Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. М. СЕЧЕНОВА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Лечебный факультет
КАФЕДРА БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА И НОСА
История болезни
Группа №96
Выполнила работу: Жарова Мария Евгеньевна
Преподаватель: Морозова Светлана Вячеславовна
2014 год
Паспортная часть:
Пациент М., 32 года.
Место проживания: Москва
Место работы: Таможенный контроль в аэропорту (часто находится на холоде)
Дата госпитализации: 10.12.2014.
Дата курации: 12.12.2014.
Жалобы при поступлении:
На снижение суха в левом ухе, после удара кулаком (во время занятий боксом)
На боли в ухе после приема душа (попадание воды в ухо)
На повышение температуры до 37,7°С
Анамнез заболевания:
Снижение слуха пациент отметил 8.12.2014 г. после тренировки по боксу, где ему была нанесен удар по левой ушной раковине. Пациент не расценил это как временное снижение слуха. После приема душа ощутил боль в левом ухе, поднялась температура до 37,7, повышение температуры старался купировать приемом ибупрофена. На следующий день обратился в поликлинику по месту жительства, где была диагностирована перфорация барабанной перегородки слева. Направлен в Клинику болезней уха, горла и носа УКБ №1 для дообследования и выбора дальнейшей тактики лечения.
Анамнез жизни:
Образование среднее полное. Не женат, детей нет.
Перенесенные заболевания, травмы, операции: Детские инфекции, ОРВИ. Перенес 5 операций на нижней челюсти в связи с ее переломом после автомобильной аварии. Хронический левосторонний синусит верхнечелюстной пазухи, не однократные пункции при обострении.
Наследственность: Мать, 65 лет, Артериальная гипертензия. Отец, 62 года, практически здоров. Наличие наследственных ЛОР-заболеваний у родственников не отмечает.
Вредные привычки: Курит с 14 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь употребляет только по праздникам. Употребление наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез: В 14 отек Квинке после употребления речной рыбы. На лекарственные препараты аллергии не отмечал.
STATUS PRAESENS
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, температура тела 36,6oC. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. Рост 1,82 м; Вес 75 кг. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненные, не спаянные с кожей. Другие группы лимфатических узлов без особенностей.
Органы дыхания: Грудная клетка конической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 17 в минуту. Аускультативно дыхание жесткое, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечнососудистая система: Тоны ритмичные. ЧСС 72 уд/мин. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Система органов пищеварения: Глотание свободное, безболезненное. Живот мягкий, округлой формы, безболезненный. Грыж и расхождения мышц нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул в норме.
Мочевыделительная система: Мочеотделение не нарушено. Боли в области проекции почек и мочевого пузыря отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-жёлтый.
Эндокринная система: При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага – отрицательные.
Нервно-психическая сфера: Больной правильно ориентируется в пространстве, времени и собственной личности. Охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Нарушения памяти не выявляются. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Жалобы на головные боли. Головокружения, обмороки отсутствуют. Сон не нарушен. Очаговая неврологическая симптоматика не выявлена.
STATUS LOCALIS
|
НОС: Наружный нос не деформирован. Болезненность при пальпации в областях верхней и передней стенок обеих лобных пазух, клыковых ямок отсутствует. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Носовое дыхание не затруднено. При передней риноскопии наблюдается искривление перегородки носа в хрящевой части влево. Слизистая оболочка нижних и средних носовых раковин слева гипертрофирована, розового цвета, с гладкой поверхностью, при анемизации сокращается удовлетворительно. Обоняние не нарушено. |
||
|
ГЛОТКА: Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая. На всех молярах налет темно коричневого цвета. Язык не обложен. Небные миндалины за дужки не выступают, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Дужки бледно-розового цвета, не отечны, не деформированы. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные, легко смещаются. |
||
|
НОСОГЛОТКА: Купол и свод свободны. Слизистая влажная, бледная, патологического отделяемого нет. Задние концы нижних носовых раковин не увеличены. |
||
|
ГОРТАНЬ: Дыхание осуществляется свободно. При наружном осмотре нормальной формы, при пальпации хрящи гортани подвижны, ощущается крепитация. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок беловатого цвета, их движения симметричны, при фонации смыкаются полностью. |
||
У
ШИ:
AD.
Кожа ушной раковины бледно-розовой
окраски, рельеф не изменен, надавливание
на козелок безболезненное. Кожа области
сосцевидного отростка бледно-розовой
окраски, отечности нет, пальпация
безболезненна. При отоскопии: наружный
слуховой проход узкий, инфильтрация и
гиперемия стенок не наблюдается.
Барабанная перепонка не изменена,
серовато-белого цвета с перламутровым
оттенком. Видны следующие опознавательные
элементы на поверхности барабанной
перепонки: пупок, световой конус, рукоятка
молоточка, короткий отросток молоточка,
передние и задние складки.
AS. Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненное. Кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна. При отоскопии: наружный слуховой проход узкий, инфильтрация и гиперемия стенок не наблюдается. Барабанная перепонка гиперемирована в передненижнем квадранте видна щелевидный дефект. Видны следующие опознавательные элементы на поверхности барабанной перепонки: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА |
Исследование вестибулярного аппарата
|
||||||
AD |
AS |
Спонтанная субъективная и объективная вестибулярная симптоматика отсутствует Головокружения, тошноты, рвоты нет. Равновесие не нарушено Спонтанный нистагм отсутствует. Пальце-носовая проба в норме. В позе Ромберга устойчив. Адиадохокинез отсутствует. Прессорная проба отрицательная. |
|||||
6м |
Шепотная речь |
4м |
|||||
Норма |
Разгов. речь |
Норма |
|||||
Норма |
Громкая речь |
Норма |
|||||
|
О.Вебера |
|
|||||
+ |
О. Ринне |
- |
|||||
+ |
О. Федеричи |
- |
|||||
+ |
О. Желле |
+ |
|||||
В. |
К. |
|
В. |
К. |
|||
90с |
50с |
С 128 |
35с |
52с |
|||
