалин также действует быстро, однако он менее эффективен, чем СИОЗС и бензодиазепины. Обычно его применяют у пациентов, которые не отвечают на терапию антидепрессантами.

Нейролептики, как правило, назначают в том случае, если тревожность является следствием делирия или психоза, а также если бензодиазепины и антидепрессанты не эффективны.

Панические атаки

Паника — это эпизод несрабатывания защитной реакции «бей или беги» в ответ на серьезную угрозу. При этом полностью утрачивается структура и оценка реальности и в сознании наступает хаос.

У умирающих пациентов вслед за этим нередко наступает сильное ощущение страха смерти или абсолютного отчаяния. Чувство паники связано с различными вегетативными симптомами (рамка 11.Б).

Паника требует существенного расхода сил и не может продолжаться бесконечно. Панические атаки могут возникать серийно.

Обследование

При угрожающем жизни заболевании паника может быть:

••обострением существующего тревожного расстройства (в этом случае панические атаки могут начаться задолго до постановки онкологического диагноза);

229

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/