4 курс / Оториноларингология / Синусит

94

Вопрос об осложнениях в связи с трепанопункцией лобной пазухи имеет большой практический интерес для врачей-отоларингологов. Осложнения, связанные с трепанопункцией, можно разделить на следующие группы:

Первая группа: осложнения, развивающиеся непосредственно при проведении анестезии, операции и промывания лобной пазухи (обморок, коллапс, анафилактические реакции на анестетик, кровотечение из раневого канала, имбибирование кровью мягких тканей лобной области, повреждение задней (мозговой) стенки лобной пазухи и проникновение промывной жидкости и содержимого пазухи в переднюю черепную ямку). Тактика выжидательная, при присоединении второй группы осложнений – хирургическое вмешательство.

Вторая группа: осложнения, развивающиеся через некоторое время после операции (реактивный отек, простой периостит, субпериостальный абсцесс в лобной области, ограниченный остеомиелит в области костного канала, гнойный менингит и менингоэнцефалит). Необходима радикальная операция на лобной пазухе с наружным доступом.

Число тяжелых осложнений по мере улучшения метода и техники трепанопункции стало значительно меньше, а частота тяжелых осложнений резко уменьшается по мере подготовки отоларинголога. Однако и тяжелые осложнения, и сравнительно легкие встречаются даже у опытных врачей.

Операции должен предшествовать тщательный сбор анамнеза. Необходимо выявить непереносимость лекарств, расспросить больного о ранее перенесенных операциях на околоносовых пазухах, а также о травмах.

Пациента нужно подготовить к трепанопункции лобных пазух, объяснив ему цель операции и ее технику, предупредить о возможных осложнениях и вероятности их развития. До выполнения трепанопункции следует учесть, что как острый, так и хронический фронтит редко протекают изолированно. Как правило, они сочетаются с этмоидитом и гайморитом, так лобно-носовой канал находится в окружении передних решетчатых клеток. Поэтому очень важно перед операцией произвести анемизацию, туалет и анестезию полости носа. Если этого не сделать, то не всегда можно утверждать, что полученный при промывании гной действительно исходит из лобной пазухи. Кроме того всем больным показано эндоскопическое исследование полости носа гибким или жестким (30°) эндоскопами. Это исследование необходимо, поскольку могут быть обнаружены анатомические особенности, предрасполагающие к развитию воспаления передних околоносовых пазух в виде Concha bullesa, шипа перегородки носа, увеличения крючковидного отростка или решетчатого мешка. Это могут быть также отек слизистой оболочки носа, густое гнойное

94

95

отделяемое или полипы среднего носового хода, гипертрофия слизистой оболочки средней носовой раковины.

В профилактике осложнений при трепанопункции большое значение имеет пра-

вильный выбор места для ее выполнения. Основоположники и многие продолжатели метода трепанопункции приводят в своих работах примеры таких осложнений. Так, W.Kummel (1921) указывал, что в то время, когда отсутствовала рентгеновская диагностика фронтитов, иногда после трепанопункции в иглу поступал ликвор. Gittel (1934) /цит. по K.Beck (1937) приводит наблюдение, когда по неопытности хирурга была повреждена задняя стенка лобной пазухи с выходом в переднюю черепную ямку. Поэтому прежде всего необходимо выполнить качественные рентгенограммы ОНП в прямой носоподбородочной и боковой укладках, оценить форму и размеры лобных пазух, толщину передней стенки, наличие особенностей строения лобно-носового массива, неполных перегородок, глубоко внедрившихся в просвет лобной пазухи решетчатых клеток. Особое внимание надо обратить на положение межпазушной перегородки.

Хорошо известно, что во многих случаях рутинная рентгенография не позволяет правильно оценить патологические изменения и особенности анатомического строения лобной пазухи. Во всех случаях неясного изображения показана компьютерная томография (КТ) по описанной выше методике, а при отсутствии такой возможности, рентгенография в лобно-носовой укладке и/или обычная томография (зонография).

Из-за отсутствия симметрии в расположении лобных пазух, а также больших колебаний величины и формы последних необходимо в каждом отдельном случае установить наиболее безопасное место для трепанопункции, а не следовать укоренившимся шаблонам.

При небольших размерах лобной пазухи, когда переднезадний ее размер менее 0,8- 1,0 см, риск интраоперационного повреждения задней стенки неоправданно велик, и в этом случае следует отдать предпочтение микрофронтотомии.

Во всех случаях, когда хирург не уверен в правильном положении канюли, рекомендуется приостановить манипуляции и выполнить контрольные рентгенограммы.

При повреждении мозговой стенки лобной пазухи необходимо инструменты удалить, трепаноционную рану обработать спиртом, наложить повязку. Тактика врача зависит от положения канюли при повреждении. Если канюля проникла в переднюю черепную ямку, минуя пазуху, то тактика врача выжидательная. Если канюля проникает в переднюю черепную ямку через гнойную пазуху, показано вскрытие лобной пазухи и ревизия области повреждения и открытое ведение раны.

95

96

Больному предписывается строгий постельный режим не менее недели. При наличии ликвореи внутрь назначаются мочегонные. Показанием к антибактериальной терапии могут служить симптомы воспаления: температурная реакция, головная боль, припухлость и болезненность в области лба.

Большинство других осложнений связаны с неплотным прилеганием канюли к стенкам костного трепанационного канала. Риск таких осложнений возрастает при увеличении сроков дренирования лобной пазухи.

Отсутствие секрета при трепанопункции и невозможность промыть пазуху может объясняться тем, что игла уперлась в смещенную межпазушную перегородку, костную перемычку, гиперплазированную слизистую оболочку. И все-таки наиболее частой причиной невозможности промыть пазуху является непроходимость лобно-носового канала, обусловленная отеком, наличием густого экссудата, полипом и другими причинами, как в базальном отделе лобной пазухи, так и в решетчатой воронке среднего носового хода. В этом случае может помочь введение в пазуху 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Иногда, тем не менее, невозможно достичь проходимости лобно-носового канала в первые сутки. Это может наступить в последующие дни. Если не удается «размыть» лобную пазуху в течение 3-4 суток, необходимо по возможности провести КТ для выяснения причины такого блока. В этой ситуации возникают показания для эндоскопической или наружной операции на лобной пазухе. Какой из способов выбрать зависит от многих факторов, среди которых можно назвать анатомические особенности лобно-решетчатой зоны, техническую оснащенность операционной, квалификацию хирурга и др.

Удобный и широкодоступный метод пункции лобной пазухи по методу Ю.А. Устьянова (1974). Пункция проводится через нижнюю стенку лобной пазухи. В этом месте кость наиболее тонкая. Используется игла для забора крови из вены или другая игла толщиной до 1 мм в диаметре с введенным мондреном.. Место пункции также выбирается при тщательном изучении рентгенограмм. После местной анестезии инъекцией в месте пункции, игла доводится до кости и вращательным движением срезами игля проделывается отверстие в пазуху. Далее пазуха очищается и промывается с соблюдением тех же требований, что и при трепанопункции. Через это отверстие можно ввести дренаж по проводнику.

Оптимальные сроки дренирования лобных пазух. Продолжительность дренирова-

ния лобной пазухи индивидуальна и зависит от выраженности и формы воспаления, микрофлоры, состояния лобно-носового соустья и других факторов. Обычно канюля извлекается, если в течение двух дней в промывной жидкости нет патологического отделяемого. Многочисленные исследования показывают, что средний срок пребывания канюли в лоб-

96

97

ной пазухе примерно равен 8 суткам. При правильно проводимом местном и общем лечении у большинства больных дренированные пазухи очищаются к десятым суткам. Если к этому времени не наступает очищения синуса, необходимо удалить дренаж и рассмотреть показания к хирургическому лечению.

Для оценки проходимости соустья пунктированной или дренированной пазухи пользуются простой схемой, предусматривающей три степени нарушения проходимости соустья. Для этого шприцом, соединенным с иглой или катетером, производится сначала аспирация содержимого, а затем – промывание пазухи.

Степени нарушения функции естественного соустья:

При аспирации в шприц поступает воздух или жидкое содержимое пазухи, при промывании жидкость свободно изливается в полость носа- нормальная проходимость соустья.

При аспирации в шприце создается отрицательное давление, при промывании жидкость свободно попадает в полость носа – нарушение проходимости I степени, свидетельствующее о наличии клапанного механизма и отрицательного давления в пазухе.

Аспирация из пазухи невозможна, промывание удается лишь при усилении давления на поршень шприца – нарушение проходимости II степени.

Ни аспирация, ни промывание пазухи невозможны – полная блокада соустья или

нарушение проходимости III степени.

При выборе хирургического метода лечения синусита определены показания к наружным классическим доступам: травматические синуситы, орбитальные и внутричерепные осложнения синусита, повторные операции на синусах, новообразования пазух, анатомические особенности строения наружной стенки носа. Широко используются функционально - реконструктивные эндоназальные операции или сочетания эндоназального и наружного доступа.

Наложение искусственного соустья в ряде случаев создает условия для затяжного воспалительного процесса. Изучение причин рецидирования фронтита после хирургического лечения показало, что у пациентов, которым проводилось трепанопункция, рецидивы составили 27,3% случаев, наружным доступом по Н.В. Белоголовову – 30,3%, эндоскопическим доступом – 20,8%.

Приведенные статистические данные позволяют обосновать показания к пункционным, эндоскопическим и наружным доступам к пораженным околоносовым пазухам.

Предпочтение следует отдавать малым хирургическим операциям – пункции и катетеризации пазух. Отсутствие эффекта от пункционного лечения и рецидивы синусита позволяют решать вопрос в пользу применения эндоскопических реконструктивных функциональных операций. Они показаны при наличии анатомических аномалий полости

97

98

носа области соустий синусов и гнойно – экссудативных формах воспаления. Щадящие хирургические вмешательства на остеомеатальном комплексе считаются наиболее перспективными.

Наружные классические подходы к синусам требуют более строгих показаний и применяются только при неподдающихся пункционным, эндоскопическим методам лечения. Абсолютным показанием к наружным доступам служат риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения. В своей практике (Пискунов Г.З.) за последние 15 лет при первичных вмешателльствах на лобной пазухе наружним подходом не было выполнено ни одной операции, только внутриносовым эндоскопическим способом. Не было случая, чтобы было невозможно открыть пазуху эндоназальным подходом. Наружний доступ выполнялся только при повторных операциях или осложнениях процесса. Наружний подход для лечения воспалительного процесса в пазухах решетчатой кости вообще недопустим. Слишком несовместима травма в сравнении с внутриносовым подходом и контроль за ходом вмешательства существенно хуже при наружнем доступе. Технику выполнения операций можно найти в специальной литературе (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).

II. Одонтогенный гайморит

Воспаление верхнечелюстной пазухи зубного происхождения заслуживает внимания оториноларингологов и представляет большой практический интерес. Одонтогенный верхнечелюстной синусит имеет ряд отличительных особенностей и клинически протекает иначе, чем риногенный, поэтому и лечение его имеет отличия. Развитие одонтогенного гайморита связано с топографо-анатомическими взаимоотношениями зубов верхней челюсти и ее полости. Предрасполагающим моментом служит тип строения гайморовой пазухи. При пневматическом типе воздушная полость большая, ее костные стенки тонкие. Дно пазухи находится ниже дна носовой полости и доходит до первого премоляра и может даже достигать альвеолы клыка. Пневматический тип верхнечелюстной пазухи встречается в 42,8% случаев. Убедительных данных о частоте одонтогенных гайморитов нет, так как больные неравномерно распределяются к челюстно-лицевым хирургам, стоматологам и оториноларингологам.

Патогенез одонтогенного гайморита заслуживает особого внимания. Принято считать, что причинным зубом может быть только гангренозный, легко обнаруживаемый визуально. Однако необходимо учитывать возможность наличия латентной одонтогенной инфекции в верхнечелюстной полости, которая активизируется при обострении хронического периодонтита. Септический очаг в виде гангрены пульпы может присутствовать при внешне интактном зубе и особенно при наличии «леченного» зуба, под пломбой, если

98

99

зубной канал не полностью заполнен пломбировочным материалом. Пломбировочный материал может попазать в верхнечелюстную пазуху через зубной канал при неконтролируемом его заполнении. В полости пазухи пломбировочный материал становится инородным телом и вызывает воспаление. Нередко вокруж пломбировочного материала формируется грибковое тело – мицетома. Патологические десневые карманы, содержащие гнойный экссудат, также могут служить источником инфекции. В этих случаях ринолог обязан обследовать состояние зубочелюстной системы. Это позволит сделать правильные клинические выводы и определить, что изменения в носовой полости и в пазухах являются вторичными. Лечение будет успешным с привлечением врача - стоматолога.

Клиника одонотогенного гайморита. Одонтогенный гайморит может принимать острое или хроническое течение. Это зависит от многих факторов. Одонтогенный гайморит, возникший после экстракции зуба и пробадения стенки гайморовой пазухи, нередко протекает с яркой клинической картиной. У больного повышается температура тела до фебрильных цифр, боль в щеке, явления общей интоксикации. Одонтогенный гайморит может иметь малосимптомное, латентное течение и манифестируется под влиянием различных стимулов. Часто ими служат респираторные инфекции. В случае обострения воспаления в периапикальных тканях, на фоне сниженной реактивности организма начинают действовать два фактора – инфекционное начало и сенсибилизация организма. Активизируется вторичный инфекционный очаг в верхнечелюстной пазухе, который может иметь экссудативный, продуктивный или смешанный характер.

Диагностика острых одонтогенных гайморитов основывается на анализе субъек-

тивных и объективных симптомов. Вначале появляется ощущение давления в области верхнечелюстной пазухи, затем боль в проекции «причинного» зуба. Может повышаться температура. Больные отмечают затрудненное носовое дыхание, ослабление обоняния, гнойные выделения из носа. Насморк односторонний. При передней риноскопии отечность и гиперемия соответствующей половины носа.

При латентном одонтогенном гайморите местное проявление со стороны пораженного зуба могут отсутствовать, но воспалительный процесс может протекать как остеомиелит со всеми вытекающими серьезными последствиями.

Опасность одонтогенных гайморитов заключается в том, что в большинстве случаев они первично протекают как хронические. В анамнезе отсутствуют указание на зубную боль. Больные фиксируют внимание на наличие густого гнойного отделяемого из одной половины носа, неприятный зловонный запах гноя ощущает сам пациент. Общее состояние удовлетворительное и температура нормальная.

99

100

Для некоторых больных характерны симптомы невралгии II в. тройничного нерва и упорная односторонняя головная боль.

Ценным диагностическим методом служит рентгенологическое исследование. Затенение только одной верхнечелюстной пазухи может позволить предположить одонтогенный характер синусита. При риногенных синуситах воспаление преимущественно в решетчатом лабиринте и нескольких других пазухах, в том числе верхнечелюстной. Рентгенография с применением контрастных веществ также имеет диагностическую ценность. Но наиболее информативна компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводится диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи.

Лечение. Особенность лечения одонтогенного гайморита заключается в том, что на самоизлечение рассчитывать не приходиться. Даже лечебная пункция и катетеризация пазухи не излечивает гайморит. Пункция эвакуирует гной, восстанавливает аэрацию полости, ослабляет воспаление, однако к окончательной ликвидации она не приводит. Задача врача предупредить продолжение воспалительного процесса. Прежде всего следует удалить зуб, послуживший источником гайморита и провести разрез слизистой оболочки над «причинным» зубом до кости. Вскрытие очага в преддверии рта облегчает выход инфекции из губчатой кости в сторону разреза, уменьшает остеомиелитические симптомы.

Верхнечелюстная пазуха непрерывно промывается физиологическим раствором. (по катетеру через нижний носовой ход). После 4 дня применяются местно протеолитические ферменты (флуимицил); антибиотики (изофра); йокс, водный раствор. При наличии хронического гнойно – продуктивного процесса в верхнечелюстной пазухе показаны классические хирургические подходы через переднюю стенку к верхнечелюстной пазухе. При ревизии пазухи удаляется грануляционная ткань из альвеолярной бухты. Здоровую слизистую оболочку необходимо максимально щадить. Хорошая функция естественного соустья позволяет отказаться от наложения искусственного отверстия в нижний носовой ход. При наличии в пазухе пломбировочного материала операция может быть выполнена эндоназальным подходом или по типу микрогайморотомии под визуальным контролем через эндоскоп или микроскоп.

IV. Нозокомиальный синусит

Нозокомиальная инфекция (НКИ) – это любая клинически распознаваемая инфекция, которая развивается у пациента в результате обращения в больницу или пребывания в ней (определение ВОЗ).

«Nosocomium» - больница (лат.), «nosokomco» - ухаживать за больным (греч.).

100

101

У госпитализированных больных нозокомиальные инфекции развиваются в 5% случаях. В США регистрируется 2 млн. НКИ в год, в России – 2,5 млн.

Этиология: Ведущим возбудителем НКИ в 90% случаев являются бактерии, реже - грибы, простейшие, вирусы. В основном, это не облигатные (высокопатогенные), а оппортунистические инфекции (нормальная микрофлора кожи и слизистых).

Однако эти микроорганизмы постоянно присутствуют в воздухе в помещениях больниц. Они очень устойчивы к внешним факторам, и, что особенно опасно, все высокорезистентны к антибактериальным препаратам.

Нозокомиальный синусит развивается у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии при назотрахеальной интубации, наличии нозогастрального зонда, ИВЛ. Возбудители представлены в основном грамотрицательной фло-

рой: P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. Coli, S.aureus и др.

Предрасполагающими факторами служат: отсутствие естественного дыхания и нарушение аэрации синусов; инфицирование микроорганизмами с инородного тела (зонд); проводимая в отделении интенсивная антибактериальная терапия основного заболевания. Антибиотики уничтожают чувствительные к ней микроорганизмы и позволяют активно заселять освободившиеся поверхности высокорезистентными больничными микроорганизмами. Проблема усугубляется, если антибактериальная терапия неадекватна и выполняетсяэмпирически без учета характера возбудителя.

Диагностика НКИ имеет большое значение. Определенный процент смертности в отделениях интенсивной терапии делают проблему НКИ весьма актуальной. При сочетании внутричерепных гнойных процессов с обнаруженным на аутопсии гноем в синусах последние рассматриваются как этиологический фактор. Обнаруженный в синусах транссудат или гной расценивается врачами как основное заболевание, а внутричерепная или другая патология, повлекшая за собой смерть больного, трактуется как осложнение синусита. Однако вопрос о причинно – следственных связях не однозначен.

Искусственная вентиляция легких, неподвижное положение больного, отсутствие носового дыхания уже через 96 часов способствуют развитию воспаления в клиновидных и решетчатых пазухах. Посмертное обнаружение воспаления в этих пазухах патологоанатомами и клиницистами не должно безоговорочно восприниматься как первопричина тяжелого состояния пациента и как причина смерти. Существует посмертная гипердиагностика заболеваний синусов (решетчатых и клиновидных), когда больной длительное время находился на ИВЛ. Важным критерием диагноза служат анамнестические данные, бактериологические исследования флоры из синусов и первичных гнойных очагов, а также КТ пазух до или в первые дни ИВЛ.

101

102

Лечение НКИ предполагает: 1. Пункцию или дренирование синусов. 2. Адекватную антибактериальную терапию. Применяются комбинации препаратов - цефалоспорины III поколения (цефатоксим, цефтриаксон, цефоперазон) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Ингибитор - защищенные пенициллины: ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат. Цефалоспорины IV поколения (цефепим), карбапенемы (имипенем, меропенем), фторхинолоны

Профилактика синусита Профилактика синусита имеет первостепенное значение для предупреждения серь-

езных и опасных для жизни осложнений. Представляется важным своевременная диагностика и дифференциальная диагностика риногенного и одонтогенного синусита. Завершению риногенного синусита будет способствовать восстановление функций естественного соустья пазухи, нормализация мукоцилиарного транспорта патологического содержимого синуса, восстановление адекватного иммунного ответа слизистых оболочек носа и синусов.

Эффективное лечение одонтогенного синусита и профилактика осложнений возможны при рациональном лечении зубов, анализа топографо – анатомических взаимоотношений верхнечелюстного синуса и корней зубов. При высокой пневматизации пазух развитие одонтогенного синусита возможно при отсутствии кариозных зубов. Наличие глубоких десневых карманов с гнойным содержимым может служить причиной одонтогенного гайморита. Принимая во внимание, что 40% населения страдает пародонтозом, необходимо проводить широкую просветительную работу среди пациентов о необходимости регулярного ухода за полостью рта и лечения у врача стоматолога, пародонтолога.

102