Классическая и неклассическая концепция смерти

Осмысление феномена смерти в свете социально-культурологического подхода, предпринятое зарубежной и отечественной танатологией (здесь следует отметить работы В. Стрелкова и прежде всего А. Демичева), позволяет выдвинуть две взаимосвязанные, но различающиеся концепции смерти - традиционную (классическую) и нетрадиционную (неклассическую) (11).

Классическая концепция тяготеет к организменному подходу в объяснении патологического процесса, согласно которому нарушение жизнедеятельности проистекает вследствие деструкции какого-либо внутреннего фактора функционирования организма: органа, системы органов, клетки, молекулярных или биохимических структур и т.д. Такой взгляд восходит к рационалистическим установкам европейской науки Нового времени, конкретнее - к исследовательскому методу Р. Декарта, который полагал, что жизнь в разных ее проявлениях существует как бы автономно от окружающих ее условий, а смерть наступает либо по причине полной «выработки» жизненных сил (подобно тому, как кончается завод часового механизма), либо из-за поломки одного из звеньев этого живого механизма.

Смерть в такой трактовке является чем-то побочным, не существенным для самой жизни, наступающим «случайно» и превходящим исключительно извне. Она мгновенна, одномоментна. Жизнь и смерть тут - сосуществующие, но не взаимосвязанные начала. Завершаясь в одном организме, жизнь возрождается в другом, но в целом она лишена более высокого смысла, нежели простое чередование старого и нового, и потому она обречена оставаться погруженной в среду смерти. Смерть, энтропия - это более мощная истина бытия.

Неклассическая концепция, создающаяся в контексте культурологического подхода, предполагает рассмотрение всей системы факторов существования организма - не только внутренних, но и внешних. Применительно к человеку - это целостный, объемный подход. Здесь велика роль отечественной традиции, исследующей жизнь как универсальное, космическое явление и прежде всего идей Н.Н. Федорова и В.И. Вернадского. По мысли Н.Н. Федорова, смертная ограниченность нынешнего человечества будет преодолеваться в будущем по мере совершенствования людей в процессе «общего дела» - «воскрешения отцов», т.е. последовательного покорения стихийных сил природы и человеческой истории, включая достижение личностного бессмертия. В.И. Вернадский впервые сумел не только философски, но и научно свести воедино эволюцию жизни и эволюцию Космоса, представив жизнь в ее до человеческих (биосфера) и собственно человеческих (ноосфера) проявлениях как единый, закономерный и необходимый закон бытия. Конечность, ограниченность, смертность отдельных проявлений жизни есть условие восходящей самоорганизации - коэволюции.

Поэтому в неклассической концепции жизнь и смерть - не только взаимодействующие, но и взаимообусловливающие друг друга процессы. Смерть не одномоментна, но постепенно наступает по мере выключения той или иной локальности изо всей системы взаимодействия организма с миром. Такое «внешнее» выключение проявляется как накопление выключенных, недействующих – «неживых» - локусов внутри самой локальности, самого организма. «Жить - значит умирать», - как проницательно заметил Ф. Энгельс.

«Итак, смерть множественна и распределена во времени»,- сказано у М. Фуко, - это не абсолютная и привилегированная точка, начиная с которой время останавливается, чтобы повернуть вспять; она, как сама болезнь, обладает множественным присутствием, которое анализ может распределять во времени и пространстве» (12). Смерть присутствует в жизни, она как бы рассредоточена внутри всего живого, но и сама погружена в бытие, конечная истина которого есть развитие, т.е. жизнь. «Смерть предполагает жизнь, начинается с жизнью и с жизнью же заканчивается. Конец жизни есть конец смерти, то есть умирания. По существу, смерти нет, есть смертное, то есть живое» (13).

Человеческая культура, разрывая простое чередование рождений и смертей, открывает в них смысл - значение для целого, для Универсума. «Человек, таким образом, выступает опосредующим, связующим и гармонизирующим жизнь и смерть существом» (14). Через культуру, ее материальные и духовные ценности само существование человека становится избирательно-контролируемым: «Можно сказать, что жизнь, понимаемая в самом широком смысле, становится уже не естественной предпосылкой существования человечества, как во времена Сократа, а результатом, следствием выбора человечества» (15). А смерть предстает не только как смерть физического тела и смерть сознания, а как результат разрыва всех опосредуемых культурой связей человека с миром - как «социальная смерть» (16) - как результат выключения человека из культуры.

Поэтому возможна даже социальная смерть как первичное явление при внешнем физическом и психическом благополучии, что можно наблюдать, например, в случаях внезапных, не мотивированных на первый взгляд суицидов, что напоминает состояние «арзамасского ужаса», пережитое Л.Н. Толстым и гениально описанное им впоследствии в повести «Записки сумасшедшего». «Я хочу заснуть, забыться и не могу. Не могу уйти от себя. /.../ Я вышел в коридор, думая уйти от того, что мучило меня. Но оно вышло за мной и омрачало все. Мне так же, еще больше страшно было. «Да что это за глупость, - сказал я себе. - Что я тоскую, чего боюсь». – «Меня, - неслышно отвечал голос смерти. - Я тут». Мороз подрал меня по коже. Да, смерти. Она придет, вот она, а ее не должно быть. Если бы мне предстояла действительно смерть, я не мог испытывать того, что испытывал, тогда бы я боялся. А теперь и не боялся, а видел, чувствовал, что смерть наступает, и вместе с тем чувствовал, что ее не должно быть. Все существо мое чувствовало потребность, право на жизнь и вместе с тем совершающуюся смерть» (17).

При таком понимании смерть и умирание становятся регулируемым и осознанно управляемым процессом. При жизни тела и сознания смерть может быть осмыслена и пережита как предел социокультурной включенности человека в мир, как исчерпывающий итог его социальной жизни. Смысл паллиативной терапии и заключается в преодолении социальной смерти через организацию условий для максимально осознанного и достойного, т.е. «человеческого» исхода и регулирование составляющими этого процесса.

Мировоззренческие аспекты паллиативной терапии: от культурологии смерти к культуре умирания

Клинические эффекты умирания и паллиативная терапия

На данной стадии рассмотрения проблемы необходимо комплексное, предельно широкое (философское) осмысление всех компонентов паллиативной терапии.

В соответствии с социально-культурологическим подходом к феномену смерти процесс умирания рассматривается как закономерный этап жизни человека, содержание которого имеет самостоятельное значение. Следует отметить, что поскольку паллиативное направление онкологии имеет дело с терминальной, заключительной стадией жизни больного, к тому же осложненной тяжелыми сопутствующими симптомами, то речь должна тут идти не столько об удлинении продолжительности его жизни, сколько о возможном повышении качества этого последнего жизненного этапа. Смысл всех мероприятий, из которых складывается паллиативная терапия, и состоит в одолении социальной смерти через качественную оптимизацию всех доступных воздействию компонентов существования личности больного.

Каковы же те направления, по которым развивается страдание у онкологических больных, и овладение которыми должно стать конкретной задачей паллиативной терапии? Это страдания, во-первых, физического, телесного, а во-вторых, душевного, психологического порядка. Первая группа складывается из таких симптомов, как, прежде всего боль, затем дыхательные и диспептические нарушения, а также сопутствующие организационно-бытовые неудобства. Вторая группа составлена психологическими и нравственными проблемами, неврологическими и нередко психическими расстройствами вплоть до самых тяжелых (делирий, помрачение сознания). Задача паллиативного лечения заключается в том, чтобы через овладение, смягчение и даже ликвидацию этих симптомов добиться в конце концов нового отношения больного к своему состоянию с целью формирования новой личности больного - такой, которая осознанно принимала бы неизбежность своего ухода и достигала бы примирения с фактом своей смерти. Этой задаче и должны быть подчинены все компоненты паллиативного лечения.

Рассмотрим эти компоненты немного подробнее в мировоззренческом контексте. Болевой синдром не только самый мучительный, но и самый распространенный в проявлениях терминальной стадии онкологической патологии. В частности до 70% выездов бригад скорой и неотложной помощи делаются по вызовам онкологических пациентов, страдающих от боли. Боль - явление сложной психофизиологической природы, способное негативно перестраивать всю систему взаимоотношений субъекта с миром. Поэтому эффективный контроль над болью является ведущим в помощи терминальным онкологическим больным. Цель борьбы с болью заключается скорее в её предотвращении, чем в снятии наступивших проявлений, посредством назначения анальгетиков как, прежде всего, наркотического, так и иного, чаще салицилового ряда, при необходимости подключая транквилизаторы. Способ приёма - как инъекционный, так и пероральный; второй предпочтительнее, поскольку не требует обязательного содействия медперсонала.

Вероятно, следует отказаться от жесткого дозирования препаратов по схеме, а нужно вырабатывать индивидуальную систему приема препаратов с учетом особенностей каждого конкретного пациента, при необходимости увеличивая клиническую дозу, невзирая на то, что такие дозы лекарственных веществ в обычной практике могут влиять на продолжительность жизни пациента. Следует помнить, что в паллиативной тактике более важным для больного является не продолжительность, а качество его жизни.

В понятие «качество жизни» включается также максимально возможное улучшение деятельности органов и систем, непосредственно не пораженных онкологическим процессом, но испытывающих затруднения вследствие общего угнетения организма. Такое угнетение, как правило, сопутствует генерализованным стадиям онкопроцесса. Это проблемы не только с деятельностью кишечника или мочевыделительной системы, требующие лечебного воздействия, но и такие вообще-то неклинические, «субъективные» симптомы, как потеря аппетита, сухость во рту, проявления стоматита и т.д. Им следует уделять ничуть не меньшее внимание, чем основным симптомам, поскольку для терминального больного не существует мелочей. Сохранение человеческого достоинства и поддержание комфортных условий должно стать предметом максимального внимания со стороны медиков.

Оптимизация всего контекста существования пациента подразумевает не только медикаментозное лечение, но и целый комплекс мер социальной и психологической поддержки: патронажная служба помощи на дому, выездные бригады, дневные и ночные стационары, «центры боли», специализированные отделения и хосписы. Идея хосписов как организации системы мер по физической и моральной поддержке умирающих больных связана с именем Сесилии Сондерс, которая в конце 40-х гг. XX в. инициировала создание хосписов в Великобритании. С тех пор эта идея получает все большее распространение. Начиная с 90-х гг. хосписы создаются и в нашей стране.

Идея хосписов предполагает создание как бы модели умирания, модели гуманной естественной смерти - не только от онкозаболевания, но и прочих иных. По мысли их организаторов в России (А.В. Гнездилов, В.В.Милионщикова) хосписы могут способствовать созданию особой технологии помощи тяжелым инкурабельным больным, заложив основы целой службы адаптации и реабилитации не только для пациентов, но для их родственников и для лечебного и обслуживающего персонала (18).

Система мероприятий в масштабах хосписа направляется не на подготовку к смерти, а на выработку у больного умения «концентрированно» проживать жизнь в условиях умирания. В идеале хоспис должен создавать атмосферу дома, где больной относительно свободен: он может пригласить родственников, взять с собой любимые вещи и т.д., а после получения необходимой медикаментозной и психологической помощи и приобретения им и родственниками соответствующих навыков может быть выписан домой.

Помимо указанных видов помощи в комплексную систему мер, предоставляемых хосписом, включается также социальная помощь (например, решение юридических вопросов) и духовная помощь, (т.е. возможность находить утешение в вере и отправлять религиозные обряды с помощью священнослужителей соответствующих конфессий).

Иногда возникают споры: следует ли создавать хосписы как особое «хосписное» подразделение паллиативной медицины наряду с «традиционными» лечебными учреждениями онкологического профиля, или помощь умирающим больным должна организовываться, так сказать, «обычной» онкологической службой? Вероятно, хоспис все-таки не следует включать в состав «традиционного» онкологического учреждения, но он должен быть организован как автономное лечебное подразделение региональной службы здравоохранения, использующее помощь и консультации онкологов, а также других специалистов.

Ведь как бы то ни было, хоспис обладает своей спецификой. Если во всех иных лечебных учреждениях, где пребывает больной, даже не рассчитывая на радикальное излечение, перспектива смерти отодвинута в достаточно неопределенную перспективу, то в хосписах занимаются теми больными, у который скорый финал не вызывает сомнений. А это обстоятельство создает помимо всего прочего и уникальную специфику во всей системе отношений между пациентом и лечебным персоналом: в обычном стационаре отношение специалиста к больному определяется принципом «вас много - я один», то в хосписе – «ты один - нас много».

Помимо лечебного и организационного вопросов в паллиативной онкологии фундаментальное значение имеет воздействие на личность больного преобразование всего комплекса отношения человека к миру и с миром, с миром культуры, с миром всех других людей. Решение этой задачи берет на себя психотерапия, организующая психологическую помощь больному.