Выбор антибактериального препарата

Спектр основных бактериальных возбудителей острого среднего отита постоянен на протяжении многих лет и, как известно, включает Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Перераспределение в сторону грамотрицательных возбудителей, отмеченное первые годы после массового внедрения вакцинации против пневмококковой инфекции [20, 21], в последующем было скомпенсировано за счет невакцинальных штаммов пневмококка. Таким образом, целевые микроорганизмы для проведения эмпирической антибактериальной терапии не изменили свой видовой состав, однако отмечается тенденция к росту доли пенициллин-резистентных штаммов пневмококка.

Стартовым антибактериальным препаратом лечения неосложненного ОСО является амоксициллин в случае отсутствия анамнеза его применения в течение последних 30 дней, сопутствующего гнойного конъюнктивита (как фактора риска гемофильной инфекции) и отсутствия указаний на аллергию к пенициллинам [11]. Назначение «защищенных» форм амоксициллина (амоксициллина клавуланат) оправданно в случае повторного назначения аминопенициллинов в течение месяца; при наличии сопутствующего гнойного конъюнктивита и при рецидивирующем ОСО (3 и более отдельных эпизодов ОСО за 6 месяцев или 4 и более – в течение года с как минимум 1 эпизодом за последние полгода), резистентном к амоксициллину. В случае отрицательной динамики через 48–72 часа от начала приема стартового антибиотика оправданна смена препарата.

Рекомендованные Американской академией педиатрии стартовые дозы амоксициллина и амоксициллина клавуланата (14 : 1) ориентированы на высокую распространенность пенициллин-резистентных штаммов пневмококка и составляют 80–90 мг/кг/сут.

В качестве препарата «второго ряда» при неэффективности стартовой терапии «незащищенным» амоксициллином в течение 48–72 часов AAP также рекомендует использовать амоксициллина клавуланат (14 : 1) в дозе 90 мг/кг/сут или цефтриаксон внутривенно или внутримышечно в дозе 50 мг/кг/сут. В качестве альтернативных схем предлагаются сочетание цефалоспоринов III поколения и клиндамицина в дозе 30–40 мг/кг/сут.

Наиболее значимые изменения при сравнительном анализе Рекомендаций 2004 и 2013 гг. касаются выбора антибактериального препарата при аллергии на пенициллины. Если в предшествующей редакции при наличии IgE-опосредованных аллергических реакций на пенициллины в анамнезе предпочтение отдавалось макролидам и линкозамидам, то в настоящее время рекомендованы цефтриаксон внутривенно или внутримышечно в дозе 50 мг/кг/сут или цефуроксим аксетил внутрь – 30 мг/кг/сут (указаны лишь препараты, зарегистрированные в РФ). Это связано, с одной стороны, с ростом резистентности актуальных возбудителей к препаратам макролидного ряда, с другой – с получением убедительных доказательств крайне низкой вероятности перекрестной аллергии между аминопенициллинами и цефалоспоринами II–III поколений [22].

Длительность антибактериальной терапии

Оптимальная продолжительность приема антибиотика при неосложненном ОСО в соответствии с приведенными рекомендациями составляет 10 дней для детей до 2 лет, а также при тяжелом течении заболевания независимо от возраста; при легком и среднетяжелом течении – 7 дней в возрасте от 2 до 5 лет и 5–7 дней у детей старше 6 лет. Допустимо применение цефтриаксона более короткими курсами (вплоть до однократной инъекции) [23].

Обсуждение, критика и экстраполяция на российское здравоохранение

Рекомендации по лечению ОСО Американской академии педиатрии, являясь на данный момент крупнейшим согласительным документом в данной области, представляют несомненный интерес и несут потенциальную пользу для практикующих педиатров, семейных врачей и оториноларингологов в связи с масштабной доказательной базой, которая легла в их основу. Как и любые алгоритмы и рекомендации, этот документ не способен объять весь спектр разнообразных клинических ситуаций и ориентирован на «типичного» или «идеального» пациента. За рамками представленной информации находятся такие аспекты, как ОСО у новорожденных и детей первого полугодия жизни; сочетание с анатомическими аномалиями челюстно-лицевой области, иммунодефицитами, а также состояниями после тимпаностомии, кохлеарной имплантации и т.д. Кроме того, неосвещенными остаются вопросы топической терапии сопутствующих заболеваний полости носа, носоглотки, в большинстве случаев играющих пусковую роль в развитии патологии среднего уха.

Недостаточное применение отоскопии педиатрами в России, несомненно, резко ограничивает сферу использования подобных рекомендаций. Это диктует необходимость расширения диагностических навыков врачей первичного звена.

Тем не менее позитивными отличительными особенностями отечественных условий оказания медицинской помощи детям с ОСО являются относительная доступность специализированной оториноларингологической помощи, особенно в мегаполисах (максимально адекватная оценка отоскопической картины, относительно частое выполнение парацентеза барабанной перепонки, тимпанопункции), что в итоге повышает эффективность лечения и улучшает исходы заболевания.

Кроме того, значительно более низкая распространенность резистентности пневмококков к пенициллину в России [24] позволяет в качестве стартовой стратегии антибактериальной терапии рассматривать «стандартные» дозы амоксициллина и амоксициллина клавуланата (45 мг/кг/сут), сохраняя «высокодозную» терапию (90 мг/кг/сут) на позиции «второй линии».

Именно с учетом как мирового опыта, так и региональных данных должны создаваться доступные для практического применения качественные российские клинические рекомендации по лечению ОСО в педиатрии.

Литература

1. Grijalva C.G., Nuorti J.P., Griffin M.R. Antibiotic prescription rates for acute respiratory tract infections in US ambulatory settings. JAMA. 2009;302(7):758–66.

2. McCaig L.F., Besser R.E., Hughes J.M. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents. JAMA. 2002;287(23):3096–102.

3. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М., 2005. Т. 1. 660 с.

4. Teel D.W., Klein J.O., Rosner B. Epidemiology of otitis media during the fist seven years of life in children in Greater Boston: a prospective cohort study. J. Infect. Dis. 1989;60:83–94.

5. Kemp E.D. Otitis media. Prim Care. 1990;17:267–87.

6. Zielhuis G.A., Rach G.H., van den Broek P. Predisposing factors for otitis media with effusion in young children. Adv. Otorhinolaryngol. 1988;40:65–9.

7. Kurono Y., Mogi G. Otitis media with effusion and the nasopharynx. A bacteriological and immunological study. Acta Otolaryngol. 1988;454:214–17.

8. Allan S. Lieberthal, T.G. Ganiats, Cox E.O., et al. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. 2004;113;1451.

9. Forgie S., Zhanel G., Robinson J. Canadian Paediatric Society Infectious Diseases and Immunization Committee, Management of acute otitis media. Abridged version: Paediatr Child Health 2009;14(7):457–60.

10. Cervera J., Villafruela M.A., del Castillo F., et al. National Consensus on Acute Otitis Media. Acta Otorrinolaringol. Esp. 2007; 58(6):225–31.

11. Lieberthal A.S., Carroll A.E., Chonmaitree T. , et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. 2013;131(3):1–38.

12. Bertin L., Pons G., d’Athis P., et al. A randomized, double-blind, multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundam Clin Pharmacol. 1996;10(4):387–92.

13. Rosenfeld R.M. Observation option toolkit for acute otitis media. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2001;58(1):1–8.

14. Hoberman A., Paradise J.L., Rockette H.E., et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N. Engl. J. Med. 2011;364(2):105–15.

15. Tahtinen P.A., Laine M.K., Huovinen P., Jalava J., Ruuskanen O., Ruohola A.A. Placebocontrolled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N. Engl. J. Med. 2011;364(2):116–26.

16. Le Saux N., Gaboury I., Baird M., et al. A rando-mized, double-blind, placebocontrolled noninferiority trial of amoxicillin for clinically diagnosed acute otitis media in children 6 months to 5 years of age. CMAJ. 2005;172(3):335–41.

17. McCormick D.P., Chonmaitree T., Pittman C., et al. Nonsevere acute otitis media: a clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics. 2005;115(6):1455–65.

18. Spiro D.M., Tay K.Y., Arnold D.H., Dziura J.D., Baker M.D., Shapiro E.D. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(10):1235–41.

19. Neumark T., Molstad S., Rosen C., et al. Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2–16. Scand. J. Prim. Health Care. 2007;25(3):166–71.

20. Block S.L., Hedrick J., Harrison C.J., et al. Community-wide vaccination with the heptavalent pneumococcal conjugate significantly alters the microbiology of acute otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J. 2004;23(9):829–33.

21. Casey J.R., Pichichero M.E. Changes in frequency and pathogens causing acute otitis media in 1995–2003. Pediatr. Infect. Dis. J. 2004;23(9):824–28.

22. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Drug allergy: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105(4):259–73.

23. Leibovitz E., Piglansky L., Raiz S, Press J., Leiberman A., Dagan R. Bacteriologic and clinical efficacy of one day vs. three day intramuscular ceftriaxone for treatment of nonresponsive acute otitis media in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2000;19(11):1040–45.

24. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Муравьев А.А. и соавт. Результаты исследования распространенности в России острого среднего отита у детей в возрасте до 5 лет (PAPIRUS). Роль S.pneumoniae и H.influenzae в этиологии данных заболеваний. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2013;15(4):246–60.

Об авторах / Для корреспонденции

Д.П. Поляков – к.м.н., зав. отоларингологическим отделением ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН; e-mail: polyakovdp@yandex.ru