Свободная пересадка расщепленных кожных трансплантатов

Саженец расщепленной кожи содержит эпидермис, целиком сосочковый и часть сетчатого слоя дермы. В зависимости от содержания большей или меньшей части сетчатого слоя дермы расщепленные кожные саженцы разделяют на толстые, приближающиеся по своим свойствам к полнослойным кожным саженцам, кожные саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и самые поверхностные участки сосочкового слоя дермы. Как правило, используют свободные кожные лоскуты, содержащие от ³/₄ до ¹/₂ толщины кожи.

Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой расщепленных кожных саженцев, отличается от нормальной кожи цветом, меньшей эластичностью, подвижностью. Такая кожа после приживления подвержена некоторому сморщиванию, менее устойчива к механическим нагрузкам. Под ней не восстанавливается слой подкожной жировой клетчатки. В то же время расщепленные кожные саженцы можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они жизнеспособны. Лучшей почвой для приживления таких лоскутов являются подкожная жировая клетчатка с малым количеством жира, фасция, мышцы, грануляции; хуже расщеп­ленные кожные саженцы приживают к подкожной жировой клетчатке с большим количеством жировых элементов, сухожилиям, кортикальной пластинке кости. Раневые поверхности, оставшиеся после иссечения рас­щепленных кожных саженцев, эпителизируются самостоятельно без применения дополнительных пластических приемов в течение 2–5 недель. Это позволяет применить такие лоскуты любого необходимого размера.

Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной пере­садки и лучшая приживляемость по сравнению с полнослойными кожными лоскутами способствовали широкому распространению расщепленных кожных саженцев при замещении дефектов кожного покрова как в экстрен­ной, так и в плановой хирургии.

Свободная пересадка расщепленных кожных саженцев показана при необходимости закрытия обширных раневых поверхностей при первичной хирургической обработке ран с потерей покровных тканей, на этапах лечения термических поражений, гнойных ран.

В плановой хирургии необходимость свободной пересадки расщеплен­ной кожи возникает при замещении обширных рубцовых поверхностей, пересадке кожи на рубцовые, трофически измененные ткани.

На лице кожные лоскуты, содержащие 80—50% толщины кожи, до­пустимо применять в тех случаях, когда имеются противопоказания к пересадке полнослойных кожных саженцев. Показания к преимуществен­ному использованию расщепленных кожных саженцев возникают только при восстановлении кожного покрова век и при необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы и др.

Чем менее благоприятны условия для приживления, тем более тонкий кожный саженец следует применять для пересадки.

Тонкие кожные лоскуты, содержащие менее 50% толщины кожи, следует использовать с целью временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных.

Формирование ложа следует проводить, руководствуясь теми же пра­вилами, что и при пластике полнослойными кожными лоскутами. Об­наженные сухожилия, фасции, надкостницу, кость необходимо попытаться закрыть окружающими мягкими тканями. При отсутствии такой воз­можности расщепленный лоскут кожи может быть пересажен на пере­численные образования. В кортикальной пластинке кости предварительно необходимо сделать множество насечек бором или другим инструментом до появления капиллярного кровотечения. Большое значение имеет тща­тельный гемостаз.

При эпителизации гранулирующих ран с площадью 500–1000 см² целе­сообразно предварительное полное иссечение грануляций. При ранах боль­шей площади кожной пластике должно предшествовать только частичное иссечение маложизнеспособных инфицированных грануляций. Мелкозер­нистые, розовые, малокровоточащие грануляции являются хорошей почвой для пересадки расщепленной кожи.

Точное соответствие формы и величины кожного саженца раневому ложу необходимо только при пластике дефектов лица. В этом случае справедливы все рассуждения, указанные в разделе о пластике полнослойными кожными саженцами. При определении величины лоскута не­обходимо учитывать сокращение кожи, наступающее после ее приживления.

Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых участках кожного покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча, наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот, грудь. Нецелесообразно срезание кожи с участков, важных в функциональном отношении,— со стоп, кистей, области крупных суставов, молочных желез, шеи. По возможности следует воз­держаться от одновременного срезания кожи на задней и передней по­верхностях тела, так как это затрудняет ведение послеоперационного периода и ухудшает самочувствие больных. При необходимости допустимо повторное иссечение расщепленных кожных саженцев с заживших донор­ских участков, что возможно уже через 3–4 недели после предыдущей опе­рации.

При кожной пластике во время первичной хирургической обработки ран или при эпителизации гранулирующих поверхностей предпочтительнее вначале иссечь кожные саженцы, а затем приступить к обработке инфи­цированных ран. При пересадке кожи в плановом порядке операцию обычно начинают с формирования ложа, а затем иссекают требуемый кожный саженец.

Расщепленные кожные лоскуты относительно небольшого размера (до 100 см²) можно срезать вручную скальпелем. Проводят местное обезбо­ливание. При этом мягкие ткани следует инфильтрировать слабыми растворами анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия до образования плотной «подушки» с ровной, возвышающейся над окру­жающей кожей поверхностью. На этот участок наносят границы будущего кожного саженца, по рисунку скальпелем рассекают кожу до глубоких слоев дермы или подкожной жировой клетчатки. Края раны начинают зиять, вследствие чего ограниченный ею участок кожи, подлежащей иссечению, несколько приподнимается над окружающими его тканями. Это позволяет расщепить и иссечь намеченный участок кожи заданных толщины и формы опасной бритвой, не повреждая при этом соседние участки. Лезвие бритвы полезно смочить изотоническим раствором хлорида натрия. Иссечение кожи производят плавными пилящими движениями.

Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или анти­септической пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой. Раны небольших размеров можно зашить наглухо после предва­рительного иссечения сохранившихся глубоких слоев кожи.

При пересадке на раневые поверхности и грануляции больших рас­щепленных кожных саженцев их обычно перфорируют; исключение состав­ляет кожа, пересаживаемая на лице. Саженцы подшивают к краям ран редкими швами. Если ткани в области краев ран разрыхлены и кровоточат, кожные лоскуты могут быть уложены на рану с перекрыванием ее краев и придавлены к дну и краям марлевыми шариками без дополнительного закрепления швами. Это предупреждает кровотечение из мест вколов иглы и затекание крови под пересаженный лоскут.

При применении кожных лоскутов, содержащих ²/₃–³/₄ толщины кожи, в плановой хирургии техника подшивания саженцев к краям раны и наложение повязок не отличаются от таковых при пересадке полнослойных лоскутов кожи. При пересадке кожи на нижнюю губу, щеки, хрящевую часть носа целесообразно применять внутриротовую шину, пробки с опор­ной площадкой, трубки.

При пересадке расщепленной кожи на верхние веки может быть использована методика подшивания саженца к краям раны частыми швами из конского волоса с последующим наложением повязки из мелко нарезанной марли, смоченной в растворе риванола. Применяют и другую методику. Из зубоврачебной оттискной массы изготавливают отпечаток раневого ложа. Кожный лоскут приклеивают к вкладышу клеолом и укладывают на рану. При желании лоскут кожи можно пришить к краям раны несколькими швами. Сверху накладывают мягкую повязку. Применение твердой плас­тинки из слепочной массы облегчает удержание века в расправленном состоянии.

При пересадке кожи в дефекты слизистых оболочек из слепочного материала также изготавливают оттиск раны. Саженец приклеивают клеолом к вкладышу и вводят в рану. Для закрепления трансплантата и вкладыша используют мягкие повязки. При пересадке кожи в полость рта применяют предварительно изготовленную пластмассовую шину с бал­коном, препятствующим смещению трансплантата и вкладыша, и мягкую повязку, удерживающую нижнюю челюсть в неподвижном положении. В носовые ходы кожу пересаживают на трубках или вкладышах.

В течение 6 дней после пересадки расщепленной кожи больные соблю­дают постельный режим, питаются жидкой пищей.

При отсутствии показаний первую перевязку проводят на 6–7-е сутки, удаляют все повязки, снимают швы.

В послеоперационном периоде используют те же средства, что и при пересадке полнослойных кожных лоскутов.

При восстановлении кожного покрова в области шеи, сгибательных поверхностей суставов после их рубцовых контрактур возможно вторичное сморщивание тканей, расправленных во время операции кожной пластики. Для удержания достигнутого результата в течение 6 месяцев после операции в этих областях следует применять специальные шины, давящие повязки, тепловые процедуры, проводить лечебную гимнастику.

После приживления кожного саженца в полости рта изготовленный во время операции вкладыш следует при необходимости уменьшить, пара­финировать и носить не менее чем 3 недели после пересадки. Затем больного необходимо протезировать.

Свободная пересадка полнослойных кожных трансплантатов

При пересадке полнослойных кожных лоскутов возможно наиболее полно­ценно заместить отсутствующий кожный покров как в функциональном, так и в косметическом отношении. После приживления в лоскуте восстанав­ливаются функция кожных желез и рост части волос, под саженцем образуется слой подкожной жировой клетчатки. Кожа, пересаженная всей толщей, после приживления сохраняет обычный цвет, эластичность, подвижность; она менее других кожных саженцев сокращается, сморщивается, выдерживает значительные внешние воздействия, механическую нагрузку. В то же время полнослойньй кожный саженец более других чувствителен к неблагоприятным условиям возникающим во время пересадки. Полное приживление полнослойного кожного саженца возможно в асептических условиях при наличии жизнеспособных тканей ложа. Вся толща кожи хорошо приживается на рыхлую соединительную ткань, на фасции, мышцы и обычно не приживается, будучи пересаженной на жировую клетчатку, сухожилия, надкостницу кортикальную пластинку кости, а также на грануляционную ткань. Успех операции зависит от тщательной хирургической техники, соблюдения асептики, правильного формирования ложа и кожного саженца, тщательного гемостаза, применения повязок, обеспечивающих покой и плотное соприкосновение кожного саженца и раневой поверхности воспринимающей лоскута в течение всего периода приживления трансплантата. Недостатком является невозможность его использования для замещения обширных раневых поверхностей.

Показания к использованию полнослойных кожных саженцев следу­ющие. Полнослойные свободные кожные лоскуты можно применять для восстановления полноценного кожного покрова лица, шеи, кистей и в области суставов конечностей. Кожу всей толщей следует пересаживать в плановом порядке после иссечения рубцов различного происхождения, опухолей кожи или при хирургическом лечении врожденных деформаций, например микротии, синдактилии.

Значительно реже свободную пересадку полнослойных лоскутов кожи применяют при первичной хирургической обработке ран лица, головы и кистей. Использование этого способа пластики возможно в первые часы после ранения при отсутствии загрязнения или инфицирования раны, при минимальных повреждениях в области краев и дна раны. Применение свободной пересадки кожи во всю толщу при первичной хирургической обработке ран оправдано только в том случае, когда можно рассчитывать не только на приживление саженца, но и на получение окончательного функционального и эстетического результата операции. Во всех случаях пересадку полнослойных кожных лоскутов следует применять у прак­тически здоровых лиц.

Противопоказаниями к операции являются наличие инфекции, очагов воспаления, интоксикации, раневого истощения, отсутствие опыта у хи­рурга в применении свободной пересадки кожи всей толщей.

Свободную пересадку кожи начинают с формирования ложа. Под­лежащие замещению кожные покровы должны быть иссечены, мягкие ткани вокруг образовавшегося изъяна максимально освобождены, расправлены и перемещены в правильное положение до полного восстановления естест­венных очертаний данного отдела лица, шеи. Только в этих условиях можно рассчитывать на благоприятный функциональный результат. Неполное расправление и перемещение в правильное положение сохранившихся неиз­мененных мягких тканей приводит к неудовлетворительному результату даже при полном приживлении пересаженного в дефект лоскута мягких тканей.

При обширных по протяжению поражениях свободную пересадку кожи всей толщей следует проводить в несколько этапов, поочередно восста­навливая покровные ткани отдельных анатомических областей лица. Гра­ница между кожными саженцами должна проходить по естественным бороздам и углублениям поверхности лица.

Подвергалась сомнению допустимость этапного иссечения обширных гемангиом и пигментных пятен лица; однако сравнительное изучение отдаленных исходов одноэтапного и многоэтапного способов хирургического лечения этих образований не выявило убедительных аргументов против их поэтапного иссечения и показало значительные преимущества этого способа.

Раневая поверхность воспринимающего ложа должна быть ровной, без щелевидных углублений и карманов. Необходим тщательный гемостаз.

При необходимости замещения полнослойными кожными лоскутами рубцово—измененных тканей или гранулирующей раны рубцы и грануляции должны быть полностью иссечены на всю глубину до подлежащих неизмененных, хорошо кровоснабжаемых тканей. После иссечения грануляции следует сменить инструменты, операционное белье и перчатки, чтобы избежать загрязнения воспринимающего ложа.

При пересадке кожных саженцев всей толщей на раны с дефектом покровных тканей обработку проводят по общим правилам. Необходимо иссечь все загрязненные и нежизнеспособные ткани. При отсутствии уве­ренности в том, что это полностью удалось, пересадку полнослойных кожных лоскутов следует отложить.

При замещении рубцово—измененных покровных тканей величина и форма кожного саженца должны точно соответствовать величине и форме окончательно сформированного воспринимающего ложа. При замещении сосудистых и пигментных пятен и отсутствии искажения формы восста­навливаемой поверхности величины и форму кожного саженца определяют до иссечения указанных образований в точном соответствии с размерами и формой намеченного для иссечения участка покровных тканей. Определение указанных параметров после иссечения кожных покровов в данном случае будет неточным вследствие увеличения размеров раны под влиянием сокращения ее краев.

При пересадке кожи на веки и губы их свободный край необходимо установить в положение гиперкоррекции, чтобы предупредить выворот. Состояние гиперкоррекции одновременно нельзя создать для обоих век одного глаза, верхней и нижней губ, поэтому пересадку кожи на верхнее и нижнее веки, верхнюю и нижнюю губы следует производить поочередно.

В области век ширину воспринимающего ложа необходимо увеличить на ¹/₃ по сравнению с размером, обеспечивающим нормальное распо­ложение их свободного края. Сшивание ресничного края век, рекомендуемое рядом авторов в этих случаях, не­рационально, так как это ограничивает их полное расправление.

В области губ воспринимающее ложе формируют так, чтобы свободный край верхней губы находился на уровне края верхних резцов, свободный край нижней губы — на уровне середины коронок зубов верхней челюсти.

Место заимствования свободных кожных лоскутов также влияет на эстетический результат пластики. Его выбор определяется двумя фак­торами: запасами подвижных тканей и анатомическими особенностями кожи донорской поверхности; по своей толщине, эластичности и окраске она должна соответствовать коже лица. Место заимствования кожного саженца должно быть выбрано при планировании оперативного вмеша­тельства. Запас кожи для пересадки полнослойного лоскута определяют шириной кожной складки, которую можно захватить пальцами без из­быточного натяжения или искажения поверхности донорского участка. Для пересадки кожи во всю толщу лучшим донорским участком является внутренняя поверхность плеча. На плече у взрослых удается иссечь участки кожи до 5–6 см в ширину и 15–20 см в длину, после чего рану плеча можно зашить сближением ее краев. При иссечении кожных саженцев всей толщей большего размера для восстановления целости кожного покрова донор­ского участка следует использовать свободную пересадку расщепленного кожного лоскута, заимствованного на бедре или боковой поверхности туловища. Кожные лоскуты меньших размеров могут быть заимствованы в заушных областях или на шее.

Методика свободной пересадки полнослойных лоскутов кожи следу­ющая. Операцию начинают с изготовления образца, который вырезают из марли, отмытой рентгеновской пленки или фольги точно по форме и размеру воспринимающего ложа, подготовленного для пересадки кожи или соответствующего участку гемангиомы, намеченному для иссечения. Шаб­лон укладывают на донорский участок, смазанный 5% спиртовым раство­ром йода, его границы переносят на кожу растворами риванола или метиленового синего. Под местной анестезией кожу прокалывают иглой по нарисованной границе будущего свободного лоскута.

Иссечение кожи во всю толщу обычно проводят вручную скальпелем. Для улучшения условий приживления кожного лоскута необходимо поль­зоваться острым скальпелем, так как при этом менее всего травмируются многочисленные обнаженные зияющие и кровоточащие мельчайшие со­суды. Кожу рассекают по границе лоскута на всю глубину до подкожной жировой клетчатки. Приподняв нижний край или угол лоскута пинцетом, плавными пилящими движениями скальпеля отсекают кожу от подлежащей клетчатки. Удобно, когда ассистент придавливает марлей рану, обра­зующуюся при иссечении кожи: при этом прекращается кровотечение и создается натяжение отсекаемой кожи. Иссекать кожу во всю толщу можно и дерматомом, установив показатель микровинта на максимальные цифры его шкалы. Необходимо следить, чтобы на полнослойном кожном лоскуте не оставалась подкожная жировая клетчатка. Удаление ее с уже иссеченного кожного лоскута затруднено вследствие его сокращения и подвижности, травмирует ткани и вызывает сдавление и склеивание про­светов сосудов саженца.

Рану донорской поверхности зашивают наглухо. Обязательно нало­жение швов кетгутом на подкожную жировую клетчатку краев раны. Это обеспечивает их тесное соприкосновение на всем протяжении, улучшает условия заживления и косметический результат. Для облегчения сближения краев и уменьшения их натяжения при необходимости применяют частичное клиновидное иссечение жировой клетчатки дна раны. Для предупреж­дения сокращения рубца ему по возможности придают не линейную, а изогнутую S—образную форму.

Кожный лоскут переносят на подготовленное для него ложе и под­шивают к краям раны частыми швами конским волосом тонкими нитями лески, шелка или капрона с расстоянием между отдельными швами 2–3 мм. При наложении швов вкол иглы следует делать от лоскута к краю ложа. В противном случае лоскут перемещается, что затрудняет наложение швов. Края лоскута кожи нельзя сдавливать какими—либо инструментами, так как это их повреждает. Для удержания лоскута его прижимают к дну раны марлевой салфеткой. Для завязывания узлов следует сближать края лоскута кожи и раны до полного соприкосновения, но не сжимать их, так как это нарушает кровообращение и препятствует успешному приживлению. После завязывания узлов концы нитей связывают, не обрезая, в отдельные небольшие пучки.

Правильное закрепление кожного саженца в течение всего периода его приживления (7–8 дней) обеспечивает успех пересадки. Повязка должна препятствовать подвижности кожного лоскута, скоплению под переса­женной кожей раневого отделяемого, а также способствовать плотному прилеганию лоскута к раневому ложу и улучшению кровообращения в области пересадки кожи. Обеспечение этих условий на лице, имеющем сложный анатомический рельеф и физиологические отверстия, представляет достаточные трудности.

Наилучшие условия приживления полнослойного кожного лоскута создает повязка с постоянным нормированным давлением, имевшая ши­рокое применение в НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена и в значительной степени способствовавшая успешному развитию способа свободной пересадки полнослойных кожных лоскутов. Такая повязка обеспечивает постоянное давление в пределах 26–30 мм рт. ст. на пересаженный кожный лоскут и его ложе. Применение такого давления, меньшего, чем давление в артериолах (50–60 мм рт. ст.), и превышающего давление в венулах (10–20 мм рт. ст.), не препятствует достаточному притоку артериальной крови и улучшает венозный отток из области пересадки. Изготовление аппарата для нормированного давления и использование этой методики технически просты и возможны в условиях любого стационара. Опыт отделения челюстно—лицевой хирургии НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена позволяет рекомендовать применение такой повязки в период освоения хирургами метода свободной пересадки кожи. В последующем благоприятных исходов можно достиг­нуть, используя только давящую повязку, состоящую из влажных мелких кусочков марли, смоченных в растворе риванола или дру­гого антисептика. Кусочки марли тщательно и равномерно размещают по поверхности кожного лоскута, сверху закрывают слоем марли и закреп­ляют в таком положении, завязывая над ней пучки нитей, которыми кожный лоскут пришит к краям раны. Затем накладывают мягкую повязку из бинтов. Такая повязка обеспечивает плотное прилегание раневых по­верхностей саженца и ложа на всем протяжении независимо от неровностей рельефа поверхности лица; правда, величина давления на кожный лоскут в такой повязке без ее объективного учета зависит только от опыта и интуиции хирурга.

Особого внимания заслуживает методика пересадки полнослойных кож­ных лоскутов на нижнюю губу. Методика эффективна только при условии применения индивидуальной внутриротовой шины с опорной площадкой. Такая шина обеспечивает неподвижность нижней губы, равно­мерное давление на всю поверхность кожного саженца наружной повязкой и препятствует смещению губы в полость рта. При пересадке полнослойных лоскутов кожи в области щек, крыльев и кончика носа также следует применять ортопедические конструкции, обеспечивающие противоупор на­ружной давящей повязке — это внутриротовая пластмассовая распорка, к гладкой наружной поверхности которой придавливают кожный лоскут, пересаженный на щеку на уровне ротовой щели, внутриносовые трубки.

Шину с опорной плоскостью для пересадки кожи на нижнюю губу, внутриротовую распорку для пересадки кожи на щеку изготавливают в дооперационном периоде в лабораторных условиях из пластмассы по слепкам зубов. На шине и распорке формируют прикусные валики с завышением прикуса на 4­–5 мм, на шине изготавливают питательное отверстие для резиновой трубки. Шаблоны шины и пробок после примерки и подгонки обнашивают не менее суток, при необходимости снова под­гоняют; затем формируют площадки, на которых может быть расправлена и придавлена нижняя губа или щека. Внутриносовые трубки изготавливают по слепку носовых ходов, лучшим материалом для них является мягкая пластмасса. Только после изготовления указанных ортопедических конст­рукций больной может быть оперирован. После операции применяют мягкую повязку, препятствующую открыванию рта. При отсутствии орто­педической лаборатории указанные шины и трубки при определенном навыке могут быть изготовлены из быстротвердеющей пластмассы.

Для обеспечения максимального покоя и предохранения наружных повязок от загрязнения отделяемым изо рта, носа, глазных щелей всем больным в течение 6 суток после пересадки полнослойных кожных лоскутов показаны постельный режим и жидкая пища. При применении внутриротовых шин во время еды необходимо пользоваться поильником с надетой на него резиновой трубкой. Трубку вводят в преддверие полости рта или через отверстие в шине в полость рта.

При пересадке кожи на раны после их хирургической обработки в послеоперационном периоде показано профилактическое применение анти­биотиков.

Соблюдение перечисленных технических приемов и правил обычно обеспечивает полное приживление полнослойных кожных лоскутов.

При гладком течении послеоперационного периода первую перевязку следует делать на 8-й день после операции, когда процесс приживления кожного лоскута в основном закончен. Тогда же могут быть сняты все швы. При полном приживлении кожи после снятия швов полезны повязки с растворами антисептиков. Через 3–4 дня возможны применение ванн при температуре воды 37° С и смазывание кожи масляными растворами ви­таминов А или D, маслом шиповника. Спустя 10–14 дней можно применить парафиновые аппликации. В течение года после пересадки необходима защита пересаженных участков кожи от воздействия высоких и низких температур, солнечного облучения, механических воздействий.

Осложнения зависят от расширения показаний к пересадке полнослой­ных лоскутов кожи, погрешностей в технике операции, неправильного закрепления свободных кожных лоскутов в послеоперационном периоде или возникновения воспалительных осложнений.

Наиболее частым осложнением является отслойка кожного лоскута от дна раны скопившимся под ним раневым отделяемым вследствие не­достаточного давления в повязке или неполного гемостаза во время операции. Отслойка кожи вызывает нарушение питания в лоскуте и его некроз. Нагноение раны развивается обычно в области гематомы вследст­вие ее вторичного инфицирования.

Избыточное давление в повязке вызывает нарушение кровообращения и некроз кожного лоскута.

Причинами недостаточного приживления или гибели кожного лоскута могут быть расстройство кровообращения и нарушение питания лоскута вследствие Рубцовых изменений или нежизнеспособности тканей в области краев и дна раны.

Во всех случаях повышения температуры тела больных в послеопера­ционном периоде, появления болей, отека, покраснения тканей в области пересадки необходима перевязка послеоперационной раны. При отслойке кожного лоскута скопившейся под ним кровью необходимо как можно раньше удалить гематому и восстановить тесное соприкосновение лоскута с тканями дна раны. Для этого допустимо снять несколько швов, со­единяющих пересаженный лоскут с краями раны. Если удалить гематому не удается, нужно снять большее число швов, отделить пересаженный лоскут кожи и удалить скопившиеся под ним сгустки крови. Затем лоскут укла­дывают на рану и подшивают к ее краям редкими швами. В обязательном порядке снова применяют давящую повязку. Удаление гематомы в течение 1-х суток после пересадки позволяет сохранить жизнеспособность пере­саженного кожного лоскута. Смену повторно на­ложенной повязки проводят только в случае нарастания симптомов воспа­ления.

При некрозе отдельных участков или всего пересаженного кожного лоскута на всю его толщину лечение должно быть направлено на быстрое отторжение омертвевших тканей, очищение раны и рост грануляций. Полезны применение водяных ванн при температуре 37° С 2 раза в день, ежедневные перевязки с удалением некротизированных тканей и приме­нением повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия, риванола, уснината натрия на пихтовом бальзаме, ируксола, олазоля, мази Виш­невского. В последующем возможна повторная свободная пересадка на гранулирующую поверхность кожи в половину или ¹/з ее толщины.

При некрозе эпидермальных слоев пересаженной во всю толщу кожи и образовании пузырей необходимо применение повязок, защищающих лоскут от повреждения, загрязнения и ускоряющих процессы регенерации эпидермиса (повязки с масляными растворами витаминов A, D, рыбьим жиром, маслом шиповника, олазолем, солкосерилом).

Пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша

Для этой операции лучшим местом для заготовки тонких лоскутов является переднебоковая поверхность бедра. Ассистент растягивает кожу, а хирург иссекает тонкий лоскут длиной 10–15 см, шириной 2–3 см.

Хорошие результаты дает выкраивание лоскутов кожи с помощью дерматома. Если лоскут кожи взят правильно (с сосочковым слоем кожи), то он будет каплеобразно кровоточить. Лоскут переносят на предварительно подготовленную раневую поверхность. Там его тщательно расправляют и сверху накладывают давящую повязку. Через 10–14 дней проводится первая перевязка.

Большие лоскуты кожи средней толщины лучше мобилизировать с помощью дерматома. Необходимо следить, чтобы лоскут плотно прилегал к раневой поверхности. Под лоскут полезно ввести несколько выпускников в виде полосок из рукавичной резинки с целью оттока крови в повязку.

Свободная пересадка лоскутов кожи на всю толщину

Преимущество таких лоскутов состоит в том, что они не сморщиваются после приживания и дают хороший косметический эффект. С целью увеличения площади пересаживаемого лоскута, остроконечным скальпелем делают отверстия на нем в шахматном порядке и растягивают лоскут как гармошку. Эти отверстия предупреждают образования гематом под лоскутом, облегчают удаление выделений из раны и улучшают приживление самого лоскута.

Пересадка кожи по Джанелидзе

Лоскут кожи выкраивают с помощью П—образного разреза; длина его должна отвечать длине дефекта, а ширина должна быть не меньше половины размера дефекта кожи. Постепенно иссекая лоскут, его накручивают на зажим Кохера, а с помощью скальпеля отделяют жировую клетчатку. После этого лоскут раскручивают в обратном направлении и острым скальпелем делают на нем отверстия в шахматном порядке размером 7-8. После этого лоскут полностью отсекают. Края кожи в границах дефекта мобилизуют за счет дополнительных разрезов и сближают их.