Хронический тонзиллит, принципы диагностики и лечение

Воспалительные заболевания лимфоэпителиального глоточного кольца – наиболее частые заболевания ЛОР-органов. Среди них – хронический тонзиллит. По статистике 20% взрослого населения болеет хроническим тонзиллитом.

Хронический тонзиллит – общее инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с преимущественным поражением небных миндалин. В отличие от других элементов лимфоэпителиального кольца глотки небные миндалины пронизаны глубокими лакунами, в которых вегетирует микрофлора, слущенные эпителиальные клетки и лимфоциты. Вследствие узости и извитости лакун вялотекущего процесса в лакунах, приводящего к формированию рубцовой ткани, а так же анатомически существующей складки Гиса, прикрывающей верхние отделы небной миндалины, нарушается дренаж содержимого лакун, что способствует длительному течению воспаления небных миндалин и хронизации процесса.

Под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды снижается сопротивляемость организма, нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что ведет к возникновению ангины и хронического воспаления в миндалинах. При хроническом тонзиллите на миндалинах обнаружено около 30 сочетаний различных микробов, однако в глубоких отделах лакун обычно нет большой полиморфности флоры; чаще здесь обнаруживается монофлора – различные формы стрептококка (особенно гемолитического), стафилококка и др. могут встречаться немногочисленные ассоциации непатогенных микробов. В детском возрасте в удаленных миндалинах нередко находят аденовирусы, которые могут играть определенную роль в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита. Таким образом, хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным, в большинстве случаев, аутоинфекцией.

Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ангины, когда острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. В редких случаях хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин. Возникновению и развитию таких форм хронического тонзиллита его часто способствует постоянное аутоинфицирование из хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хроническое воспаление в области носа и околоносовых пазух и др.), а также бактериальная и тканевая местная и общая аутоаллергия.

Классификация хронического тонзиллита была предложена Б.С. Солдатовым, а затем принята на 7-ом съезде оториноларингологов СССР в 1975 году.

Различают две формы хронического тонзиллита: 1. Специфическую;

2. Неспецифическую.

Специфический хронический тонзиллит – заболевание вторичное и характеризуется местным проявлением хронического воспаления при таких специфических заболеваниях как: туберкулез, сифилис, склерома, системная красная волчанка, рак.

Неспецифический хронический тонзиллит разделяется на две формы: компенсированная и декомпенсированная.

Сложность в диагностике хронического тонзиллита – отсутствие специфических симптомов заболевания. Наиболее часты жалобы больного на постоянные или периодические боли в горле при глотании, боли в области подчелюстных лимфатических узлов, першение, ощущение «полноты» в глотке, неприятный запах изо рта, откашливание гнойных пробок. В ряде случаев беспокоят боли в области сердца и в суставах. Нередко предъявляются жалобы на слабость, утомляемость, повышенную температуру тела без предшествующих простудных факторов, понижение трудоспособности, головную боль.

Далеко не все больные жалуются на частые ангины. Встречаются, так называемые, безангинные формы хронического тонзиллита. Основная роль в диагностике «хронического тонзиллита» отведена имеющимся у больного местным признакам хронического тонзиллита – местным воспалительным изменениям в области небных дужек, миндалин и регионарных лимфатических узлов.

Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются:

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краев передних небных дужек.

2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.

3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.

4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.

5. Регионарный лимфаденит – увеличение зачелюстных и шейных лифоузлов.

Следует отметить, что величина небной миндалины не является признаком хронического тонзиллита. В ряде случаев небольшие миндалины могут быть очагом инфекции и, наоборот, увеличенные гипертрофированные миндалины могут полностью сохранить свою функцию и не иметь признаков хронического тонзиллита.

Одновременно следует отметить, что ни один из объективных признаков хронического тонзиллита не является полностью патогномоничным. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов, так как каждый признак в отдельности может быть обусловлен другим заболеванием – глотки, зубов, челюстей, носа и др. Нельзя ставить диагноз хронического тонзиллита в момент обострения (ангины), поскольку все фарингоскопические симптомы будут отражать остроту процесса, а не хроническое его течение. Лишь через 2-3 недели после окончания обострения целесообразно производить оценку объективных и субъективных признаков хронического воспаления небных миндалин.

Важным и одним из наиболее постоянных признаков хронического тонзиллита является наличие жидкого казеозного или в виде пробок гнойного содержимого в лакунах миндалин. Нужно иметь в виду, что в миндалине содержатся эпидермальные пробки, которые порой трудно отличить от патологических. Патологический секрет в миндалине состоит из некротической ткани, большого количества лейкоцитов – нейтрофилов и патогенной микробной флоры. Такое содержимое, обычно, желтого цвета с неприятным запахом. Форма хронического тонзиллита по И.Б. Солдатову (компенсированная и декомпенсированная) определяется по частоте ангин и по наличию у больного осложнений со стороны других органов и систем (сердца, суставов и почек).

При компенсированной форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма больного еще таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т.е. компенсируют его, поэтому выраженной общей реакции организма не возникает. Ангины у больных редко – реже, чем 1 раз в год. Встречаются и безангинные формы хронического тонзиллита.

При декомпенсированной форме хронического тонзиллита больные жалуются на частые ангины – 1 раз в год и чаще.

Изменения, происходящие во внутренних органах больного при хроническом тонзиллите, обусловлены воздействием бактериального, токсиемического и аллергического факторов. Определяется дисбаланс в иммунном статусе – перераспределение в содержании Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, наличие циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам. Циркулирующие иммунные комплексы антиген-антитело обладают хемотоксической активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых белков, которые в результате приобретают антигенные свойства. Попадая в кровь, они вызывают образование аутоантител. Таким образом, небные миндалины становятся местом перманентной сенсибилизации замедленного типа к антигенам стрептококка и стафилококка – микрофлоры, наиболее часто вегетирующей в лакунах небных миндалин. Те изменения, которые происходят во внутренних органах, следует расценивать, как осложнения хронического тонзиллита. К осложнениям хронического тонзиллита относятся также паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс.

Тактика лечения больных хроническим тонзиллитом в основном обусловлена его формой. Разработаны консервативные и хирургические методы лечения. На современном этапе используются усовершенствованные старые методы лечения и появляются новые, более эффективные методы лечения.

Наиболее радикальным методом хирургического лечения является двусторонняя тонзилэктомия – полное удаление небных миндалин вместе с капсулой.

Показания к тонзиллэктомии:

1. хронический декомпенсированный тонзиллит с частыми ангинами при неэффективности консервативного профилактического лечения;

2. хронический декомпенсированный тонзиллит, осложненный паратонзиллитом, заболеваниями внутренних органов (сердце, суставы, почки);

3. тонзиллогенный сепсис.

Противопоказаниями к тонзилэктомии являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II-III степени, почечная недостаточность с угрозой уремии, тяжелая форма сахарного диабета с опасностью развития комы, высокая степень гипертонии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и др.), сопровождающиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболеваний. Временно противопоказано удаление миндалин при наличии кариозных зубов, воспаления десен, гнойничковых заболеваний, во время менструации, в последние недели беременности.

При хирургическом лечении хронического тонзиллита подготовка больного к операции проводится в амбулаторных условиях. Она включает лабораторные исследования (общий анализ крови, в том числе определение количества тромбоцитов, времени свертываемости крови и времени кровотечения, анализ мочи), измерение артериального давления, ЭКГ, осмотр стоматологом, терапевтическое обследование, при выявлении патологии – осмотр соответствующим специалистом. Исследуют RW.

В подавляющем большинстве случаев тонзилэктомия выполняется под местным обезболиванием в сидячем положении. При необходимости ее делают под ингаляционным интубационным наркозом.

Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом предполагает лечение больных в период ремиссии заболевания. Для проведения рационального лечения необходима диспансеризация – система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение обострений заболевания, сохранение здоровья и трудоспособности диспансеризуемых лиц. Диспансеризация больных предупреждает развитие тяжелых осложнений со стороны других органов и систем.

В систему мероприятий по диспансеризации больных хроническим тонзиллитом включается:

1. Выявление больных, требующих диспансерного наблюдения. Диспансеризации подлежать больные с хроническим компенсированным тонзиллитом. Больные декомпенсированным тонзиллитом, с частыми рецидивами ангин, могут подлежать диспансеризации, если ранее эти больные не лечились профилактически.

2. Лекарственная и хирургическая санация всех очагов инфекции у больных. В первую очередь это своевременное лечение зубов, заболеваний носа и околоносовых пазух, санации лакун небных миндалин.

3. Проведение комплексного лечения, направленного на подавление патогенной флоры в миндалинах, воздействие на местный очаг воспаления (миндалины) и на изменение реактивности организма. Лечение должно проводиться 2 раза в год – весной и осенью – в период наиболее вероятных обострений хронического воспаления. Предварительно врач должен взять мазок из глубины лакуны небной миндалины, чтобы определить этиологически значимую микробную флору. Учитывая факт возможной изменчивости микробного фактора, бактериологическое исследование следует проводить перед началом каждого курса лечения. Надо учитывать, что в последние годы часто обнаруживается симбиоз бактериальной и грибковой флоры, чаще грибы рода Candida, которые активизируются на благоприятной почве хронического воспаления миндалин и отягощают течение воспалительного процесса, оказывая местное и общее токсическое действие. В таких случаях рекомендуется назначение противогрибковых препаратов.

Наиболее широко применяемым и эффективным методом консервативного лечения больных с хроническим тонзиллитом является промывание лакун небных миндалин. Можно использовать с этой целью любые антисептики, а также растворы антибиотиков, если в результате проведенного бактериологического исследования содержимого лакун небных миндалин высеяна патогенная микробная флора и определена чувствительность ее к антибиотикам. На курс лечения требуется 5-10 промываний. Систематическое промывание лакун небных миндалин достаточно эффективно: прекращаются ангины, стихают воспалительные явления в регионарных лимфатических узлах, исчезают явления интоксикации, значительно улучшается самочувствие больных.

При обильном накоплении гнойных пробок в лакунах миндалин возможно использовать прижигающие средства, например, 3-5% раствор азотнокислого серебра, а также использование лекарственных средств на основе парафиновых паст, которые в разогретом виде вводятся в глубину лакун.

К местным методам лечения можно отнести и обработку лекарственными средствами поверхности небных миндалин полосканием, орошением и в виде ингаляций 1% раствором йодглицерина, 0,05% раствором фурацилина, 0,1% раствором Риванола, 1% раствором диоксидина и др. Можно использовать отвар коры дуба, настой ромашки, шалфея и т.д.

В настоящее время является общепризнанным, что в развитии хронического воспаления лимфоденоидной ткани миндалин принадлежит сенсибилизации организма, в том числе и к микробным агентам. Поэтому в курс профилактического лечения уместно включить гипосенсибилизирующую терапию. С этой целью можно применить антигистаминные средства I и II поколения. Однако, учитывая, что больные совмещают курс лечения со своей трудовой деятельностью, целесообразно использование антигистаминных средств II поколения, которые не оказывают седативного эффекта.

За последние годы вновь возросло внимание к применению вакцин для лечения больных хроническим тонзиллитом. Данный метод лечения является простым и эффективным. Снижается заболеваемость ангинами и в то же время уменьшается сенсибилизация организма.

С этой целью широко используется поливалентный антигенный комплекс ИМУДОН. Имудон представляет собой поливалентный антигенный комплекс, состав которого соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим воспалительные процессы в полости рта и глотки. Активным действующим компонентом препарата является смесь лизатов бактерий: 50 мг (сухого вещества): Streptococcus pyogenes groupe A, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus sanguis, Staphylococcus aureus subsp. aureus, Klebsiella pneumoniae subsp. pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Fusobacterium nucleatum subsp. nucleatum, Candida albicans, Lactobacillus acidophilius, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus delbrueckii subsp. lactus.

Вспомогательные вещества: лактоза, D-маннитол, глицин, поливидон, натриевый сахарин, натрий бикарбонат, безводная лимонная кислота, порошок мяты, магний стеарат.

Механизм действия Имудона – в усилении фагоцитарной активности за счет повышения качественного и количественного уровня фагоцитоза, увеличении содержания в слюне лизоцима, обладающего бактерицидной активностью, стимуляции и увеличении числа иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител, стимуляции и увеличении количества sIgA, играющих главную роль в системе защиты ротовой полости, замедлении окислительного метаболизма полиморфноядерных лейкоцитов

Однако использование лекарственных средств только местного действия больших успехов в лечении больных хроническим тонзиллитом не достигнешь. В комплексное лечение следует включать препараты, улучшающие общую реактивность организма препараты, обладающие иммуностимулирующим эффектом. К таким средствам относится ТОНЗИЛГОН.

Ценность этого лекарственного средства в том, что его можно использовать в детской практике и беременным женщинам. Изготавливают этот препарат из экологически чистого сырья, который не вызывает аллергический реакций и побочных эффектов. Длительность приема тонзилгона от 1-ой недели до 2-3 месяцев по 1-ой таблетке 3 раза в день или по 25 капель 3 раза в день. Следует сказать, что чем больше длительность приема тонзилгона, тем лучше лечебный эффект. Иммуностимулирующее действие тонзилгона связано с наличием в его составе гликополисахаридов ромашки и алтея. Кроме того, тонзилгон оказывает противовирусное действие, которое связано с наличием в его составе экстракта коры дуба, что обуславливает высокую эффективность препарата в профилактике острых респираторных вирусных инфекций.

Тонзилгон оказывает выраженное противовоспалительное и противоотечное действие, что в совокупности с его иммуностимулирующим эффектом позволяет использовать тонзилгон в профилактическом лечении больных хроническим тонзиллитом.

Лечение хронического тонзиллита должно быть комплексным и этапным, направленным на санацию миндалин, воздействие непосредственно на очаг воспаления и повышение резистентности организма.

При компенсированной форме хронического тонзиллита в последние годы широко используются физиотерапевтические факторы, которые применяются как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами лечения.

В период обострения заболевания назначаются:

Санация очага инфекции (промывание лакун от гнойного содержимого), затем:

• Электрическое поле УВЧ или УВЧ-индуктотермия на область проекции миндалин в нетепловой или слаботепловой дозе (аппараты УВЧ-30, Ундатерм, УВЧ МедТеКо и др.) по 7-10 мин., курс лечения 5 - 6 процедур, ежедневно; УВЧ обладает выраженным противовоспалительным действием.

• Ультрафиолетовое облучение миндалин (УФО или КУФ) через тубус по схеме: с 1 биодозы(1 биодоза равна 1 мин) добавляя по 0,5 биодоз ежедневно до 5 мин, ежедневно, курс лечения 6-8 процедур. УФО обладает выражены и бактерицидным эффектом. Показано сочетанное назначение УВЧ и УФО.

• Ингаляционная терапия (тепловлажные ингаляции минеральных вод: хлоридно-натриевой, йодо-бромные) температуры 37-38 ⁰С, по 5-7 мин, ежедневно, курс лечения 6-8 процедур, а также препаратов, обладающих бакторицидным или бактериостатическим действием в (диоксидин, фурагин, фурациллин идр.)

По мере стихания остроты воспалительного процесса в комплексное лечение включаются:

• Сантиметроволновая терапия (СМВ) на область проекции миндалин контактно к коже, доза 5-6 Вт, по 5-7 мин с каждой стороны, ежедневно, курс лечения 6-8 процедур (аппараты серии "ЛУЧ"); СМВ активизирует иммунные процессы в ткани миндалин.

• Ультразвуковая терапия на область проекции миндалин частота 880 кГц, интенсивность УЗ 0,2-0,4 Вт/см² по 5 мин с каждой стороны, курс лечения 8-10 процедур, ежедневно. УЗ обладает бактерицидным действием и стимулирует иммунологическую реактивность миндалин. Показано комбинирование УЗ и СМВ через день.

• Лазеротерапия (воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением). Возможно проводить внутривенную (от аппарата АЛОК), надвенную (от аппарата РИКТА) и лазерную терапию области проекции небных миндалин..

Внутривенная лазеротерапия с длиной волны 0,63мкм, мощность излучения 4.5.мВт, длительность процедуры от 5 до 30 мин, курс лечения 5 процедур, ежедневно осуществляется через световод, введенный в локтевую вену.

Надвенная лазерная терапия проводится в области проекции локтевой вены мощность излучения 6-7 мВт , 7-14 мин, ежедневно, курс лечения 5-8 процедур.

Лазерное облучение области проекции небных миндалин проводится по 2-3 мин на поле, суммарно до 20 мин, ежедневно, курс лечения 8-10 процедур.

При необходимости, повторный курс лазеротерапии можно проводить через 1,5-2 месяца.

Кровь является активным фотоакцептором для инфракрасного диапазона лазерного излучения, поэтому при небольшой плотности потока энергии достигается высокая эффективность лазерного воздействия, а низкая энергия квантов делает процедуру лазеротерапии практически безопасной.

Назначение электрофореза антибиотиков при лечении хронического тонзиллита нецелесообразно, поскольку, с прокладки в кожу вводится только 3% лекарственного вещества и у большинства больных флора не чувствительна к применяемым антибиотикам.

В период ремиссии больным хроническим тонзиллитом показаны водные и тепловые процедуры (минеральные, йодобромные, жемчужные, углекислые ванны при температуре 36 ⁰С, 10-12 минут, курс лечения 10 процедур, ежедневно или через день; озокерит на область проекции миндалин и подчелюстную область 55 ⁰С, 20 мин, курс лечения 8-10 процедур, грязевые аппликации на подчелюстную область 42 ⁰С ^, 15-20 минут, № 10, ежедневно).

Санаторно-курортное лечение в санаториях Беларуси, Крыма и др.