государственное Бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Кубанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравасоцразвития России)

Кафедра ЛОР болезней

Алгоритм обследования больного с нарушением слуховой функции

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оториноларингологов, аудиологов, сурдологов, педиатров, врачей общей практики

Краснодар, 2014

УДК 616.28-008.1-073.786(075.8) ББК 56.83

Составители:

Доцент кафедры ЛОР-болезней ГБОУ ВПО «КубГМУ», д.м.н. Л.А. Лазарева

Ассистент кафедры ЛОР-болезней ГБОУ ВПО «КубГМУ»

М.Ю. Соколов

Ординатор ЛОР отделения ДККБ Н.П.Саатчиян

Рецензенты:

Зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России д.м.н., профессор Г.Г. Музлаев

Д.м.н., профессор, профессор кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России профессор

В.Г. Абушкевич

Рекомендовано к изданию ЦМС ГБОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ № ОТ 2014Г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Проблема снижения слуха волновала людей всегда. Глухота счи­талась и считается одним из самых тяжелых недугов, так как вле­чет за собой немоту — потерю речи, вследствие чего нарушается связь человека с окружающими людьми и, как результат, воз­можна полная или достаточно ощутимая его изоляция.

В методических рекомендациях представлены современные методы диагностики состояния слуховой функции. Описаны базовые психоакустические и объективные методы исследования, включающие акустическую импедансометрию, регистрацию различных типов слуховых вызванных потенциалов и отоакустическую эмиссию. Применение описанных методов может повысить эффективность диагностики и реабилитации больных с нарушением слуха на различных этапах заболевания.

Врачи и сурдопедагоги постоянно искали и ищут пути восста­новления (хотя бы частично) слуховой функции, ее компенса­ции и возвращения человека в мир звуков, формирования спо­собности речевого общения при ограниченных анализаторных возможностях. В настоящее время существуют различные методы и системы реабилитации и обучения людей с нарушениями слуха. И все они предполагают развитие слухового восприятия, исполь­зование звукоусиливающей аппаратуры.

Каждому молодому специалисту, посвятившему себя работе со слабослышащими и глухими людьми, необходимо обладать знани­ями о диагностике слуха, о методах и приемах подбора слуховой аппаратуры, ее видах и типах, способах применения. Следует по­мнить, что хорошие результаты в развитии слухового восприятия и речи людей, имеющих нарушения слуха, можно получить только при использовании правильно подобранного и настроенного слу­хового аппарата; в противном случае можно нанести вред и вызвать у него негативное отношение к ношению аппарата.

ВВЕДЕНИЕ

Устойчивая тенденция роста количества больных с нарушениями слуха и внедрение новых диагностических и реабилитационных методов требуют дальнейшего развития организации сурдологической и сурдопедагогической помощи населению Российской Федерации.

В настоящее время в Российской Федерации насчитывается более 12 млн. человек с нарушениями слуха, в том числе детей и подростков более 1,3 млн. человек. За пятнадцатилетний период показатель распространенности сенсоневральной тугоухости и глухоты увеличился в 1,5 раза.

Особое место в проведении диагностических и реабилитационных мероприятиях занимает скрининговое и полное аудиологическое обследование новорожденных детей. Принято считать, что на каждую тысячу новорожденных приходится рождение одного глухого ребенка и в возрасте до 3 лет количество глухих детей увеличится до 3-5. Поздняя диагностика нарушений слуха у детей ведет к формированию задержки речевого развития как результата депривации сенсорной системы и, вследствие, к инвалидизации больных. Единственным организационным решением этой проблемы является внедрение системы раннего выявления нарушений слуха, начиная с периода новорожденности (т.н. аудиологического скрининга) и последующих диагностических мероприя-тий, с дальнейшей адекватной реабилитацией (медицинской, сурдопедагогической, психологической и социальной).

Не менее важным в диагностическом плане является и определение нарушений слуха у лиц, имеющих профессиональную сенсоневральную тугоухость. В последние годы в России наибольший удельный вес в структуре хронических профессиональных болезней занимают заболевания, связанные с воздействием физических факторов производства. При этом ведущими нозологическими формами в этой группе заболеваний в настоящее время является сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость- 52,25%, а в общей структуре профессиональных заболеваний удельный вес этой патологии достигает 25,56%.

Особое значение приобретает в практической деятельности врачей всех специальностей анкетирование больных на предмет выявления нарушений слуховой функции на ранних стадиях заболевания. Применение данного метода позволяет формировать полный учет лиц, страдающих тугоухостью и глухотой и обеспечивает разработку системы профилактических мероприятий.

Внедрение программы аудиологического обследования больных с нарушением слуховой функции на ранних этапах развития патологии является одним из ключевых аспектов адекватной реабилитации пациентов с тугоухостью и глухотой и расценивается как высокотехнологическая медицинская помощь

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕТОДА

Предлагаемый метод является гармоничным и всесторонним

способом определения степени и уровня нарушений слуховой функции.

Проведение всего комплекса исследований при тугоухости различного генеза позволяет определить возможность и целесообразность реабилитационных мероприятий на различных этапах лечения больных с тугоухостью.

В соответствии с требованиями по осуществлению методов исследования слуховой функции, их проведение возможно:

• в качестве скринингового обследования больных;

  • в оборудованных кабинетах поликлиник и центрах профпатологии;

• центрах (отделениях) реабилитации слуха.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

Противопоказаний к использованию функционального исследования слуховой функции не выявлено.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Проведение клинико-аудиологического обследования требует

наличия специально оснащенного кабинета с шумоизоляциооными стенами и кабины для проведения исследования и следующей аппаратуры:

1.отоскоп (или лобный рефлектор с набором ушных воронок) — 1 комплект;

2.набор камертонов, включающих камертоны С128 и С526; 3.клинического аудиометра:

Рекомендуемые аудиометры:

• Грайсон-Стадлер, США, аудиометр клинический с высокочастотными наушниками GSI- 61, № гос. регистрации 96/792;

• Интеракустик, Дания, AS 216, AS 208, № гос. регистрации 98/311, AS 33 (АС 33, АД 40, АД 25, АД28, № гос. регистрации 96/381),

• аудиометр клинико-диагностический «Мидимейт» 622 № гос. регистрации 95/82;

  • Maico Audiometer GmbH, MI-41, № ГОс. регистрации 96/391, ST-20, № гос. регистрации 96/390.

4.Импедансометры:

• Микропроцессорный клинический анализатор среднего уха GSI-TimpStar, № гос. регистрации 96/793

• Madsen OTOflex 100 (GN Otometrics A/S, Дания, регистрационное удостоверение,

ФС №2006/2415),

• AT 235h (Interacoustics A/S, Дания, регистрационное удостоверение ФС № 2005/432),

• MI 34 Н (Maico, Германия, регистрационное удостоверение МЗ РФ №2003/625).

  5. Приборы для скринингового исследования ОАЭ:

• Нейро-Аудио-Скрин ОАЭ (Нейрософт, Иваново, РФ, регистрационное удостоверение ФСР 2008/03010),

• AccuScreen Pro (GN Otometrics A/S, Дания, регистрационное удостоверение ФС

2005/866),

OtoRead (Interacoustics A/S, Дания, регистрационное удостоверение ФС № 2004/1461),

- ERO-SCAN TEOAE-screener (Maico, Германия, регистрационное удостоверение МЗ РФ №2003/625),

- AUDIOScreener+ (GSI Viasys, США, регистрационное удостоверение ФСЗ

№2009/03649).

6.Приборы для регистрации слуховых потенциалов мозга и ОАЭ

Регистрацию слуховых вызванных потенциалов можно проводить на типовой аппаратуре, зарегистрированной в Российской Федерации:

• Комплекс компьютерный многофункциональный Нейро-аудио (Нейрософт, Иваново, РФ, регистрационное удостоверение № ФС 02262005/2944-06),

• CHARTR EP-2/ASSR (GN Otometrics A/S, Дания , регистрационное удостоверение

ФС №2006/2414), Capella (GN Otometrics A/S, Дания, регистрационное удостоверение ФС №2004/1214),

• Система регистрации вызванных слуховых потенциалов ЕР25, комбинированная с модулем отоакустической эмиссии (Interacoustics A/S, Дания, регистрационное удостоверение № ФСЗ 2009/03738)

• MB 1 1 c BERAPhone (Maico, Германия, регистрационное удостоверение МЗ РФ №2003/625),

• AUDERA (GSI Viasys, США, регистрационное удостоверение ФСЗ 2009/03648)

- Расходные материалы (одноразовые внутриушные вкла-дыши, электроды, абразивная паста, электродный гель).

ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ

Исследование слуха производится с целью определения состояния слуховой функции, количественной оценки степени снижения слуха, дифференциальной диагностики поражения различных отделов слухового анализатора, а также своевременного проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

При исследовании функции слухового анализатора следует придерживаться следующей последовательности: изучение анамнеза жизни и заболевания; осмотр ЛОР-органов; исследование слуха.

Оценка результатов исследования восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия) дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и сводится к определению расстояния, с которого обследуемый пациент слышит шепотную и разговорную речь. В норме восприятие шепотной речи составляет 6м. Проведение этого метода исследования возможно только у взрослых и у детей с 3-5 лет при определенных условиях.

Исследование камертонами дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и производится на основе количественного определения времени в секундах, в течение которого максимально звучащий камертон воспринимается обследуемым через воздух или через кость. Чаще всего применяют три камертональных теста: Федеричи, Ринне

• Вебера с использованием низкочастотного камертона Ст.

  • Опыт Федеричи: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку ушной раковины, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при хронической сенсоневральной тугоухости

громче воспринимается звук с козелка ушной раковины (опыт Федеричи положительный (F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный (F-).

• Опыт Ринне подобен опыту Федеричи, однако в отличие от последнего, подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: измеряется время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале около ушной раковины, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и при сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, (R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный (R-).

• Опыт Вебера (определение латерализации звука) - камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной - в лучше слышащем ухе.

Аудиометрическое исследование слуха включает применение сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с

результатами, полученными ранее.

Тональная пороговая аудиометрия даёт качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот, как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию.

Пороги слуха, выраженные в сравниваемых величинах (2-10"⁵ Па), заложенных в прибор (аудиометр) в виде нулевого уровня, качественно отражаются в децибелах (дБ). На практике наиболее часто применяют аудиометры, генерирующие чистые тоны: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц с интенсивностью до 110 дБ. Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нормального порога слышимости (нПС) до 110 дБ нПС.

Для аудиометрических исследований следует применять аудиометры тональные, эквивалентные пороговые уровни которых, соответствуют ГОСТ 13655-75. Аудиометры должны иметь государственную регистрацию и действующее свидетельство о государственной поверке по ГОСТ 8.002-71. Периодичность поверки аудиометров - не менее 1 раза в год. Перед проведением исследований должна быть проверена исправность аудиометра в соответствии с инструкцией, а также проведена его «биологическая» калибровка посредством исследования слуха не менее чем у 10 практически здоровых лиц.

Аудиометрия проводится в специальном звукоизолированном помещении (камере) с шумовым фоном не более 40 - 50 дБ или в шумоизолирующем аудиометрическом шлеме. Исследование проводится в первой половине дня и не ранее, чем через 14 часов после воздействия на обследуемого пациента интенсивного шума (более 80 дБА); при стационарном обследовании - через 1-2 дня после поступления в стационар. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, должны использоваться специальные

амбушюры или внутриушные телефоны. В помещении должны находиться только экспериментатор и исследуемый. Во время обследования должны быть приняты меры маскировки панели аудиометра и манипуляций экспериментатора. Последовательность определения порогов слуха устанавливается на частотах: 1000,2000,3000,4000,6000,8000,1000,500,250 и 125 Гц.

Пороги слышимости по воздушному проведению звука определяются отдежльно для каждого уха через телефоны аудиометра, предназначенные для правого и левого уха соответственно. Исследуемый должен быть ознакомлен со звучанием тона каждой частоты. При появлении звука, исследуемый нажимает сигнальную кнопку (поднимает палец) или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении. Правильность ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог слышимости на данной частоте считается установленным при совпадении результатов не менее 3 раз. Длительность аудиометрического исследования должна быть не более 30 минут.

При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе (или если в процессе исследования выявлена различная степень повышения слуховых порогов на правое и левое ухо)г для предотвращения феномена «переслушивания» тона лучше слышащим ухом, применяется заглушение (маскировка) не исследуемого уха широко -или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ.

При исследовании как воздушного, так и костного звукопроведения и звуковосприятия определяются потери слуха в дБ, на частотах 125-8000 Гц отдельно для обоих ушей. Частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки потерь слуха лиц, подвергающихся воздействию шума.

Возможно применение «нисходящей» методики, основой которой является предъявление чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень интенсивности звуковой стимуляции шагом в 5 дБ до исчезновения его восприятия. Пороком считается наименьшая интенсивность тона, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений.

Определение слуховых порогов по костному проведению должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению.

Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала. При хронической сенсоневральной тугоухости пороги слышимости по воздушному и костному проведению совпадают. Результаты исследования заносятся на специальный бланк (аудиограмму) - графическое отображение способности испытуемого слышать чистые тоны и разборчивость речевого восприятия (рис. 1).

А.

Б.

В.

Рисунок 1. Типы тональных аудиограмм (а- при кондуктивной тугоухости, б- при нейросенсорной тугоухости, в- при смешанной тугоухости)

При оценке результатов аудиометрического исследования необходимо учитывать возрастные показатели порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4, 8, 10 кГц (табл.1).

Таблица 1

Пороги слуха (в дБ) у практически здоровых людей в зависимости от возраста (ГОСТ 12.4.062-78)

	Возрас	1-19	20-29	30-39	40-49	50-59
Звуковые	т (лет)
частоты,		Пределы	Пределы	Пределы	Пределы	Пределы
Гц	пол	колебаний	колебаний	колебаний	колебаний	колебаний
		,≤	,≤	,≤	,≤	,≤
125	м	5	5	5	10	10
	ж	5	5	5	5	10
250	м	5	5	5	10	10
	ж	5	5	5	10	10
500	м	5	5	5	10	15
	ж	5	5	5	5	15
1000	м	5	5	7	9	16
	ж	5	5	8	10	18
2000	м	5	10	7	14	27
	ж	5	5	9	11	20
4000	м	5	10	13	31	41
	ж	5	5	13	25	30
6000	м	5	10	15	28	42
	ж	5	6	13	25	31
8000	м	5	8	17	33	45
	ж	5	5	15	23	37

- Высокочастотная аудиометрия - исследование слуха в расширенном диапазоне частот (РДЧ) с помощью специальных высокочастотных наушников, генерирующих частоты 12, 14, 16, 18 и 20 кГц, проводится для наиболее ранней диагностики нарушений слуха.

Исследование проводится, так же как и тональная пороговая аудиометрия в специальном звукоизолирующем помещении (камере) и полученные результаты заносятся на специальный бланк, аналогичный бланку аудиограммы, отражающему графическое отображение порогового восприятия тонов на частоты 10,12,14,16,18,20 кГц.

Методы надпороговой аудиометрии дополняют результаты тональных аудиометрических исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике формы тугоухости. Для медицинского освидетельствования лиц «шумовых» профессий следует использовать: исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера), определение уровня слухового дискомфорта, исследование прироста интенсивности звука ( тест SISI).

-Исследование дифференциального порога силы звука - проба Люшера (ДПС) -

минимальное повышение или понижение интенсивности тона, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука. Для нормального слуха этот порог при звуке в 40 дБ равен повышению или понижению интенсивности звука от 0,9 до 1,5 дБ. Тест, в основном, используется для определения топики процесса, т.е. отличия поражения рецептора улитки внутреннего уха от ретрокохлеарного поражения. Измерения проводятся на частотах 500, 1000, 2000 и 4000Гц.

• Уровень слухового дискомфорта измеряют путем постепенного увеличения интенсивности звука в диапазоне частот 250-8000 Гц от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как «неприятных». Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет 90 дБ. Не следует доводить интенсивность звука до болевого порога.

• Тест SISI -, проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4сек происходит кратковременное (200мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Испытуемого просят отмечать, ощущаемые им, приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. В норме человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности.

Речевая аудиометрия - аудиометрия с использованием звуковых стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. Применяется для определения порога восприятия речи, 50%-й и 100%-й разборчивости речи; порога дискомфорта динамического диапазона, порога комфорта.

Для речевой аудиометрии необходимы аудиометры со встроенной приставкой для исследований речью или использование регулируемого живого голоса, записи на пленке или компакт-дисках специальных наборов сбалансированных слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики.

- Порог восприятия речи (ПВР) - наименьшая интенсивность речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то говорит, но воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов.

- Порог различения речи (ПРР) достигается при интенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости речи.

• Порог дискомфорта (ПД) является верхней границей восприятия звука, равный у лиц

• нормальным слухом 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокие интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем и боль.

Акустическая импедансометрия - измерение акустического импеданса среднего уха - сопротивления, встречаемого звуковой волной на пути своего распространения. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, выявлять наиболее ранние нарушения звуковопроведения, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений в слуховом анализаторе. Используются два вида

акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

- Тимпанометрия - регистрация значений,, акустического сопротивления или акустической податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод. ст.). Тимпанограмма -кривая, отражающая зависимость податливости барабанной перепонки от давления. Различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита (рис.2).

Тимпанограмма типа «А» регистрируется при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе

Тимпанограмма типа «В» регистрируется при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости; изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости.

Тимпанограмма типа «С» регистрируется при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т. п., в среднем ухе создается отрицательное давление.

Тимпанограмма типа «D» регистрируется при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных «всплесках» в области максимальной податливости.

Тимпанограммы типа «Ad», «Е» регистрируются при разрьюе цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, при этом происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. При низкой частоте амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся «разомкнутая» тимпанограмма обозначается как тип «Ad». При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика и обозначается как тип «Е». Тимпанограмма «As» обычно наблюдается при патологии слуховой трубы или катаральной формы среднего отита.

Рис.2 Основные типы тимпанограмм (Jerger, 1970).

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. В норме порог акустического рефлекса составляет 80-90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ).

Объективная аудиометрия.

Данное исследование проводится для оценки уровня порогов звуковосприятия и подтверждения результатов предшествовавшего обследования. Регистрацию КСВП проводят в состоянии спокойного бодрствования обследуемого пациента (при условии достаточного физического покоя), естественного или медикаментозного сна; ASSR-тест рекомендовано проводить только в состоянии сна.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов используются в случаях затруднительной дифференциальной диагностики (у новорожденных и детей при расширенном аудиологическом обследовании) или с целью исключения симуляции и аггравации при решении экспертных вопросов.

Участки кожи на голове больного перед исследованием обрабатывают спиртом, а затем абразивным составом. При установке электродов используют электропроводный гель или пасту для улучшения электропроводности и уменьшения сопротивления кожи. Межэлектродное сопротивление не должно превышать 3-7 кОм (в зависимости от модели прибора). В противном случае следует провести повторную обработку кожи и переустановку электрода/электродов в соответствующих областях.

При регистрации КСВП используется двухканальная система регистрации СВП(рис.3). Один из электродов (положительный) располагают по средней линии лба на границе роста волос; отрицательные электроды (правый и левый) фиксируют на соответствующем сосцевидном отростке. Заземляющий электрод укрепляют согласно схеме, предложенной разработчиком оборудования. Звуковую стимуляцию желательно проводить с помощью внутриушных телефонов (применение стандартных амбушюров менее предпочтительно). В наружные слуховые проходы вводят одноразовые внутриушные вкладыши -конусовидные или цилиндрические, способные уменьшаться в диаметре под действием рук исследователя и затем «расправляться» в наружном слуховом проходе, полностью обтурируя его. Исследование проводится согласно алгоритму производителя оборудования.

В качестве стимулов используют короткие широкополосные акустические щелчки альтернирующей полярности, полученные от прямоугольных электрических импульсов длительностью 100 мкс. При стандартной методике регистрации КСВП частота предъявления стимулов составляет 20-40/с. Для исключения возможного взаимодействия стимула с электрическими эффектами сетевой частоты (50 Гц) используют дробное число предъявлений в секунду, например 21,1 Гц. Для выделения волн КСВП используют высокие значения коэффициента усиления. Доля фрагментов, оцененных как артефакты, не должна превышать 20%. Длительность усредняемых отрезков электроэнцефалограммы (окно анализа) составляет обычно 15-20 мс от начала стимула. Исследование обычно начинают с интенсивности стимуляции в 60 дБ над порогом нормального слуха. При отсутствии ответа интенсивность увеличивают, при наличии ответа - постепенно снижают шагом в 5-10 дБ до порогового уровня стимуляции. Нижняя полоса пропускания усилителя устанавливается на уровне 100-300 Гц, а верхняя - на уровне 3 000 Гц. В ряде случаев, особенно при исследовании детей раннего возраста, проводится расширение полосы пропускания усилителя от 30 до 3 000 Гц. Однако следует иметь в виду, что снижение нижней границы фильтра значительно ускоряет формирование пиков, но увеличивает зависимость сигнала от миогенных артефактов, поэтому может применяться только в состоянии глубокого сна.

Фоновая биоэлектрическая активность значительно превышает по величине сигнал КСВП, что заставляет применять длительное накопление сигнала. Обычно при спокойном сне ребенка требуется около 1 500-2 000 усреднений постстимульных отрезков электроэнцефалограммы. На околопороговых интенсивностях звуковой стимуляции и/или при неглубоком сне ребенка исследование продолжают до значительного увеличения числа накоплений (до 4 000).

Для исключения ошибки при анализе полученных кривых учитывают не только достаточное количество накоплений и соотношение «сигнал/шум», но и достаточно точную повторяемость кривых (пиков КСВП). Некоторые приборы имеет встроенную функцию накопления в разные буферы с оценкой коэффициента воспроизводимости. Слуховую функцию оценивают по пороговым и амплитудно-временным характеристикам V пика КСВП (с построением функций «Латентный период пика/интенсивность» и «амплитуда пика/интенсивность»). За порог регистрации (так называемый порог визуальной детекции КСВП) принимают наименьшую интенсивность стимула (дБ нПС или дБ УЗД), при которой при повторной регистрации визуализируется V пик. Возможность установления маркеров позволяет оценить его латентный период и амплитуду в сравнении с нормативами, заложенными в приборе. Ранние компоненты КСВП, как правило, идентифицируются при подаче звуковых стимулов, значительно превышающих по интенсивности пороги слышимости. В связи с этим, при анализе кривых вызванных потенциалов и определении порога визуальной детекции ориентируются, прежде всего, на волны III и V. При приближении к пороговой интенсивности, когда ответ становится неочевидным, повторяют спорные регистрации при тех же параметрах или при условиях, обеспечивающих максимальное выделение потенциалов (увеличивая значения коэффициента усиления или количество усреднений). Латентные периоды волн измеряют от начала стимула до положительного пика волны, а амплитуды - от положительного пика до последующего отрицательного.

Рисунок 3.Кривые регистрации волн КСВП

ASSR-тест(регистрация стационарных слуховых потенциалов)

Методика объективного частотно-специфического исследования слуха- ASSR-тест- основана на показателях СВП, который используются при обследовании детей или в случаях когда пациент по субъективным и объективным причинам не способен активно участвовать в исследовании (то есть отвечать на предъявленные в ходе проверки слуха акустические сигналы). Результаты исследования с учетом корреляционной зависимости достаточно точно характеризуют пороги звуковосприятия (т.н. поведенческие пороги слуха). Конечный результат тестирования-приближенная аудиограмма. Тест позволяет получить значения порогов, совпадающие с поведенческими в пределах 15-20 дБ. Основным применением результатов ASSR является использование данных при слухопротезировании новорождённых и детей первых лет жизни.

При регистрации ASSR интенсивность стимула может быть установлена в пределах от 10 до 100-130 дБ (максимальная интенсивность стимуляции в зависимости от производителя). Тестовыми частотами являются фиксированные тональные стимулы в частотном диапазоне от 250 до 8000 Гц. Соотношение характеристик параметров модуляции амплитуды и частоты является определяющим в работе расчетного алгоритма, поэтому внесение каких-либо изменений в эти настройки может отразиться на точности конечного результата.

Стимулы, используемые для регистрации ASSR, модулируются как по амплитуде (AM), так и по частоте (ЧМ), и оба вида модуляции сочетаются в одном тесте.

Анализ акустических ответов мозга на постоянные модулированные тоны происходит автоматически на основе алгоритма, предложенного производителем. Важно понимать, что регистрация данного теста возможна только в условиях невысокой фоновой ЭЭГ-активности, то есть в условиях так называемого оптимального соотношения сигнал / шум.

Поскольку статистическая обработка получаемых данных происходит во время тестирования, то, по достижении заранее установленной величины вероятности, алгоритм анализа автоматически останавливает пробу и предоставляет ответ.

Во время тестирования величина вероятности также представлена в режиме реального времени. Любой пробег теста, зафиксированный в условиях повышенной ЭЭГ-активности, обозначается как артефакт и не включается в дальнейшую обработку.

Ситуация, когда фиксируется высокая степень синхронности стимула и ЭЭГ-активности, обозначается как ответ, привязанный по фазе, что можно трактовать как наличие ответа структур слухового проводящего пути на данный стимул Необходимо понимать, что порог ASSR и т.н. «поведенческий» порог не тождественны.

Результаты ASSR можно использовать как основу для слухопротезирования только при сопоставлении и под контролем субъективных реакций ребенка, оцениваемых сурдопедагогом.

Рис.4 Графики расчетных порогов слуха по данным регистрации ASSR

Поскольку пороги ASSR наиболее точно коррелируют с порогами слышимости при значительных степенях тугоухости, показанием к проведению ASSR теста можно считать в первую очередь отсутствие порогов визуальной детекции КСВП.

Регистрация отоакустической эмиссии.

Для оценки функционирования рецепторного аппарата улитки и дифференциальной диагностики ретрокохлеарной тугоухости (например, аудиторной нейропатии) применяют метод регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ).

Электроакустический зонд с миниатюрным телефоном и высокочувствительным микрофоном (акустический зонд, на который надевается ушной вкладыш) герметически вводят в наружный слуховой проход ребенка.

В качестве стимула используют широкополосный щелчок интенсивностью 80 дБ УЗД. Стимул предъявляют в нелинейном режиме стимуляции: стимулы объединяются в группы, состоящие из 4 щелчков каждая — первые 3 щелчка в каждой группе имеют одинаковую полярность и равную интенсивность, тогда как четвертый щелчок имеет противоположную полярность и превосходит предыдущие стимулы по интенсивности в 3 раза. Это позволяет подавить линейные артефакты, источниками которых могут быть наружный слуховой проход и среднее ухо, а также артефакт стимула.

Анализ полученных результатов обычно производят во временном окне в 20 мс. Используется усреднение до 280 реализаций, длительность подавления артефакта стимула — до 3 мс. Для режекции артефактов чаще всего используется методика визуализации уровня шума.

При регистрации ЗВОАЭ на выходе микрофона регистрируется артефакт шума и отоакустический ответ. Для дифференциации ОАЭ используется соотношение сигнал/шум. Большое значение для правильной записи имеет качество установки микрофона в наружный слуховой проход.

На рисунке 5 представлен типичный пример ЗВОАЭ

Рисунок 5. Регистрация ЗВОАЭ в норме.

ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА НОВОРОЖДЁННЫХ

Раннее выявление нарушений слуха у новорожденных достигается путем проведения двухэтапного аудиологического скрининга, основанного на: автоматической регистрации ОАЭ в учреждениях родовспоможения и детских амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях, кабинетах) - первый этап; при получении положительных результатов на первом этапе (ОАЭ не регистрируется), а также наличии факторов риска - в центрах реабилитации слуха (отделениях, кабинетах), оснащённых соответствующей аппаратурой, проводят регистрацию КСВП - второй

этап.

Первый этап может быть проведен однократно и/или повторно. Регистрацию ОАЭ в учреждениях родовспоможения проводят всем новорождённым на 3-4-е сутки жизни.

Регистрацию ОАЭ в детских амбулаторно- поликлинических учреждениях (отделениях, кабинетах) проводят на 4—6-й неделях жизни:

1.детям, у которых получен положительный результат в ходе регистрации ОАЭ в учреждении родовспоможения;

2. детям, которые по состоянию здоровья или другим причинам не были обследованы в учреждениях родовспоможения;

3. детям, родившимся вне учреждений родовспоможения.

Регистрацию КСВП проводят на 3- 4-м месяцах жизни ребёнка в центрах реабилитации слуха городского (республиканского, краевого, областного) значения, сурдологических кабинетах, оснащённых соответствующей аппаратурой:

1. детям, у которых получен положительный результат в ходе регистрации ОАЭ в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях, кабинетах);

2. детям, имеющим факторы риска развития тугоухости и глухоты, вне зависимости от результатов обследования, полученных в учреждении родовспоможения и/или в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях, кабинетах). Детям из данной группы рекомендовано проведение регистрации ОАЭ и КСВП с целью выявления ретрокохлеарной патологии, вероятность наличия которой у данной группы лиц выше. Протокол исследования должен также включать и проведение импедансометрии для уточнения функционального состояния среднего уха.

В случае выявления выраженной сенсоневральной тугоухости (на основании проведения регистрации КСВП) для осуществления коррекции нарушения слуха дополнительно требуется получение частотно-специфической характеристики порогов слышимости, что возможно получить методом регистрации стационарных слуховых потенциалов (ASSR-теста).

Эпидемиологические исследования нарушений слуха у взрослых

У подавляющего количества взрослых (77,6%), обращающихся за помощью в сурдологические кабинеты, диагностируется тугоухость III –IV степени и глухота, т.е. социально значимые нарушения слуха.

Для определения истинного количества больных с различными нарушениями слуха, а также ранней диагностики этих нарушений рекомендован метод анкетирования любой совокупности людей (сотрудников предприятий, обучающихся в различных учебных учреждениях, пациентов на участке и т.д.).