Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1990. – 448 с.

Нарушения голоса у детей — сложная проблема, требующая пристального внимания специалистов. Во многих случаях причи­ны нарушений неизвестны или неясны, поэтому таких детей не­обходимо тщательно и всесторонне обследовать, так как без точного диагноза невозможно разработать исчерпывающий план лечения. Установление диагноза и реабилитация, как правило, требуют длительного времени и терпения. Предлагаемая нами программа лечения нарушений голоса состоит из четырех этапов.

В диагностике и лечении должны участвовать специалисты в таких различных областях, как патология голоса и речи, аудиология, клиническая психология, социология, стоматология, отоларингология, педиатрия, аллергология, рентгенология, плас­тическая хирургия, неврология и психиатрия. Нарушение голоса у ребенка может быть впервые выявлено одним из этих специа­листов. Например, тяжелую форму гиперназальности у ребенка может выявить при осмотре школьный логопед, а ребенка с ох­риплым голосом родители могут показать семейному врачу или ларингологу. Нарушения голоса у детей обычно выявляют в школе, а исходное обследование зачастую проводят в отделе­ниях патологии речи различных больниц, привлекая всех необ­ходимых специалистов.

В процессе обследования оценивают все аспекты нарушения голоса: ларингеальный тон, громкость, высоту тона, резонанс. Тщательно собирают анамнез. Результаты обследования заносят в историю болезни наряду с данными специфических тестов и лабораторных исследований, необходимых для выявления при­чин нарушений; на основании полученных результатов устанав­ливают диагноз. Часто это бывает трудно сделать, так как одни и те же симптомы могут быть обусловлены различными причи­нами, например, гиперназальность может быть следствием не­правильного заучивания, подражания или недостаточности неб-но-глоточного клапана. После установления диагноза составля­ют план лечения и прогнозируют степень ожидаемого улучше­ния. Лечение может включать голосовую терапию, различные медицинские процедуры, в том числе стоматологические и хи­рургические, а также психотерапию.

10

Для того чтобы оценить голос человека, необходимо знать основные характеристики нормального голоса и их отличие от типичных признаков нарушений. Нормальный голос, обеспечи­вающий эффективное речевое общение, должен быть приятным на слух, обладать соответствующим балансом ротового и носо­вого резонанса, быть достаточно громким, основная частота речи, (привычная, или основная, высота тона) должна соответствовать возрасту, размерам тела и полу; голос должен иметь соответ­ствующие модуляции, включая высоту тона и громкость. Темп речи должен быть таким, чтобы не нарушались 5 основных ха­рактеристик нормального голоса. Это функциональное определе­ние нормального голоса должно быть достаточно широким, с тем чтобы оно могло охватывать диапазон вариаций одной или нескольких из упомянутых характеристик.

Seymour (1975) привел данные экспертов, оценивших на слух голос 130 мальчиков в возрасте 6—8 лет. Лучше воспринимался голос тех мальчиков, которые обладали большей высотой тона, большей громкостью и более быстрым темпом речи.

Прослушивание голоса и речи того или иного человека по­зволяет многое узнать о нем [Laver, 1968]: определить размеры его тела и телосложение, пол, возраст, состояние здоровья (на­личие или отсутствие ларингита, фарингита, простуды) и гор­мональный статус. Можно также в общих чертах определить социальное положение, установить, откуда он родом (по гипер­назальности, характерной для некоторых диалектов). Firestone и Lehtnin (1978) записали на пленку чтение талантливым муж­чиной—имитатором голоса отрывки текста в разной манере, т. е. на диалекте американских негров, типичным голосом глухого человека, на испано-американском диалекте и на своем средне-америкалском диалекте. Эксперты оценивали каждую запись с позиций «эстетического качества» по следующим параметрам: ритму, акценту, тону, качеству, высоте тона, ударениям и про­содическим характеристикам. Затем экспертов попросили на ос­новании их впечатления от прослушивания записей определить внешность человека, его происхождение, характер, социальную принадлежность, материальное положение. Исходя из своих впечатлений, специалисты нарисовали четыре совершенно раз­личных эстетических образа. Полученные результаты подтвер­дили гипотезу, что, находясь _прд впечатлением голоса, мы не всегда обращаем внимание на содержание речи.

Нарушения голоса

Для ответа на вопрос, что такое нарушенный голос, необхо­димо к пяти характерным признакам нормального голоса при­ставить частицу отрицания «не». О нарушении голоса у ребенка можно говорить при наличии одного или нескольких перечис-

11

ленных ниже изменений: 1) нарушение тембра, обусловленное дисфункцией гортани и характеризующееся охриплостью, огру­белостью, придыханием; 2) гиперназальность, ослабление носо­вого звука или тупиковый резонанс, вызванный дисбалансом ротового и носового резонанса; 3) слишком гихий голос, кото­рый трудно расслышать, или слишком громкий, вызывающий неприятные ощущения; 4) слишком высокая или слишком низ­кая для человека данного возраста, размеров тела и пола часто­та основного тона; 5) неправильное произношение слов, прояв­ляющееся главным образом неверными ударениями и интона­цией. Слишком быстрый или медленный темп речи также может быть причиной недостаточно четкого произношения. Нарушен­ный голос может отвлекать слушателя или быть неприятен ему, а в тяжелых случаях серьезно затрудняет общение [ASHA1964; Peterson, 19461.

Seymour (1975), обследовав 130 мальчиков в возрасте 6— 8 лет, установил, что хуже воспринимался голос тех, у кого была меньшая высота тона, более мягкий голос и более медлен­ный темп речи. По мнению Maragos (1984), при тщательном прослушивании можно точно определить нарушение голоса. Например, у человека с двусторонними узелками голосовых складок голос будет скрежещущим и с придыханием. В речи такого человека слышны провалы в фонации, отмечается резкая и сильная аддукция голосовых складок; он вынужден напря­гаться при разговоре. Певцы обычно отмечают уменьшение воз­можностей голоса и в первую очередь выпадение высоких нот. Однако, по мнению Vaughan (1982), многие качества, неприем­лемые для одних голосов, могут быть желательными и неотъем­лемыми для других. Глубокий с придыханием звук голоса ис­полнителя сентиментальных песен о любви совершенно неприем­лем для колоратурного сопрано, и наоборот, легкий, чистый звук колоратурного сопрано не подходит для исполнения сенти­ментальных любовных песен. Поэтому Vaughan считает, что нарушением голоса следует считать такие параметры голоса и голосовые данные, которые ухудшают необходимые для кон­кретного человека качества голоса. Например, у одного певца узелки голосовых складок вызывают придыхание, охриплость или делают голос неуправляемым, тогда как у другого они никак себя не проявляют.

Причины нарушений голоса

Можно выделить четыре категории причин нарушения голоса у детей: органические изменения; органические изменения, вы­званные перенапряжением голоса; функциональные; факторы, способствующие развитию нарушений голоса.

Причины нарушений голоса можно представить в виде не­прерывного ряда, на одном конце которого находятся органиче­ские изменения, а на другом — функциональные [Moore, 1971a;

12

Murphy, 1964; Sokoloff, Rieber, 1966]. На органическом конце этого ряда находится врожденная или приобретенная патология гортани, глотки, рта и носа. На функциональном — нарушения голоса, связанные с эмоциональными факторами или отрица­тельным воздействием внешних факторов. Этот непрерывный .ряд представляет собой дорогу с двусторонним движением, так как органические изменения могут привести к функциональным сдвигам, а нарушения нормальной функции голоса могут вы­звать органические изменения [Moore, 1971a; Murphy, 1964; Sokoloff, Rieber, 1966]. Провести четкую границу между функ­циональными и органическими нарушениями довольно трудно; так, при некоторых формах органических заболеваний или ано­малиях строения нарушения голоса определяются не только органической патологией, но и функциональными расстройства­ми [Brodnitz, 1971a]. Иногда психическая реакция на органи­ческое нарушение вызывает функциональное расстройство гораз­до более значительное, чем сама органическая патология [Brod­nitz, 1971]. Дисфункция голоса может долго сохраняться после того, как органическое нарушение перейдет в функциональное [Brodnitz, 1971a; Sokoloff, Rieber, 1966].

В середине этого непрерывного ряда находятся морфологи­ческие изменения, возникающие в результате неправильного ис­пользования голосового механизма. Damste (1973) назвал эти изменения голосовых складок вторичной органической дисфони-ей. Brodnitz (1967a) утверждает, что лиц с органическими изме­нениями, вызванными перенапряжением голоса, не следует от­носить к той же группе, что и пациентов с истинными органи­ческими повреждениями типа паралича голосовых складок. Мы называем это состояние органическим изменением в результате перенапряжения голоса.

К факторам, способствующим развитию нарушений голоса (четвертая категория), относятся аллергии и заболевания верх­них дыхательных путей. Они способствуют возникновению нару­шений, вызываемых причинами, относящимися к первым трем категориям, а в некоторых случаях сами могут быть первопри­чиной нарушений. Все четыре типа причин могут быть так тес­но переплетены между собой, что выделить основную не всегда представляется возможным.