4 курс / Оториноларингология / Практическое_ведение_больных_с_головокружениями

Практическое ведение больных с головокружениями.

Косяков С.Я., Пискунов Г.З.

Головокружение является признаком целого ряда заболеваний, диагностикой и лечением которых занимаются оториноларингологи, неврологи, терапевты, врачи экспертных комиссий и другие специалисты медицины. В лекции с позиций оториноларинголога рассматриваются причины головокружений и описываются конкретные ситуации, связанные с заболеванием вестибулярного аппарата.

Введение

Нет более сложной диагностической и терапевтической задачи, чем точная диагностика и эффективное лечение больных испытывающих головокружение. Обеспечение равновесия тела в пространстве является сложным комплексом сенсомоторных задач: ориентировка в пространстве, интегрирование ощущений в центральной нервной системе и отдание соответствующих двигательных команд, осуществление двигательных команд.

Информационный вход обеспечивается вестибулярной системой (полукружные каналы и отолитовый аппарат), зрительной системой (слежение, оптокинетические движения, саккадные движения глаз), соматосенсорной системой (проприорецепция, ощущение давления). Для большинства движений головы и тела вышеперечисленные чувства дают ограниченную информацию, которая поддерживает выработку соответствующей двигательной команды. В некоторых случаях, когда одно или более чувств отсутствует (темнота, податливая поверхность) или искажено (быстрое визуальное перемещение, непредсказуемая поверхность), мозг должен выбрать ориентационно правильное ощущение для формирования двигательной команды.

Вестибулярный лабиринт Внутреннее ухо представляет собой заполненное жидкостью пространство

обслуживающее различные функции: слух (улитка) и равновесие (полукружные каналы, utriculus, sacculus). Волосковые клетки представляют собой сенсорные клетки, реагирующие на смещение жидкости в лабиринте в ответ на прохождение звуковой волны (улитка) или в ответ на угловое ускорение головы (полукружные каналы) или в ответ на линейное ускорение/гравитацию (utriculus, sacculus).

139

Каждая волосковая клетка имеет один длинный апикальный вырост -киноцилию и несколько коротких стереоцилий. Вне зависимости от отдела лабиринта в котором находится волосковая клетка, метод их стимуляции и деполяризации один и тот же. Отклонение стереоцилии к киноцилии приводит к повышению потенциала, соответственно отведение стереоцилий от киноцилий приводит к снижению потенциала. Таким образом, реакция на движение в любом направлении кодируется специфической ориентацией волосковых клеток в полукружных каналах и отолитовом аппарате.

Каждый лабиринт содержит три заполненных жидкостью кнала (латеральный, верхний и задний) ориентированные друг к другу под углом 900. Каждый канал содержит расширенный конец (ampullae), в котором имеется возвышение с волосковыми клетками (cristae ampullaris) и полупрозрачная, студенистая масса (cupula ampullaris). При угловых движениях головы, инерция жидкости в каналах вызывает давление на купулу, что стимулирует волосковые клетки на гребешке (cristae) и в зависимости от направления движения жидкости увеличивает или уменьшает потенциал.

В отолитовом органе (utriculus, sacculus) волосковые клетки погружены в maculae и покрыты так называемой отолитовой мембраной. Невральная активность присутствует в отолитовом аппарате за счет сил гравитации.

Центральный отдел вестибулярной системы Информация об активности волосковых клеток в полукружных каналах передается

через верхнюю (латеральный и верхний каналы) и нижнюю (задний канал ветви VIII черепоно-мозгового нерва в вестибулярные ядра ствола мозга. VIII нерв является биполярным с расположением тел нейронов в ганглии Scarpa во внутреннем слуховом проходе. Большинство синапсов от полукружных каналов находятся в медиальном и верхнем вестибулярных ядрах. Нейроны 2-го порядка идут в составе ипси и контралатерального, медиального продольного пучка достигая 6, 4, 3 глазодвигательных ядер. Третий (моторный) нейрон иннервирует наружные глазные мышцы для осуществления спаренных движений глаз выравнивающих движение головы в противоположную сторону. Это является основой прямого так называемого вестибулярноглазного рефлекса (ВГР). Второй мультисинаптический путь ВГР существует и функционирует в согласованности с прямым , как модулятор и интеграторсигналов от зрительных и проприоцептивных систем. Без ВГР стабилизация взгляда во время прерывистых и быстрых поворотов головы (ходьба, движение в машине, сердечные сокращения) будет нарушена и острота зрения снизится.

140

Напротив, sacculus и utriculus снабжают мозг информацией о линейных ускорениях, включая гравитацию. Верхние волокна VIII нерва иннервируют macula utriculae и передне-верхнюю часть macula sacculae. Нижние волокна иннервируют основную часть sacculus. Большая часть волокон от синапсов находятся в медиальном и латеральном вестибулярных ядрах, которые дают начало нейронам второго порядка в клетках переднего рога шейного отдела спинного мозга (медиальный вестибулоспинальный путь) и всего спинного мозга (латеральный вестибулоспинальный путь). Главное назначение этих путей передавать изменения ориентации в соответствии с гравитацией и линейными силами на мышцы шеи, грудной клетки и нижние конечности. Меньшее количество волокон доставляют информацию от sacculus и utriculus к наружным мышцам глаза для вызова ротационных и вертикальных глазных движений во время поворотов головы.

Средняя часть мозжечка играет основную роль в модулировании окончательной моторной активности вызванной ВГР и вестибуло-спинальным рефлексом. Прямой (VIII нерв) и непрямой вестибулярный пути достигают мозжечка, который посредством подавления активности клеток Пуркинье осуществляет тонкую регулировку глазных и постуральных движений и обеспечивает взаимодействие между вестибулярным, зрительным и проприоцептивным ощущением.

Другие области среднего мозга и коры головного мозга осуществляют формирование вестибулярного ощущения. Нисходящие вестибулокортикальные пути включают три составляющие: вестибулярные ядра, талямус и переднюю сильвиеву борозду, нижнюю теменную борозду. Эти пути обеспечивают интеграцию вестибулярных, проприоцептивных и зрительных сигналов для создания осознанного ощущения ориентации тела в пространстве.

При повреждении в одном из лабиринтов (инфекция, травма, гидропс) импульсация от пораженного уха снижается, ствол мозга определяет ассиметрию от лабиринтов. За счет ассиметрии генерируется медленное движение глаз в пораженную сторону и быстрое возвратное движение в сторону интактного уха. При наступлении компенсации спонтанный нистагм исчезает.

Понятие головокружение Описание головокружения пациентами разнообразно и связано с социальным и

интеллектуальным статусом больного, длительностью заболевания и другими факторами. Для того чтобы унифицировать понимание типа головокружения мы предлагаем таблицу терминов принятых в англо-язычной литературе с описанием характера головокружений.

141

фистула и т.п.), применение ототоксических препаратов, заболевания уха (лабиринтит, перилимфатическая фистула после стапедопластики), аутоиммунные заболевания, психиатрические заболевания (фобии и депрессии), побочные действия лекарств.

Побочные действия следующих групп препаратов могут вызвать головокружения:

•Аминогликозиды наиболее часто являются причиной ятрогенно вызванного необратимого головокружения и сенсоневральной тугоухости и могут возникнуть даже при контроле уровней препарата в плазме.

•Петлевые диуретики (особенно при внутривенном введении в высоких дозах)

•Ванкомицин (часто применяется для лечения инфекций вызванных метициллин устойчивым Staphylococcus aureus, при непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов).

•Химиотерапевтичесие противоопухолевые препараты

•Цисплатина, Циклофосфамид

•Хинин

•Нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, индометацин, ибупрофен и т.п.).

•Столбнячный анатоксин

•Эритромицин Следующие препараты оказывают влияние на центральные вестибулярные

структуры и ЦНС:

•Антимикробные (Фторхинолоны, Тетрациклины)

•Гипотензивные препараты (не только за счет гипотонии, но и как результат влияния на нейротрансмиттеры):

*Диуретики (тиазид, петлевые)

*Бета блокаторы (пропранолол, пиндолол, атеналол)

*Сосудорасширяющие (нитраты, нитроглицерин, изосорбид)

*Блокаторы кальциевых каналов *Альфа-адреноблокаторы

•Нейролептики (фенотиазины, бутерофеноны, дибензапины)

•Антидепрессанты (амитриптиллин)

•Ингибиторы МАО (прозак)

•Снотворные и седативные препараты (бензодиазепины, барбитураты)

•Алкоголь

143

•Антиконвульсанты

•Препараты для лечения паркинсонизма Все заболевания вестибулярного анализатора можно разделить на флюктуирующие

заболевания и постоянную недостаточность вестибулярной функции. К флюктуирующим заболеваниям вестибулярного анализатора относятся:

•Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

•Болезнь Меньера

•Перилимфатическая фистула

•Аутоиммунные заболевания уха К постоянной недостаточности вестибулярной функции относится любой патологический

процесс приведший к частичному или полному стабильному нарушению периферической части вестибулярной системы с одной стороны (VIII нерва или лабиринта). Это - вестибулярный нейронит, неактивная стадия болезни Меньера, травма, постхирургическое выключение лабиринта, ототоксическое воздействие, акустическая невринома. Для постоянной недостаточности вестибулярной функции характерно:

1.Отсутствие симптомов у большинства больных.

2.Хроническое нарушение равновесия.

3.Обострения при движении.

4.Отсутствие симптомов при неподвижности.

Для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) характерны спонтанные ремиссии и обострения с симптомами коротких позиционных головокружений и постоянного нарушения равновесия. Наиболее часто ДППГ возникает после простуды, травмы, хирургических вмешательств, заболеваний уха и часто связано с другими нарушениями со стороны внутреннего уха, однако бывает и идиопатическим. Характеризуется интенсивным, но коротким эпизодом, не более 30 секунд головокружения при поворотах в кровати на сторону больного уха или наклоне головы для рассматривания чего-либо.

Этиология ДППГ это купулолитиаз и каналолитиаз. Отоконии из utriculus попадают в ампулу заднего полукружного канала, где они вызывают патологическое раздражение. Вместо угловых ускорений, ампула заднего полукружного канала реагирует на линейные ускорения и изменения гравитации.

144

Для диагностики существует тест Dix-Hallpike. Больной сидит на кушетке, голова повернута на 450 в сторону исследуемого лабиринта. Туловище вместе с повернутой головой укладывают на спину так, чтобы голова свешивалась по отношению к краю кушетки на 20-300 при этом оставаясь повернутой. Отмечают наличие нистагма и головокружения, затем пациент медленно садится и снова отмечают появление нистагма и головокружения. Тест повторяют с другой стороны.

Лечение ДППГ представляет собой комплекс реабилитационных упражнений, которые направлены на возвращение плавающих отоконий в исходное место.

Упражнения Dix-Hallpike для лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.

Сидя повернуть голову в сторону больного уха и лечь в таком положении, несколько закинув голову. Лежать 1-2 минуты. Затем, повернуть голову в сторону здорового уха и замереть на короткое время. Затем повернуться через бок на живот, при этом сохраняя отклонение головы по отношению к полу 450. В каждом из положений пациент может испытать короткий приступ головокружения. Пациент медленно садится, сохраняя голову повернутой в здоровую сторону. Рекомендуется 48 часов не совершать резких движений, держать голову в определенном положении и не спать на больной стороне.

Упражнения Brandt-Daroff для лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения за счет заднего полукружного канала.

Больной из положения сидя ложиться на бок на пораженную сторону и остается в таком положении пока головокружение прекратиться, плюс 30 секунд. Затем пациент садится и повторяет упражнение в другую сторону, оставаясь в таком положении 30 секунд, и снова садится. Весь курс лечения состоит из 10-20 упражнений, 3 раза в день, до тех пор, пока у пациента в течение 2 дней подряд не будет головокружений.

Перилимифатическая фистула (ПФ) - это патологическое открытие костной капсулы, круглого или овального окон лабиринта.

Этиологией ПФ является травма, хирургическое вмешательство, холестеатома, врожденные пороки. Тугоухость при ПФ может отсутствовать, быть флюктуирующей или прогрессирующей. Может присутствовать шум в ухе. Основным признаком являются эпизодические позиционные головокружения с тошнотой, рвотой или без них, длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Периодическое или постоянное нарушение равновесия. Симптомы, как правило, ухудшаются при физической нагрузке,

145

имеется положительный симптом Туллио (возникновение нистагма и головокружения при звуковой нагрузке).

Лечение ПФ Первичное лечение острой травматической перилимфатической фистулы - это строгий

постельный режим 4-7 дней с приподнятым головным концом, исключение физических нагрузок в течение 6 недель. При хронической перилимфатической фистуле - ревизия барабанной полости с закрытием дефекта.

Аутоиммунные заболевания внутреннего уха Как правило, имеется двусторонняя, ассиметрично прогрессирующая или

флюктуирующая сенсоневральная тугоухость, приступы головокружения. Возможно наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Улучшение слуха возникает при лечении иммуносупрессантами.

Вестибулярный нейронит Этиология - воспалительный процесс, чаще вирусной этиологии в верхней порции

вестибулярного нерва или окклюзия сосуда приводящая к острой утрате функции вестибулярного нерва на пораженной стороне. Функция sacculus и заднего полукружного канала может быть сохранена. Как правило, возникновению состояния предшествует простуда или респираторная инфекция верхних дыхательных путей. Заболевание начинается с острого, тяжелого, длительного приступа головокружения с тошнотой и рвотой и обильным потоотделением. Слух, как правило, не заинтересован. Неврологическая симптоматика отсутствует, приступы не повторяются.

Диагноз ставят на основе анамнеза, физикального обследования, при отсутствии или значительном снижении калорического ответа по данным электронистагмографии и при отсутствии патологии по данным КТ и МРТ.

Лечение - помимо симптоматических препаратов, учитывая вирусную природу назначают противовирусные препараты группы ацикловира.

Акустическая невринома Вестибулярная шваннома составляет 80-90% всех опухолей мостомозжечкового

угла.

Для заболевания характерна односторонняя тугоухость или глухота или вестибулярная дисфункция. Вестибулярные жалобы присутствуют только у 1/5 пациентов и с очень маленькими шванномами. Чаще жалобы на постоянное, незначительное нарушение равновесия.

146

Для диагностики, помимо пороговой и надпороговой аудиометрии и общего вестибулологического и отоневрологического обследования, в обязательном порядке проведение КТ, МРТ, регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, электронистагмографии. Лечение только хирургическое.

Болезнь Меньера В соответствие с определением Комитета по слуху и равновесию Американской

Академии Оториноларингологии и Хирургии Головы и Шеи (AAO-HNS), принятым во всем мире, болезнью Меньера называют идиопатический синдром эндолимфатического гидропса (ЭГ). Заболевание характеризуется классической симптоматической триадой: приступами системного головокружения с тошнотой и рвотой, флюктуирующей, но прогрессирующей тугоухостью, шумом в ухе. Существует три варианта болезни Меньера. Кохлеарная форма характеризуется флюктуирующим ощущением заложенности в ухе, сенсоневральной тугоухостью и шумом без системных головокружений. Вестибулярная форма представляет собой типичные эпизоды системных головокружений без кохлеарных симптомов. У некоторых пациентов на ранних стадиях заболевания появляются изолированные вестибулярные или ушные симптомы. Однако по мере прогрессирования заболевания разграничить эти две формы становится практически невозможным, и оно приобретает классическое течение.

Патофизиологическим субстратом болезни Меньера является эндолимфатический гидропс. Он может быть объективно верифицирован только посмертными гистопатологическими исследованиями. Несмотря на то, что в большинстве случаев гидропс носит идиопатический характер, иногда он может быть следствием нарушений в лабиринте (сосудистой, травматической, вирусной или сифилитической этиологии). Тяжесть течения болезни Меньера различна и колеблется от редких и слабых эпизодов головокружения до частых и тяжелых приступов.

Современные исследования доказывают, что основные звенья патогенеза болезни Меньера заключаются в изменении состава эндолимфы и ее ликвородинамики. Жидкостный компонент эндолимфы происходит из перилимфы, а его ионный состав регулируется сосудистой полоской. Процесс обмена на уровне сосудистой полоски формирует радиальный поток эндолимфы. Эндолимфатический мешок (ЭМ) продуцирует гликопротеины, что формирует осмотический градиент в эндолимфе. Этот градиент обусловливает продольный поток эндолимфы в направлении ЭМ. Продольный поток выводит шлаки и метаболиты в направлении к мешку, где они абсорбируются вместе с эндолимфой. Гистологические исследования показали, что ЭМ иммунологически активен

147

и способен к фагоцитозу крупных клеточных фрагментов. Внутреннее ухо крайне чувствительно к высокочастотным вариациям (например, звуку), но, к счастью, оно не очень чувствительно к изменениям давления. Водопровод улитки, вместе с периневральными пространствами, формирует соединение между перилимфой и спинномозговым пространством. Эндолимфатический проток и мешок передают изменения давления с цереброспинальной жидкости на эндолимфу. Когда статическое внутричерепное давление меняется (кашель, подъем на лифте, изменение положения тела), то эндолимфатическое и перилимфатическое пространства испытывают одинаковые изменения, поэтому внутреннее ухо остается интактным. Статические изменения давления в среднем ухе передаются на внутреннее ухо через овальное или круглое окна. Преддверие улитки и водопроводы работают как выравнивающие давление каналы с цереброспинальной жидкостью в качестве буфера.

Считается, что головокружение возникает вследствие механического сверхраздражения сенсорных клеток, вызванного крайним растяжением структур внутреннего уха. Согласно этой гипотезе, превышение давления и растяжение обусловлены дисфункцией ЭМ, вызванной инфекциями, фиброзом, аллергическим или аутоиммунным процессами. Усиленный синтез глюкопротеинов с последующим гипердренированием эндолимфы также считается возможным механизмом головокружений при болезни Меньера.

Болезнь Меньера может быть диагностирована на основании клинических симптомов. Ее необходимо дифференцировать с позиционным периферическим головокружением, вестибулярным нейронитом, лабиринтитом, акустической невриномой, перилимфатической фистулой, синдромом Когана, неврологическими заболеваниями типа рассеянного склероза.

Дегидратационные тесты занимают много времени, а их информативность далека от удовлетворительной. Дегидратация тканей организма должна проявиться в улитке через соответствующее улучшение слуха.

Электрокохлеография имеет несколько диагностических критериев, основанных на измерении соотношения суммационного потенциала SP к потенциалу действия AP. Так, например, у 81% пациентов с болезнью Меньера величина SP и соотношение SP/AP превышают норму.

Лечение болезни Меньера.

148