5 курс / Паллиативная помощь / Основы_паллиативной_помощи_Р_Твайкросс,_З_Уилкок_2020
.pdf
IPC5
Introducing Palliative Care Fifth edition
Editors-in-Chief
Robert Twycross DM, FRCP
Emeritus Clinical Reader in Palliative Medicine, Oxford University
Andrew Wilcock DM, FRCP
Macmillan Clinical Reader in Palliative Medicine and Medical Oncology, Nottingham University
Honorary Consultant Physician, Hayward House, Nottingham University Hospitals NHS Trust
Palliativedrugs.com Editorial team
Claire Stark Toller MA, MA, MRCP
Consultant in Palliative Medicine, Countess Mountbatten House, University Hospital Southampton NHS Foundation Trust
Paul Howard BMedSci, MRCP
Consultant in Palliative Medicine, Earl Mountbatten House, Isle of Wight NHS Trust Sarah Charlesworth BPharm, DipClinPharm, MRPharmS
Specialist Pharmacist, Palliative Care Information and Website Management, Hayward House, Nottingham University Hospitals NHS Trust
Sarah Keeling
Publishing Office Manager, Palliativedrugs.com Ltd, Hayward House, Nottingham University Hospitals NHS Trust
Editorial board
Stephen Barclay MD, FRCGP
Clinical Senior Lecturer in General Practice and Palliative Care, Cambridge University General Practitioner, Cornford House Surgery, Cambridge
Honorary Consultant in Palliative Medicine, Arthur Rank Hospice, Cambridge
Sarah-Louise Hamlyn MRCGP
Palliative Care Fellow, Hayward House, Nottingham University Hospitals NHS Trust General Practitioner, Cripps Health Centre, Nottingham University
Daniel Knights MA MBBChir
Academic Foundation Doctor, Newcastle University and Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust
Iain Lawrie MMed, FRCP, MRCGP
Consultant in Palliative Medicine, The Pennine Acute Hospitals NHS Trust Honorary Clinical Senior Lecturer in Palliative Medicine, Manchester University
Paul Paes MSc, MMedEd, FRCP
Consultant in Palliative Medicine, Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust Honorary Clinical Senior Lecturer in Palliative Medicine, Newcastle University
Amelia Stockley MSc, MRCPCH
Consultant in Palliative Medicine, Helen & Douglas House, Oxford Jason Ward MMed, FHEA, MRCGP
Clinical Senior Lecturer in Palliative Medicine, Leeds University Honorary Consultant in Palliative Medicine, St Gemma's Hospice, Leeds
Phil Wilkins MSc, MRCP
Consultant in Palliative Medicine, Priscilla Bacon Centre for Specialist Palliative Care and Norwich and Norfolk and Norwich University NHS Foundation Trust Honorary Clinical Senior Lecturer, University of East Anglia
Отказ от ответственности
Авторы приложили все усилия для того, чтобы изложенная в книге информация была максимально точной, использовались самые надежные данные из имевшихся в наличии. Однако издательство Palliativedrugs.com Ltd не утверждает и не гарантирует, что описанные ниже методы в случае их использования обеспечат безопасную и эффективную помощь пациентам. Рекомендации, содержащиеся в настоящей книге, отражают мнение редакторов в отношении общих медицинских знаний и практических методов в данной сфере на момент публикации. Сведения, изложенные в книгах, подобных нашей, никогда не могут быть всеобъемлющими и, следовательно, не предусматривают все возможные случаи.
Таким образом, всем, кто использует эту книгу, необходимо принимать собственные решения относительно безопасности и приемлемости конкретных методов помощи пациентам, принимая во внимание такие факторы, как персонал, оборудование и методы, доступные в стационарном или ином учреждении, которое является их местом работы. Ни издательство Palliativedrugs.com Ltd, ни редакторы не несут ответственности за любой ущерб, который наступил в результате использования или практического применения любой информации, изложенной в данной книге. Упоминание конкретных товарных брендов не следует рассматривать как рекомендацию к их использованию.
Когда врач (или любой другой специалист, обладающий правом выписывать рецепты) выписывает препарат в первый раз, он обязан ознакомиться с общей характеристикой лекарственного препарата, обращая особое внимание на показания, противопоказания, меры предосторожности, взаимодействие с другими лекарственными препаратами и побочные эффекты.
Основы
паллиативной
помощи
Под редакцией Р. Твайкросса и Э. Уилкока
Москва 2020
УДК 616-08-039.75 ББК 55.6
Т 26
Медицинский редактор — Е.В. Полевиченко, докт. мед. наук, профессор кафед ры онкологии, гематологии и лучевой терапии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный детский специалист по паллиативной медицинской помощи Министерства здравоохранения РФ, член Правления Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи.
Переводчики — В.В. Ерохина (предисловие Р. Твайкросса и Э. Уилкока к британскому изданию, главы 1–8) и Г.Ш. Юнусова (предисловие Р. Твайкросса к русскому изданию, главы 9–18, приложения 1, 2).
Т 26 Основы паллиативной помощи / под ред. Р. Твайкросса, Э. Уилкока / пер. с англ.: Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера» — В. В. Ерохина, Г. Ш. Юнусова. — М.: Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», 2020. — 456 с.
Книга «Основы паллиативной помощи» под редакцией Р. Твайкросса и Э. Уилкока — фундаментальный труд, в котором обобщен многолетний британский опыт оказания помощи неизлечимым больным. Уже более двух десятков лет эта книга переиздается в Великобритании
ипереведена на несколько европейских языков. В России ее впервые публикует Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера».
Приводимые клинические сведения в основном связаны с симптоматическим лечением онкологических больных, однако многие рекомендации актуальны и при работе с пациентами с другими неизлечимыми заболеваниями. Три главы посвящены паллиативной помощи детям. Книга также содержит подробный формуляр лекарственных средств, применяемых в паллиативной помощи.
Очень важной является часть, в которой проанализированы общие принципы обезболивания и приведена информация о конкретных препаратах: неопиоидных анальгетиках, слабых и сильных опиоидах.
Кроме того, в книге большое внимание уделено немедицинским аспектам оказания паллиативной помощи: этическим и юридическим вопросам, а также вопросам психологической
идуховной поддержки пациентов и их близких.
Издание будет полезно врачам и медицинским сестрам, а также студентам медицинских вузов.
Книга распространяется на некоммерческой основе.
Первое издание — Palliativedrugs.com Ltd, 1995
|
© Pharmaceutical Press, 2020 |
|
© Издание на территории России, перевод |
|
на русский язык, оформление обложки. |
|
Благотворительный фонд помощи |
|
хосписам «Вера», 2020 |
ISBN 978-0-992-84672-5 (англ.) |
© Е.В. Полевиченко, предисловие, 2020 |
БЛАГОДАРНОСТИ
Благодарим за помощь в подготовке текста книги волонтеров-перевод- чиков О.И. Анцыгину, О.В. Ерёмину, С.А. Зайцева, Е.В. Зенину, В.С. Качурину, Т.И. Кугелеву, А.С. Мартынову, Т.В. Мелешенко, С.Ф. Меньшикову, М.А. Минченко, А.Н. Михеева, Е.В. Рыжкову, Е.Э. Сенкевич, И.Р. Сулейманову, Т.А. Тимакину, Я.Б. Флоссбах, Е.А. Фрей (волонтера Благотворительного сообщества переводчиков «Настоящее будущее»), И.В. Шубину, Ф.Ф. Яруллину и др.
Благодарим за научное консультирование:
Г.Р. Абузарову, докт. мед. наук, врача-онколога, заведующую Центром паллиа тивной помощи онкологическим больным МНИОИ им П.А. Герцена — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения РФ, профессора кафедры онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения РФ;
Т.А. Гремякову, докт. мед. наук, врача-консультанта Благотворительного фонда помощи хосписам «Вера»;
С.П. Гуркину, врача паллиативной медицинской помощи, заместителя главного врача по организации стационарной помощи ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» Департамента здраво охранения г. Москвы;
К.А. Дибривную, врача-невролога ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» Департамента здравоохранения г. Москвы; О.В. Зенюкову, канд. юр. наук, руководителя проекта по связям с государ-
ственными структурами благотворительного фонда «Подари жизнь»; А.Н. Ибрагимова, врача паллиативной медицинской помощи, заместителя
главного врача по работе с филиалами ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» Департамента здравоохранения г. Москвы, руководителя филиала «Первый Московский хоспис им. В.В. Миллионщиковой»;
А.С. Калпинского, канд. мед. наук, старшего научного сотрудника отделения онкоурологии МНИОИ им П.А. Герцена — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения РФ;
А.А. Кизино, психолога, руководителя психологического отдела Благотворительного частного медицинского учреждения «Детский хоспис «Дом с маяком»»;
Е.В. Клочкову, врача-физиотерапевта, директора АНО реабилитационных услуг «Физическая реабилитация»;
К.В. Ковалёва, врача-уролога ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» Департамента здравоохранения г. Москвы;
Т.В. Кравченко, канд. мед. наук, врача паллиативной медицинской помощи, главного внештатного специалиста по паллиативной помощи Департамента здравоохранения г. Москвы, главного врача ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» Департамента здравоохранения г. Москвы;
БлагодарностиГ ва 1. Предмет паллиативной помощи
А.В. Крюкова, канд. мед. наук, клинического фармаколога ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» Департамента здравоохранения г. Москвы;
О.Ю. Кудрину, врача-онколога, врача паллиативной медицинской помощи, руководителя организационно-аналитического отдела ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» Департамента здравоохранения г. Москвы;
Н.А. Лустенко, врача-психотерапевта ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» Департамента здравоохранения г. Москвы; А.А. Назаралиеву, врача-психотерапевта и врача-сексолога клиники «Mental
Health Center»;
Д.В. Невзорову, канд. мед. наук, доцента кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, директора Федерального науч- но-практического центра паллиативной медицинской помощи ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, главного внештатного специалиста по паллиативной помощи Министерства здравоохранения РФ, председателя Правления Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи;
И.В. Портнягина, врача анестезиолога-реаниматолога, руководителя центра лечения хронической боли ГКБ им С.С. Юдина Департамента здравоохранения г. Москвы;
И.С. Прокопенко, ведущего тренера АНО «Мастерская заботы»; Н.М. Ривкину, врача-психотерапевта, руководителя Клиники психиатрии и
психотерапии Европейского медицинского центра; Н.К. Рунихину, докт. мед. наук, профессора кафедры болезней старения ФГАОУ
ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, заместителя директора по гериатрической работе Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, главного внештатного специалиста-гериатра Департамента здравоохранения г. Москвы;
О.Н. Ткачёву, докт. мед. наук, профессора, врача-гериатра, директора Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, главного внештатного специалиста-гериатра Министерства здравоохранения РФ;
В.А. Штабницкого, канд. мед. наук, доцента кафедры пульмонологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, вра- ча-консультанта фонда «Живи сейчас».
Особую благодарность за большой вклад в работу над книгой выражаем А.В. Сидорову, докт. мед. наук, доценту кафедры фармакологии, заведующему кафедрой фармакогнозии и фармацевтической технологии Ярославского государственного медицинского университета.
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оглавление |
|
|
|
|
|
|
|
Перечень сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
11 |
|
Предисловие медицинского редактора русского издания . . . . . . . . |
13 |
|
|
Предисловие Р. Твайкросса к русскому изданию . . . . . . . . . . . |
. 14 |
|
|
Предисловие Р. Твайкросса и Э. Уилкока к британскому изданию . . . . |
15 |
|
|
«Основы паллиативной помощи». Справочная информация . . . . . . . 17
Часть 1 Глава 1. Предмет паллиативной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Определения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Качество жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Развитие паллиативной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Актуальные проблемы паллиативной помощи . . . . . . . . . . . |
. 23 |
Кто является паллиативным пациентом . . . . . . . . . . . . . . |
24 |
Кто обеспечивает паллиативную помощь . . . . . . . . . . . . . |
. 25 |
Где оказывают паллиативную помощь . . . . . . . . . . . . . . . |
28 |
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Глава 2. Этические вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Этический аспект принятия решений . . . . . . . . . . . . . . . |
32 |
Надлежащее лечение: прекращение или прерывание терапии . . . . |
. 36 |
Решение об отказе от сердечно-легочной реанимации . . . . . . . . |
39 |
Медицинское содействие умиранию: эвтаназия и ассистируемое самоубийство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Паллиативная седация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Непрерывная глубокая седация вплоть до смерти пациента . . . . . . 49
Глава 3. Общение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. |
. 58 |
О важности правильной коммуникации . . . . . . . . . . . . . |
. |
58 |
Как сообщать плохие новости . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. |
. 63 |
Как справиться с неопределенностью . . . . . . . . . . . . . . |
. |
66 |
Надежда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. |
67 |
Работа с семьей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. |
68 |
Глава 4. Психологические аспекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . 72 |
|
Воздействие болезни, ограничивающей продолжительность жизни . |
. |
72 |
Утрата и смена роли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. |
72 |
Отрицание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. |
75 |
Гнев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. |
75 |
Тревога и депрессия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. |
76 |
Общая поддержка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. |
76 |
Другие проблемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. |
76 |
Замкнутый пациент . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. |
. 77 |
Пациенты, за которыми трудно ухаживать . . . . . . . . . . . . |
. |
77 |
Глава 5. Духовные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. |
80 |
Введение . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . |
. . . . . . . |
. |
. |
. 80 |
Причины духовного страдания . |
. . . . . . . . |
. . . . . . . |
. |
. |
82 |
Оценка духовных нужд больного |
. . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . . 83 |
|
Как решать духовные вопросы . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . . 84 |
|
Религиозные нужды . . . . . . |
. . . . . . . . |
. . . . . . . |
. |
. |
85 |
7
ОглавлениеГлава 1. Предмет паллиативной помощи
Значение личных убеждений врача . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Глава 6. Переживание тяжелой утраты . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Модели переживания горя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Помощь в переживании тяжелой утраты . . . . . . . . . . . . . . 95 Осложненное горе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Помощь после смерти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Часть 2 Глава 7. Симптоматическое лечение: общие принципы и терапия боли . . 101
Симптомы в конце жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 «Достаточно хороший» эффект . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Боль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Лечение боли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Использование анальгетиков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Адъювантные анальгетики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Альтернативные способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Реалистичные ожидания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения . . . . . 129 Сухость во рту (ксеростомия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Кандидоз полости рта и глотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Дискомфорт во рту . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Нарушения вкуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Анорексия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Кахексия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Дисфагия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Диспепсия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Парез желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Тошнота и рвота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Краткое клиническое руководство: тошнота и рвота . . . . . . . . 154 Запор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Краткое клиническое руководство: запор, вызванный приемом опиоидов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Диарея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Кишечная непроходимость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Краткое клиническое руководство: неоперабельная кишечная непроходимость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Асцит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Желтуха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания . . . . . . . . . . . . . . . 180 Одышка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Кашель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Кровохарканье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Плевральный выпот . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Икота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Глава 10. Симптоматическое лечение урогенитальных симптомов . . . . 213 Урологические симптомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Учащенное мочеиспускание, императивный позыв, ургентное недержание мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
8
Оглавление
Спазмы мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Затрудненное мочеиспускание . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Уход за катетером . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Сексуальные проблемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Глава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Психические нарушения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Тревога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Панические атаки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Депрессия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Краткое клиническое руководство: депрессия . . . . . . . . . . . 234 Риск самоубийства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Бессонница . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Ранее выявленное психическое заболевание . . . . . . . . . . . . 238 Делирий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Деменция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Повышенное внутричерепное давление . . . . . . . . . . . . . . 246 Судороги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Бессудорожный эпилептический статус . . . . . . . . . . . . . . 251 Миоклония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Мышечные спазмы (крампи) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Глава 12. Лечение прочих симптомов . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Повышенная утомляемость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Отек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Лимфедема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Краткое клиническое руководство: флегмона при лимфедеме . . . . 267 Опухолевые грибовидные разрастания . . . . . . . . . . . . . . 270 Пролежни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Зуд . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Глава 13. Неотложные состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Удушье во время еды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Гипогликемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Передозировка опиоидов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Обструкция верхней полой вены . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Компрессия спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Гиперкальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Острая нестерпимая боль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Непреодолимый дистресс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Глава 14. Помощь в конце жизни: планирование и последние дни жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Психическая дееспособность и принятие решений . . . . . . . . . 306 Планирование помощи в конце жизни . . . . . . . . . . . . . . 313 Последние дни жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Лечение сахарного диабета в конце жизни . . . . . . . . . . . . . 320 Меры, направленные на сохранение комфорта в конце жизни . . . . 321
9