4 курс / Оториноларингология / Практическое_ведение_больных_с_головокружениями
.pdfПоскольку этиология и патогенез заболевания точно не известны, выбор метода лечения болезни Меньера представляет для клинициста определенные трудности. Вне зависимости от применяемого лечения, улучшение обычно отмечается у 60-80% больных.
Лечение вестибулярного синдрома, который определяет основную тяжесть клинической картины заболевания, должно удовлетворять трем критериям:
1.ликвидировать головокружение
2.достичь быстрой и полной вестибулярной компенсации
3.уменьшить тошноту, рвоту и другие нейровегетативные проявления, сопровождающие головокружение.
Лечение болезни Меньера может быть медикаментозным, не медикаментозным и хирургическим. В соответствии с критериями GCP (качественной клинической практики), эффективность любого из методов лечения, в том числе и медикаментозного может быть доказана только проведением рандомизированных, двойных слепых, плацебо контролируемых исследований. Однако до настоящего времени отмечается недостаток больших и хорошо контролируемых исследований, которые бы доказали превосходство одного метода лечения перед другим, поэтому выбор терапии головокружения остается преимущественно эмпирическим и симптоматическим.
Немедикаментозная терапия заключается в ограничении потребления соли, до 1 грамма в сутки, и жидкости. У ряда больных это снижает эндолимфатическое давление, улучшает слух и уменьшает частоту приступов головокружений.
На ранних стадиях болезни Меньера медикаментозное лечение более эффективно. Различные препараты оказываются эффективными не только в лечении приступов головокружения, но и при проведении длительных превентивных курсов лечения, особенно на ранних стадиях сопровождающихся флюктуацией. В идеале, лечение фармакологическими препаратами должно корректировать или устранять причину головокружения.
Лечение острых приступов головокружения.
Вестибулярные супрессанты с противорвотным действием или без него используют при острых эпизодах головокружения. Антигистаминные препараты оказывают седативное действие на вестибулярный аппарат и противорвотный эффект. Меклозин (Бонин), дименгидринат (Драмина) в двойных слепых исследованиях продемонстрировали свою эффективность в сравнении с плацебо. Однако их антихолинэргические свойства заставляют с осторожностью подходить к их назначению больным глаукомой и заболеваниями предстательной железы, тоже касается и сульфата
149
атропина. Меклозин в таблетках назначают взрослым в дозе 25-100 мг в сутки, в несколько приемов в зависимости от клинического эффекта. Дименгидринат в таблетках назначается взрослым в дозе 50-100 мг, 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 300-400 мг.
Нейролептики обладают известным, более глубоким вестибулярным седативным эффектом. Преимуществом их также является возможность парентерального введения. Однако они тоже обладают антихолинэргическими побочными явлениями, могут вызвать экстрапимрамидный синдром и галакторею. Галоперидол вводят в дозе 5-10 мг в/м или в/в. Максимальная суточная доза составляет 30-40 мг. Для приема внутрь средняя суточная доза для взрослых составляет 2,25-18 мг.
В качестве вестибуло-седативного препарата широко используется диазепам (Седуксен, Реланиум, Валиум), который для купирования острых приступов головокружения назначается в инъекциях. При тяжелых приступах возможно введение взрослым в/в в дозе 10-30 мг. Если приступ продолжается, в/в введение можно повторить через 1 час, затем через 4 часа. Суточная доза может достигать 80 мг. После прекращения приступов или снижения их частоты переходят на в/м введение препарата каждые 4-6 часов.
Длительные превентивные курсы лечения.
Длительные курсы проводятся как средство предотвращения, так и купирования приступов. Бетасерк, микрозер (Бетагистин) имеют структурное и фармакологическое сходство с гистамином, однако преимуществом его перед гистамином в терапии головокружений является возможность перорального приема и более широкие терапевтические границы. Опубликовано не менее 5 двойных слепых, плацебоконтроллируемых исследований по применению бетагистина. Как правило, препарат назначают по 8 - 16 мг 3 раза в сутки не менее чем в течение 6 недель. У 80% больных было достигнуто прекращение головокружений, однако достоверного улучшения слуха не отмечалось. Побочные явления встречались редко и были выражены незначительно.
Диуретики. Как известно, глицерин положительно влияет на слух при болезни Меньера. Он является основой и диагностических тестов при этой патологии. Другие диуретики также играют роль в проведении диагностических тестов. Правда неясно, равен ли их эффект эффекту глицерина в отношении изменения внеклеточной осмолярности. Единственное двойное слепое, перекрестное, плацебо-контролируемое исследование было проведено в отношении триамтерена (изобар, триампур композитум) + гидрохлортиазида (гипотиазид). В нем было выявлено, что препарат эффективен в отношении
150
головокружений, но отдаленные результаты не подтвердили его влияние на динамику слуха. В целом считается, что терапия диуретиками не влияет на прогрессирование болезни Меньера. Триампур композитум назначают в начальной дозе по 2 таблетки 2 раза в сутки (утром и днем). Для проведения длительного поддерживающего лечения дозу уменьшают до 2 или 1 таблеток в сутки (2 таблетки утром или по 1 таблетке утром и днем). Побочные эффекты этой группы препаратов хорошо известны.
Стероиды. Известно, что примерно у 6% больных с болезнью Меньера можно заподозрить аутоиммунную этиологию заболевания. При этом у больных выявляют повышенные уровни циркулирующих аутоантител (антиядерные, анти-ДНК, ревматоидный фактор). В большинстве случаев заболевание этой этиологии бывает двусторонним. Некоторые авторы предлагают лечение стероидами по традиционной схеме - преднизолон в дозе 1 мг/кг/сутки в несколько приемов в течение 1 месяца. Двойные слепые исследования стероидов по этому показанию не проводились. Выдвигают также возможность интратимпанального введения стероидов.
Вазоактивные препараты. Большинство двойных слепых исследований с вазоактивными препаратами проводили в сравнении с бетагистином, при этом была установлена меньшая эффективность вазоактивных препаратов. Результаты исследований кровотока улитки у морских свинок и людей предполагают, что гидропическая улитка менее способна к ауторегуляции кровотока, что обосновывает необходимость применения сосудистых препаратов. К данным препаратам можно отнести пентоксифиллин (Агапурин ретард, Трентал), ксантинола никотинат, ницерголин (Сермион), кальция добесилат (Доксиум), дипирадамол (Курантил). Пентоксифиллин - препарат, улучшающий микроциркуляцию с ангиопротекторным действием - назначают по 400 мг 2 раза в сутки. Препарат следует принимать после еды. Добесилат кальция является ангиопротектором; предполагается, что он улучшает микроциркуляцию путем нормализации повышенной проницаемости сосудистой стенки, увеличения резистентности капилляров и эластичности эритроцитов, уменьшения агрегации тромбоцитов и вязкости крови. Препарат назначают в дозе 500-1000 мг/сутки в 1 или 2 приема во время еды. Курс лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. Дипирамол назначают в дозе от 75 до 225 мг/сутки с возможностью увеличения до 450-600 мг/сутки. Препарат принимают натощак за 1 час до еды. Ницерголин - препарат, улучшающий мозговое кровообращение, с альфа-адреноблокирующим, а также активизирующим метаболизм действием - назначают внутрь по 5-10 мг 3 раза в сутки. Лечение проводят
151
длительно, в течение 2-3 месяцев и более. Парентерально вводят либо по 2-4 мг в сутки в/м, либо в/в капельно по 4-8 мг в 100 мл физиологического раствора или 5% глюкозы.
Аминогликозиды. Большинство современных публикаций по лечению болезни Меньера признают эффективность интратимпанального введения гентамицина или стрептомицина. Гентамицин вводят в среднее ухо в течение 2 дней, при этом ототоксический эффект формируется через 10-14 дней. После двукратного вливания необходимо ожидать эффекта 4 недели. Если эффекта нет, то одно или два вливания повторяют. Наиболее простой способ введения в среднее ухо - тонкой иглой через барабанную перепонку шприцем объемом 1 мл; можно вводить препарат и через шунт.
При тяжелой, двусторонней форме заболевания возможно внутримышечное введение стрептомицина. В экспериментах на животных доказано, что аминогликозиды вызывают деструкцию темных клеток сосудистой полоски и сенсорных вестибулярных клеток. В клинических исследованиях головокружения исчезают у 60-80% больных, слух ухудшается у 20-30% больных. На фоне лечения аминогликозидами может возникнуть осциллопсия и расстройство равновесия.
Итак, из медикаментозных препаратов, применяемых для лечения болезни Меньера, только бетагистин и диуретики доказано эффективны при длительных курсах лечения. Однако эффект наступает лишь в отношении головокружений, поэтому данное лечение расценивается не более, чем как симптоматическое. То же касается и аминогликозидов.
Хирургическое лечение.
Проводимые на протяжении 10 лет медикаментозное лечение и консервативная хирургия (декомпрессия эндолимфатического мешка или дренирование) в сочетании с естественным развитием клинической картины болезни Меньера избавляют от приступов 65-80% больных. Мы рассматриваем возможность хирургического лечения только в том случае, когда все консервативные методы лечения головокружений исчерпаны. При этом необходимо помнить, что хирургия высокоэффективна при головокружениях, но не гарантирует от дальнейшего снижения слуха.
Существует три основных вида хирургических вмешательств на эндолимфатическом мешке: декомпрессия, дренирование и разрушение. Существуют данные о хороших результатах для каждого из них. Однако есть что-то иррациональное в попытках поместить дренаж в образование с альвеолярной структурой (при этом разрушая ее, с последующим фиброзом), ожидать дренажной функции в объеме не более одной капли и предполагать наличие свободного потока от мешочка через эндолимфатический
152
проток. Хирургический опыт в других областях человеческого организма не дает повода к оптимизму: даже если такой дренаж и устанавливают, за ним необходим постоянный уход.
Наиболее известной и «старой» операцией по дренированию эндолимфатического мешка является операция Portmann G. (1926). Принципы дренирующих операций были использованы другими авторами в попытках модифицировать оригинальную технику и создать новые хирургические решения. Предложена операция House, в которой после вскрытия медиальной стенки эндолимфатического мешка вводят шунт между субарахноидальным пространством и просветом мешка. Операция Hasegawa-Naito идентична по концепции, но медиальная стенка мешка открывается с пластическим этапом и использованием лоскутов. Операция Fick заключается в открытии sacculus через окно преддверия.
Однако в настоящее время чаще всего проводится обнажение эндолимфатического мешка, что является модификацией операции Portmann G. Операция заключается в подходе через сосцевидный отросток к ЭМ, который лежит на задней поверхности височной кости, и обнажении его латеральной поверхности для получения быстрой декомпрессии эндолимфатической поверхности. Только тщательно отобранные пациенты с болезнью Меньера могут быть успешно оперированы.
Техника операции. Больной лежит на спине с головой, повернутой в сторону, противоположную оперируемому уху; кожа сосцевидного отростка выбрита и обработана антисептиком, наружный слуховой проход также очищен и обработан. Так как во время операции используют бор-машину, то практически всегда проводится наркоз, хотя возможна и местная анестезия.
Используют инструменты, необходимые для мастоидотомии, и микроинструменты для тимпанопластики.
Разрез кожи делают по позадиушной складке, от височной линии до уровня нижней стенки наружного слухового прохода, затем ниже и кзади к верхушке сосцевидного отростка. Ткани разрезают послойно, освобождая всю поверхность сосцевидного отростка. Кость удаляют бором в прямоугольной области, ограниченной сверху височной линией, спереди - наружным слуховым проходом и передней частью сосцевидного отростка, снизу - горизонтальной поверхностью, отделяющей верхушку сосцевидного отростка от оставшейся плотной кости, сзади - вертикальной линией, проведенной отступя 2 или 3 см от наружного слухового прохода. Кость удаляют до появления первых ориентиров - кости над латеральной частью сигмовидного синуса,
153
который является задней частью операционного поля. После появления первых ориентиров открывают antrum, расширяя его к сигмовидному синусу кзади, к сосцевидному отростку кпереди и к aditus кпереди и кверху, до появления третьего ориентира – латерального полукружного канала. Латеральный полукружный канал используют как ориентир для более глубокого сверления кзади, где выявляется плотная кость заднего полукружного канала. При выявлении заднего полукружного канала работа по формированию доступа закончена.
Эндолимфатический мешок находится кпереди от сигмовидного синуса и позади заднего полукружного канала. Его правильная позиция определяется по линии проходящей в передне-заднем направлении через латеральный полукружный канал (линия Donaldson). Наиболее часто он находится прямо под ней. В этом месте обнажают область размером 2 см в высоту и 1 см в ширину, затем обнажают твердую мозговую оболочку и идентифицируют мешок, который имеет несколько другой цвет, чем окружающая его твердая мозговая оболочка. В полость укладывают кусочек рассасывающегося материала и послойно ушивают рану. Таким образом область эндолимфатического мешка обнажают от окружающей кости для создания возможности его расширения, кроме того, считается, что ревасуляризация в этой области, например, за счет тампонады мышечным лоскутом, способствует улучшению обменных процессов в области эдолимфатического мешка.
Осложнения. Обычно осложнения связаны с техническими проблемами, обусловленными анатомическими аномалиями. Бывает трудно идентифицировать ЭМ изза нависания синуса над эндолимфатической ямкой, при этом возможно неосторожное вскрытие сигмовидного синуса. Маленькое расстояние между синусом и задним полукружным каналом может привести к случайному вскрытию заднего полукружного канала. Вскрытие твердой мозговой оболочки происходит при несоблюдении ориентиров для ЭМ.
Однако после довольно долгого периода радужных надежд по поводу эффективности операций на ЭМ, были проведены двойные слепые, рандомизированные сравнительные исследования J.Thomsen et al. (1981, 1995). Сравнивали шунтирование эндолимфатического мешка и кортикальную мастоидэктомию, шунтирование эндолимфатического мешка и шунтирование барабанной полости. Выявлены одинаковые результаты: достоверное уменьшение головокружений и отсутствие изменений в отношении слуха и ушного шума. Таким образом, достоверного эффекта хирургических вмешательств на эндолимфатическом мешке выявлено не было. В настоящее время существует также селективная перерезка вестибулярного нерва, которую проводят при
154
тяжелых приступах головокружений и полной неэффективности консервативного лечения. Оценка отдаленных результатов данного вмешательства показала, что отдаленные результаты в отношении головокружений лучше, чем при операциях на ЭМ мешке, достоверных отличий в отношении слуха и шума выявлено не было.
Заключение Головокружение - это тягостное состояние, вызванное различными причинами.
Болезнь Меньера - синдром периферической кохлео-вестибулярной природы, при котором головокружение сосуществует с (первоначально флюктуирующей) тугоухостью, шумом и заложенностью в ухе. Это не одно заболевание, а конечный результат различных явлений, которые могут вызвать повреждение внутреннего уха.
Эффективность медикаментозного лечения необходимо оценивать за период не менее 3-х месяцев. Если получен полный клинический эффект, лечение можно прекратить. Продление терапии еще на 3 месяца возможно у больных с умеренно выраженной реакцией на лечение. При неэффективности лечения необходимо применять хирургические методы, такие как обнажение эндолимфатического мешка. Если обнажение оказывается неэффективным, выбор лечения колеблется между терапией аминогликозидами или селективной перерезкой вестибулярного нерва.
155