4 курс / Оториноларингология / Синусит

84

Синусит

Н.А. Арефьева, Г.З.Пискунов.

Лекция посвящена большой проблеме в оториноларингологии - проблеме синусита. Это одно из самых распространенных заболеваний человека, далеко не полностью учитываемое медицинской статистикой, иногда и медицинскими работниками и пациентами. Редко являясь непосредственной причиной смерти, они являются началом целого ряда серьезных заболеваний, которые приводят человека к инвалидизации. Синуситы существенно влияют на качество жизни человека. В зависимости от конкретного порадения той или иной околоносовой пазухи синусит имеет характерную клиническую форму и особенности диагностики и лечения. В сжатой форме в лекции отражены основные моменты причин возникновения синусита, его диагностика и лечение. Заболевание околоносовых синусов – синусит является самым часто встречающимся заболеванием в оториноларингологии и составляет до 38% среди стационарных больных. На первом месте по частоте заболеваний находится верхнечелюстная пазуха. Она редко поражаться изолированно. Изолированное воспаление верхнечелюстной пазухи в основном имеет зубное происхождение – одонтогенный гайморит. В этом случае причиной гайморита являются больные зубы. В настоящее время все больше внимания обращает на себя клиновидная пазуха. Это связано не только с расширением диагностических возможностей (КТ и МРТ) при обычных синуситах, но и с длительным пребыванием больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации – нозокомиальный синусит.

Целью настоящего пособия служит необходимость рассмотреть различные варианты синуситов: риногенного, одонтогенного и нозокомиального.

Риногенный синусит Этиология. Полости околоносовых пазух в норме стерильны. Потенциально пато-

генные микроорганизмы обнаруживаются в преддверии носа и носоглотки. При бактериологическом исследовании у здоровых добровольцев со слизистой оболочки носа и из преддверий носа высеваются следующие микроорганизмы: эпидермальный стафилококк 40-100%, золотистый стафилококк 25-40%. Из носоглотки высеваются пневмококк – 1525%, гемофильная палочка - 6-40%.

Агрессивные свойства условно-патогенная флора проявляет при снижении иммунной защиты слизистых оболочек. Известно, что первоначально вирусная инфекция нарушает мукоцилиарный транспорт, делает возможным вторичную бактериальную инвазию.

84

85

Имеются убедительные данные, что при синуситах обычная флора, находясь в неаэрируемых полостях (синусах), приобретает свойства анаэробов, что объясняет отрицательный результат бактериологического посева во многих случаях даже при очень тщательном заборе материала непосредственно при пункции синуса.

Патофизиология синуситов. Слизь, образующаяся в верхнечелюстной пазухе, транспортируется (движется) благодаря мукоцилиарному аппарату от дна пазухи звездообразно (кисетообразно) по стенкам пазухи по направлению к естественному соустью, расположенному, как известно, в задне - верхнем углу медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Дальнейший активный транспорт слизи через суженное и извитое пространство, так называемой, решетчатой воронки. Решетчатая воронка представляет собой карманоподобное, почти сагитально расположенное пространство на боковой стенке носа, которое открывается кзади и медиально. Его медиальной стенкой является крючковидный отросток (processus uncinatus), а латеральной - бумажная пластинка орбиты. Решетчатая воронка через полулунную щель между задним свободным краем крючковидного отростка (спереди) и передней поверхностью решетчатой буллы (сзади) в средний носовой ход. Соустье верхнечелюстной пазухи обычно открывается на дне задней трети решетчатой воронки и поэтому не может быль видно в среднем носовом ходе. В зависимости от развития крючковидного отростка (КО) кверху, решетчатая воронка может переходить кверху непосредственно в лобный карман, либо, если крючковидный отросток достигает и присоединяется к бумажной пластинке, то решетчатая воронка заканчивается слепым, так называемым терминальным карманом. В этом случае лобный карман дренируется в средний носовой ход медиально от решетчатой воронки.

Слизь из лобной пазухи поступает сначала в лобный карман, откуда проходит либо через решетчатую воронку, либо медиально от нее в средний носовой ход непосредственно.

Таким образом, лобная и верхнечелюстная пазухи сообщаются с полостью носа через сложную систему очень узких пространств, обеспечивающих их дренирование и вентиляцию. Эти «предпазухи», - лобный карман, решетчатая воронка - являются частью решетчатой системы. Они играют ключевую роль в обеспечении физиологического состояния больших пазух. Эти пространства выстланы, как и вся полость носа, мерцательным эпителием, но, так как они очень узки, то эпителиальные поверхности расположены очень близко друг к другу.

Установлено (Messerklinger), что, если в этих узких пространствах возникает отек и выраженный контакт противоположных поверхностей слизистой оболочки, то цилиарная активность клеток останавливается, и эти пространства полностью блоки-

85

86

руются. Расположенный здесь фокус воспаления долгое время может оставаться без симптомов, и лишь при определенных условиях быстро распространяться на большие пазухи. Таким образом сравнительно ограниченный очаг воспаления в ключевой зоне приводит к бурному поражению больших пазух. Поначалу нарушается вентиляция и эвакуация слизи из пазух, снижение парциального давления кислорода еще больше угнетает мукоцилиарный клиренс вплоть до его полной остановки. Очень быстро развивается микробная флора и симптомы инфекционного воспаления большой пазухи начинают доминировать в клинической картине. Локализация участков среднего носового хода, где возможен контакт противолежащих поверхностей, может быть различной. Это может быть лобный карман, решетчатая воронка, пространство между крючковидным отростком и средней носовой раковиной, между решетчатой буллой и средней носовой раковиной или в так называемом латеральном кармане, расположенном сзади и кверху от решетчатого мешка. Различные анатомические варианты строения среднего носового хода, кроме того, предрасполагают к этому. Анатомические структуры среднего носового хода вместе со средней раковиной называются остиомеатальным комплексом. Начинаясь в таком участке, инфекционное воспаление может переходить на «соседние» пазухи, вовлекая всю систему передних околоносовых пазух.

Патогистологические изменения в слизистой оболочке способствуют формированию порочных кругов: продуцируемая слизь становится вязкой, что приводит к утолщению слизистой оболочки, кистозной дегенерации желез. При угнетенной цилиарной активности образуются обширные слизистые озера. Вязкая слизь и продукты жизнедеятельности бактерий останавливают клиренс, выброс медиаторов воспаления проводит к экстравазации, набуханию слизистой оболочки, полной обструкции соустий. В пазухах падает парциальное давление кислорода, усиливается транссудация.

Классификация синусита по Б.С.Преображенскому (1959) в наше время имеет больше историческое значение.

А. Экссудативная (острая или хроническая) форма: катаральная; серозная; гнойная; Б. Продуктивная форма: пристеночно-гиперпластическая; полипозная; В. Альтеративная форма: холестеатомные; атрофические; казеозная; некротическая;

Г. Смешанная форма поражения пазух (среди них чаще всего встречается полипозногнойная форма).

Нами (С.З.Пискунов и Г.З.Пискунов, 1997) предложена классификация синусита, которая представляет синусит по причине возникновения; по течению и форме поражения слизистой оболочки околоносовых пазух; по характеру возбудителя; по распространенно-

86

87

сти процесса. Классификация представлена на таблице №1. В клинической практике такой классификацией пользоваться сложно, но мы считаем, что отражая многие стороны синусита, такая классификация дает врачу наиболее правильно планировать лечение синусита и проводить лечение.

Клиническая картина острых синуситов.

Хотя симптоматология синуситов во многом зависит от локализации воспалительного процесса, есть общие симптомы, свойственные синуситу вообще. Такая общность симптомов объясняется частым сочетанным поражением околоносовых пазух.

Симптомы: чаще одно - и реже двустороннее затруднение носового дыхания, слизистые или гнойные выделения из носа, носоглотки, гипосмия, головная боль, повышение температуры тела.

Головная боль, наблюдаемая при синуситах обычно в области лба, при поражении верхнечелюстной пазухи может локализоваться в области верхней челюсти, виска, иррадирует в зубы верхней челюсти; при фронтите - в проекции лобной пазухи, при воспалении клеток решетчатого лабиринта - в области корня носа, висков; при сфеноидите - в области затылка, темени и висков. Интенсивность болевых ощущений различная - от чувства давления до резкой боли, нарушающей самочувствие и работоспособность больных. Боли отмечаются, преимущественно, в первой половине дня. Типичными для поражения лобной пазухи являются боли в области медиального края брови, возникающие в 9-10 часов утра, достигающие большой силы в 12-14 часов и стихающие к 15-16 часам. Боли при синуситах не сопровождаются тошнотой, рвотой, не усиливаются в тепле, если воспалительный процесс не переходит на мозговые оболочки.

Диагноз устанавливается на основании данных осмотра, пальпации стенок околоносовых пазух, данных передней и задней обычной риноскопии, оптической риноскопии с использованием эндоскопов, рентгенологических методов исследования, в том числе КТ, ультразвукового исследования. При необходимости используется катетеризация или пункция «заинтересованных» пазух (пункция верхнечелюстных пазух, трепанопункция лобных пазух и др.).

При острых и обострениях хронических синуситов может наблюдаться воспалительный отек мягких тканей лица. При поражении верхнечелюстной пазухи этот отек захватывает нижнее веко, иногда - мягкие ткани щеки, при этмоидите и фронтите - верхнее веко, иногда - мягкие ткани надбровной области. При гайморите может отмечаться болезненность в области собачьей ямки, при этмоидите - в области боко-

87

88

вого ската носа, при фронтите - в области проекции лобной пазухи, максимум болезненности - в области дна лобной пазухи (верхне - внутренний угол глазницы). Перкуссия лобной кости при фронтите нередко сопровождается болезненными ощущениями в зоне, соответствующей проекции лобной пазухи.

При эндоскопии, как правило, обнаруживается гиперемия и отек слизистой оболочки среднего носового хода и гнойные выделения, которые при фронтите видны под передним концом средней носовой раковины, при этмоидите и гайморите - в глубине среднего носового хода. Гной, вытекающий из передних околоносовых пазух, обнаруживается при задней риноскопии в среднем носовом ходе, а гной, вытекающий из задних пазух (задние решетчатые клетки и клиновидная пазуха), - в верхнем носовом ходе. Иногда гнойные выделения в носовых ходах удается обнаружить только после смазывания слизистой оболочки сосудосуживающими средствами и отсасывания слизи. При эндоскопии у больных хроническим синуситом могут обнаруживаться гипертрофия носовых раковин, полипозные изменения слизистой оболочки.

Лечение синусита. В лечении острого и обострении хронического синусита долж-

ны быть выполнены два принципа: восстановление проходимости естественных соустий, функций мукоцилиарного аппарата синусов и слизистой оболочки носа, уменьшение обсемененности слизистой оболочки патогенной флорой. Решение поставленных задач осуществляется медикаментозными средствами и хирургическими подходами.

Медикаментозное лечение синуса имеет первоочередное значение при остром процессе. Оно имеет целью уменьшить объем слизистой оболочки носа и пазух. Традиционным является назначение сосудосуживающих средств местно, на слизистую оболочку носа. Выбор деконгестантов местного введения достаточно широк галазолин 0,1% - 10 мл, нафтизин, санорин 0,1% - 10 мл, називин, тизин, ксилометазолин 0,05% - 10 мл, ксимелин 0,05-10 мл и др. Препаратов с длительным эффектом действия до 12 час.– назол 0,05% - 30 мл, отривин 0,05% - 10 мл. С антигистаминным эффектом санорин – аналлергин, виброцил – 15 мл. Деконгестанты с антигистаминным эффектом – колдакт и ринопронт в капсулах, принимать внутрь 2 раза в день, запивая достаточным объемом жидкости. При стойком отеке слизистой оболочки носа можно применить преднизолон 30 мг один или два дня однократно утром.

Антибактериальная терапия острого синусита должна быть серьезно обоснована с аргументированным выбором стартового препарата. Показанием к назначению антибиотика в острой стадии синусита служат: вовлечение в процесс всех синусов (пансинусит), смежных органов (острый отит), всей респираторной системы (бронхит, пневмония).

88

89

Объективными критериями системности заболевания являются: температурная реакция, изменения показателей гемограммы (воспалительная реакция), локальные боли в проекции синуса, отсутствие эффекта от лечения в течение 3-х суток с учетом хорошего дренирования синуса (пункция, катетеризация).

Выбор антибиотика определяется его фармакокинетическими свойствами, обеспечивающими достижение необходимой концентрации в местах локализации инфекции. При остром синусите и обострениях хронического синусита, основными возбудителями которых являются пневмококк и гемофильная палочка (50%), флора сохраняет чувствительность к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату (аугментин, амоксиклав) 625 мг 3 раза в день, флемоксин солютаб 500 мг 2 раза в день в таблетках или сиропе. Пути введения антибиотика: при легком и средне - тяжелом течении синусита антибиотики назначают перорально. При тяжелом течении и угрозе развития осложнении препараты назначают парентерально (в/в или в/м). Рекомендуются цефалоспорины III поколения (цефотаксим 6 – 8 г/сутки 1 раз в вену или цефтриаксон 1000 мг 1 раз в/м 10 дней). При аллергии к β – лактамным антибиотикам можно назначать в/в фторхинолоны (ципрофлоксицин 500 мг 2 раза в сутки 7 – 10 дней, 400 мг 2 раза в день 7 – 10 дней, офлоксацин).

При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем оперативное вмешательство. Учитывая роль анаэробных бактерий в этиологии хронического синусита, наряду с хирургическими методами лечения рекомендуется назначать ингибитор-защищенные пенициллины – амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) таблетки 625 мг 3 раза в день.

Хирургическое лечение синусита

I.Пункции синусов: пункция верхнечелюстной пазухи.

II.Трепанопункция лобной пазухи.

III.Пункция верхнечелюстной пазухи

Пункция пазухи носит как диагностический, так и лечебный характер. Как диагностическая процедура, пункция позволяет определить наличие экссудата или жидкой крови в пазухе, заподозрить мягкотканное образование или кисту в просвете пазухи, оценить объем пазухи, определить проходимость естественного соустья. Через пункционную иглу в пазуху может быть введено водорастворимое контрастное вещество для проведения контрастной гайморографии. Как лечебная процедура, пункция обеспечивает эвакуацию воспалительного экссудата и промывание пазухи растворами лекарственных средств (антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты и т.д.), а также оксигенацию пазухи. Лечение можно проводить повторными пункциями или

89

90

использовать постоянное дренирование верхнечелюстной пазухи с помощью катетера.

Показания:1) острый и обострение хронического синусита; 2) киста верхнечелюстной пазухи; подозрение на опухоль верхнечелюстной пазухи.

Методика пункции верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Полость но-

са тщательно очищается от слизи, корок и гноя. Слизистая оболочка нижнего носового хода смазывается местноанестезирующим раствором (5% рствор кокаина, 10% раствор лидокаина, 2% раствором дикаина с добавлением адреналина). Кроме нижнего носового хода, необходимо также анестезировать и анемизировать средний носовой ход для того, чтобы вызвать сокращение средней носовой раковины и слизистой оболочки в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи, чтобы облегчить выход из него жидкости при промывании. После анестезии под контролем глаза вводят иглу под нижнюю раковину на глубину около 2 см и опускают головку (наружную часть) иглы максимально вниз, чтобы конец иглы (в полости носа) поднялся возможно выше к самому куполу нижнего носового хода. Иглу вводят в таком положении, чтобы острие ее было направлено латерально, т.е. к пазухе, а скос - к раковине; это уменьшает возможность скольжения иглы под слизистой вдоль кости. Используя подвижность хрящевой части носа, отводят головку иглы максимально в медиальном направлении, чтобы игла стала возможно более отвесно к латеральной стенке носа. Иглу захватывают всей кистью правой руки таким образом, чтобы головка ее упиралась в ладонь, а указательный палец находился на игле, фиксируя и направляя ее; применяя умеренную силу, производят прокол. При этом ощущается как бы проваливание в полость. При наличии толстой костной стенки не следует увеличивать давление на иглу. Безконтрольное проваливание в пазуху может вызвать нежелательное повреждение латеральной стенки или орбиты. В этом случае для контролируемого прокола стенки необходимо производить вращательные движения иглой при прочной фиксации её в месте прокола. Срезы иглы как бы высверливают костное отверстие и прокол пазухи будет контролируемый. Для получения содержимого пазухи нужно в первую очередь произвести отсасывание шприцем. Полученная при этом жидкость должна быть направлена на бактериологическое исследование для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Пазуха промывается раствором антисептика, определяется проходимость естественного соустья. При необходимости прокол пазухи может быть использован для катетеризации пазухи.

Катетеризация и принудительное дренирование верхнечелюстных пазух имеет неоспоримое преимущество перед лечением повторными пункциями. Наличие катетера в пазухе ликвидирует отрицательное давление при блокировании естественного соустья,

90

91

увеличивает воздухообмен, создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи. Катетер в пазухи можно вводить через просвет пункционной иглы или на игле во время пункции. Лучшим признан способ дренирования верхнечелюстной пазухи, когда наружный конец дренажа выступает из - под нижней носовой раковины, но не виден при наружном осмотре.

Оптимальные сроки дренирования пазух - 7 дней. Дальнейшее пребывание инородного тела (дренаж) вызывает раздражение слизистой оболочки и усиление деструктивных процессов, заселение синуса нозокомиальной флорой (грибы и др.), поэтому если к 7 дню не наступает очищение синуса, необходимо удалить дренаж и рассмотреть показания к хирургическому лечению.

Возможные осложнения при пункции верхнечелюстной пазухи.

1. Подкожная эмфизема относится к одному из наиболее частых осложнений и возникает при так называемой “щечной” пункции, т.е. при проникновении пункционной иглы через переднюю стенку пазухи в мягкие ткани щечной области. Эмфизема образуется непосредственно в момент вдувания воздуха. Появление припухлости щеки или жалоб на боль требуют немедленного прекращения вдувания. Тактика выжидательная. Обычно эмфизема проходит в течение нескольких дней без осложнений, но изредка она принимает затяжное и тяжелое течение. При наличии гноя в пазухе и инфицировании пункционной иглы прокол лицевой стенки может приводить к развитию воспаления надкостницы, а иногда и субпериостальному абсцессу или флегмоне щеки, что требует хирургического лечения через преддверие рта по переходной складке для эвакуации гноя и дренирования очага.

2. «Глазничная» пункция. Описанные выше изменения при “щечной” пункции могут наблюдаться при попадании пункционной иглы в орбиту через верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи. При попытке промыть пазуху жидкость попадает в клетчатку и инфильтрирует ее, появляется отек нижнего века и экзофтальм. Инфильтрация глазных мышц приводит к некоторому ограничению подвижности глазного яблока. При наличии гноя в пазухе повреждение орбитальной стенки может повлечь за собой развитие флегмоны или абсцесса орбиты. «Глазничная» пункция может осложнится повреждением сосудов орбиты с последующим образованием субпериостальной гематомы или внутриглазничным кровоизлиянием. При этом очень быстро развивается экзофтальм с оттеснением глазного яблока в сторону, могут наблюдаться циркуляторные нарушения с расстройством зрения. Неотложная помощь таким пациентам заключается в незамедлительном вскрытии ретробульбарной клетчатки с эндоскопическим доступом через решетчатый лабиринт и медиальную стенку орбиты.

91

92

3.Повреждение элементов крылонебной ямки. Возникает при проколе задней стенки, чаще всего при аномально узкой верхнечелюстной пазухе, и может привести к гематоме и абсцессу крылонебной ямки.

4.Воздушная эмболия. Воздушная эмболия, т.е. внезапно развивающееся в результате попадания воздуха в кровеносные сосуды заболевание, приводящее иногда

кбыстрому смертельному исходу. Воздух попадает в кровеносное русло через вскрытые сосуды между слизистой оболочкой и надкостницей. Отсюда воздух через общую лицевую и яремную вену попадает в правое сердце. В части случаев, повидимому, возможна эмболия через вскрытые костные сосуды. Симптоматология воздушной эмболии многообразна. Она зависит от двух факторов: 1) количества попавшего воздуха, 2) силы мышцы сердца и ее способности преодолевать сопротивление попавшего воздуха. Пациент нуждается в незамедлительном помещении в барокамеру. Профилактикой воздушной эмболии служат: правильное выполнение пункции, особенно осторожно выполнять ее при остром синусите только при затяжном его течении. Иглу или катетер из пазухи не удалять! Незамедлительно пазуху обильно промыть физиологическим раствором, в вену ввести преднизолон 60 мг, димедрол 2 мл, адреналин 0,5 мл на физрастворе 500 мл.

5.Коллапс. Возможно снижение артериального давления как реакция пациента на процедуру или лекарственное вещество. Чаще всего это бывает у мужчин. Возможна реакция на дикаин. В этом случае больного следует уложить с приподнятыми ногами. Проводить симптоматическую терапию.

6.Анафилаксия на анестетик, на препарат, примененный для контрастирования пазухи, или лекарственное средство, введенной в пазуху с лечебной целью.

7.Носовое кровотечение.

Хотя тяжелые осложнения после пункции верхнечелюстной пазухи встречаются исключительно редко, все же проколы должны производится с достаточной осторожностью и лишь после предварительной рентгенографии пазухи для выяснения конфигурации пазухи и топографического ее отношения к глазнице.

II. Трепанопункция лобной пазухи

Показания к трепанопункции служат неосложненный серозный или гнойный фронтит, когда консервативное лечение не дает эффекта.

Противопоказания к трепанопункции: недоразвитие пазух, перенесенные наружные операции на лобной пазухе, при травматических фронтитах. Противопоказаниями могут служить общесоматические заболевания: тяжелая форма гипертонической болезни, диабета, туберкулеза, при остром инфекционном заболевании.

92

93

Методика трепанопункции. Методов трепанопункции и устройст для её выполнения предложено многими авторами (М.Р.Антонюк, 1958; Г.С.Бедер,1963; Р.Д.Карал-Оглы, 1967; В.Т. Жолобов, 1970; А.Г.Волков, 1982). Промышленный выпуск был только устройства М.Р.Антонюк и она описала основные требования по выполнению трепанопункции. Основное из них – не травмировать заднюю стенку лобной пазухи.Трепанопункция проводится больному, находящемуся в лежачем положении. Лобная область обрабатывается спиртом. В области передней стенки лобной пазухи заранее намечается точка для трепанопункции с учетом размера и конфигурации лобной пазухи по данным рентгенографии. Выбор точки пункции строго индивидуален. Очень важно хорошо изучить боковую и фронтальную проекции рентгенограмм больного. Один из вариантов определения места трепанопукции: бриллиантовой зеленью наносится горизонтальная межглазничная линия, соединяющая надглазничные края, и вторая линия, идущая параллельно первой на расстоянии 10-15 мм выше, и третья линия - от надглазничного края вертикально вверх также на расстоянии 10-15 мм от срединной линии лба. На месте пересечения указанных второй и третьей линий отмечается точка для трепанопункции. Затем на этом участке производится местная инфильтрационная анестезия 1-2% раствором новокаина в количестве 1-2 мл с добавлением 1-2 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Скальпелем производится небольшой (4-5 мм) разрез кожи.

Прибор с запертым круглым ножом устанавливают строго перпендикулярно к передней стенке лобной пазухи. Корпус прибора надо держать врачу левой рукой. В результате давления руки врача на прибор острый круглый нож, имея коническую форму, прорезает мягкие ткани, доходит до кости и, незначительно врезаясь в кость, фиксирует положение сверла на кости, причем не допускает скольжения его по кости. Затем производят сверление, во время которого постоянно следят за тем, чтобы не происходило смещение прибора с первоначально намеченной точки. После проникновения в лобную пазуху, которое ощущается как чувство провала в полость, необходимо, поднимая прибор вверх, продолжать вращение ручки прибора в том же направлении, чтобы высверленная костная стружка не попала в пазуху. После удаления сверла в полученное отверстие диаметром 2,5 мм вводится металлический проводник, по которому поколачиванием вводят канюлю. Канюля должна быть жестко фиксирована в кости. В канюлю вводят тупую иглу, при помощи шприца осторожно производят аспирацию содержимого лобной пазухи, а затем промывание ее физиологическим раствором.

Осложнения и неудачи трепанопункции, их предупреждение и устранение.

93