4 курс / Оториноларингология / Педиатрия_Оториноларингология,_пульмонология,_гематология

гематом, кровоизлияний после травм, отсроченную кровоточивость после хирургических вмешательств.

Клиническая картина

Подавляющее большинство больных гемофилией – пациенты мужского пола. Известны единичные случаи гемофилии уженщинпринаследованиигенаодновременноототца(больного гемофилией) и от матери (носителя гена) либо у женщины с мутацией гена на одной хромосоме. Примерно у 70 % больных имеется семейный анамнез заболевания, реже выявляются спорадические случаи.

Для гемофилии вне зависимости от варианта заболевания характеренгематомныйтипкровоточивости.Пригематомном типе (патология внутреннего пути свертывания коагуляционногогемостаза)отмечаетсяпоявлениеспонтанныхмягкотканных гематом (межмышечных, забрюшинных), гемартрозов, реже экхимозов, носовых, десневых, желудочно-кишечных кровотечений. Характерны и наиболее опасны отсроченные кровотечения после инвазивных манипуляций.

Клинические проявления гемофилии А и В схожи, связаны с тяжестью заболевания. При тяжелой форме гемофилия дебютирует в интранатальном периоде, когда во время прохождениячерезестественныеполовыепутиразвиваетсякефалогематома. Яркая манифестация гемофилии наблюдается при увеличении подвижности ребенка в возрасте старше 6–12месяцев,когдаребенокначинаетсидеть,вставать,падать и ударяться.

Степень выраженности дефицита фактора свертывания и клинических проявлений при гемофилии взаимосвязаны, что позволяет использовать достаточно простую систему оценки степени тяжести заболевания (табл. 5.23).

Вклиническойпрактикеневсегдасуществуетпрямаякорреляция между лабораторными и клиническимипроявлениями заболевания. Более половины выявленных случаев гемофилии

532

составляют тяжелые формы заболевания со спонтанными геморрагическими эпизодами (как правило, это гемартрозы и гематомы мягких тканей различных локализаций).

Таблица 5.23

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика гемофилии основана на выявлении описанных выше анамнестических и клинических данных, соответствующих показателей коагулограммы (см. табл. 5.7, 5.8), результатах генетического анализа. Дифференциальный диагноз обычно проводится с другими геморрагическими заболеваниями (см. табл. 5.8).

Лечение

Современное лечение гемофилии – это терапия, направленная на устранение причины повышенной кровоточивости. Для этого используются вирусбезопасные донорские концентраты факторов или рекомбинантные факторы VIII, IX c клиническим и лабораторным контролем. В настоящее время в мировой практике используются два основных подхода к их введению: в режиме «по требованию» (англ. – on demand, при состоявшемся кровотечении) и профилактический. Режим

533

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

«по требованию» существенно экономит средства и время, однако при его использовании отсутствует профилактика развития тяжелых осложнений, что со временем приводит к инвалидизации больных и требует больших затрат на восстановление утерянных функций.

Профилактический подход (терапия выбора по рекомендации ВОЗ) бывает первичный, применяемый до появления симптомов (при тяжелой форме гемофилии), и вторичный – после частых осложнений (при уровне фактора более 3 %). Этот подход более трудоемкий и дорогой, требует постоянного наблюдения за пациентом, регулярного введения недостающего фактора. При этом сохраняется клинически эффективный минимальный уровень фактора, не развиваются кровотечения, что позволяет больным вести нормальный образ жизни, оставаться полноценными членами общества. В развитых странах, в том числе и в Российской Федерации, в настоящее время используется комплексный подход к ведению больных гемофилией, который сочетает профилактическое введение препарата и его экстренное использование при состоявшемся кровотечении.

Профилактическое лечение необходимо начинать до клинической манифестации гемофилии в возрасте от 6 до 30 месяцев (обычно в 1–2 года). В настоящее время наиболее часто предлагаемым протоколом профилактики является инфузия 25–40 МЕ/кг препарата недостающего фактора три раза в неделю пациентам с гемофилией А и два раза в неделю с гемофилией В.

Примерно у 10–30 % больных гемофилией А и у 1–5 % больных гемофилией В могут появиться ингибиторы к факторам свертывания крови. Пациенты с ингибиторной формой гемофилии А и низкой активностью ингибитора должны получать высокодозную терапию концентратом фактора VIII (от 50 МЕ/кг три раза в неделю и до 200 МЕ/кг ежедневно), а при ее неэффективности – терапию препаратами шунтирующего действия, не содержащими FVIII. Пациенты с

534

ингибиторной формой гемофилии А и высокой активностью ингибитора, независимо от титра ингибитора на момент лечения, должны получать терапию препаратами шунтирующего действия. Пациенты с ингибиторной формой гемофилии В должны получать лечение препаратами шунтирующего действия, не содержащими FIX. Применение FIX у них может привести к анафилактическим реакциям.

При развитии острого кровотечения у пациентов с гемофилией, независимо от тяжести заболевания, препарат вводится до момента остановки кровотечения. При лечении геморрагического синдрома, при продолжающемся кровотечении в качестве экстренной помощи при отсутствии необходимых факторов свертывания возможно введение криопреципитата (при гемофилии А) и препаратов протромбинового комплекса (при гемофилии В) в расчетной дозе. Как дополнение к специфической заместительной терапии гемофилии можно рекомендовать ингибиторы фибринолиза: аминокапроновую кислоту и транексамовую кислоту. Аминокапроновая кислота применяется внутривенно капельно или перорально из расчета 50–100 мг/кг (не более 5 грамм) каждые 6–8 часов. Транексамовая кислота применяется с сопоставимой эффективностью внутривенно или перорально из расчета 25 мг/кг 1–3 раза в день.

Введение криопреципитата или свежезамороженной плазмы и препаратов протромбинового комплекса при плановой подготовке к оперативному вмешательству не оправдано в связи с низкой эффективностью, требующимися большими объемами, риском аллергических реакций и заражения трансмиссивными инфекциями. При необходимости хирургического лечения необходимо использовать только факторы свертывания, причем их дозировка и продолжительность применения зависит от типа выполняемой операции. При проведении оперативных вмешательств, особенно на паренхиматозных органах, при экстракции зубов, лечении ран показано использование местных гемостатических препаратов:

535

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

фибринового клея, гемостатической губки и др. Эти препараты применяются совместно с заместительной терапией и призваны оптимизировать местный гемостатический эффект. Применение этих препаратов не требует лабораторного контроля.

Прогноз

Все пациенты, независимо от тяжести заболевания, пожизненно находятся на диспансерном учете. Пациенты с гемофилией при условии адекватной заместительной терапии сохраняют работоспособность, социализированы, имеют благоприятный прогноз. Однако данная группа больных сохраняет высокие риски кровотечений, что приводит к ограничению их трудоспособности, исключению тяжелого физического труда, высокому риску любых инвазивных манипуляций. Отсутствие динамического контроля со стороны гематолога, несвоевременная и неполноценная профилактика осложнений может привести к развитию тяжелых нарушений опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и инвалидизации. Такие пациенты помимо физического неблагополучия и стойкой утраты трудоспособности подверженытяжелымпсихологическимипсихическимнарушениям.

5.6.2. Болезнь Виллебранда

Определение и эпидемиология

Болезнь Виллебранда (БВ) – редкое наследственное геморрагическое заболевание, возникающее вследствие количественного или (и) качественного дефекта фактора Виллеб-

ранда (vWF – англ. von Willebrand factor). Заболевание впер-

вые описано шведским врачом Эриком фон Виллебрандом в 1924 г. у пятилетней девочки, проживавшей на Аландских островах.

536

Распространенность БВ составляет 1 случай на 800–1000 населения, частота клинически значимой формы – 1 на 10 000 человек, частота мутаций гена – 1–2 % населения. Наивысшая распространенность болезни наблюдается в Западной и Северной Европе.

Этиология и патогенез

Наследственные формы заболевания связана с нарушением функционирования генов, локализованных на хромосомах 12, 22. Фактор Виллебранда выполняет две основные функции в гемостазе: является молекулой адгезии, обеспечивающей надежную фиксацию тромбоцитов к коллагену субэндотелия;связываетFVIII,защищаяегоотпреждевременной протеолитической инактивации, в результате чего в зоне повреждения создается высокая концентрация FVIII. При большинстве форм БВ нарушается адгезия тромбоцитов (ристомицин кофакторная активность и коллаген-связывающая активность), что приводит к удлинению процесса остановки кровотечений. Кроме того, при БВ может снижаться связывающая активность FVIII, при этом укорачивается период полувыведения FVIII, снижается его активность в крови и происходит нарушение процесса свертывания крови (гипокоагуляция).

Клиническая картина

Выделяют несколько клинических типов заболевания: I тип – количественный дефект vWF (частота 75–80 %); II тип (подразделяется на 4 подтипа) – качественный де-

фект vWF (частота 15 %), который может проявляться как нарушением адгезии тромбоцитов, так и снижением связыва-

ния FVIII;

III тип – полное отсутствие в крови vWF c резким снижением активности FVIII (самая тяжелая форма заболевания, протекающая подобно гемофилии).

537

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Выделяют еще две особые формы БВ. Они встречаются реже и до сих пор не имеют окончательной клиническойклассификации.

Для БВ характерен геморрагический синдром, проявляющийся в зависимости от формы и тяжести заболевания. В любом случае такой геморрагический синдром имеет смешанный разнообразный характер, может напоминать таковой при тромбоцитопении, гемофилии или нарушении внешнего пути свертывания(см.табл.5.8).ЭтосвязаносрольюvWFкакфактора адгезии тромбоцитов и фактора, стабилизирующего FVIII. По частоте встречаемости можно выделить следующие характерные клинические проявления:

•кожный геморрагический синдром, десневые кровоте-

чения;

•меноррагии;

•десневые кровотечения;

•носовые кровотечения;

•длительные кровотечения после ранений и операций;

•массивное кровотечение после экстракции зуба;

•желудочные кровотечения;

•послеродовые кровотечения.

Начало проявлений заболевания– в первые дни и недели жизни. Характерны длительные кровотечения из ран, особенно слизистых оболочек, выраженный кожный геморрагическийсиндромввидеэкхимозов игематом,позднееразвиваются гематомы мягких тканей, рецидивирующие носовые кровотечения. Для I типа (тяжелой формы) и III типа болезни более характерны гемартрозы и гематомы, что может ошибочно навести на мысль о гемофилии.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Обследованию подлежат все дети, имеющие признаки геморрагического синдрома. В отличие от гемофилии в данном случае любая системная кровоточивость требует

538

исключения БВ. Первичная диагностика связана с выявлением БВ в семейном анамнезе.

Диагноз БВ устанавливается на основании следующих лабораторных данных:

•отсутствие данных о приобретенном геморрагическом заболевании;

•снижение специфической активности vWF: ристомицин кофакторной активности или (и) коллаген связывающей активности (при исследовании индуцированной агрегации тромбоцитов) или FVIII связывающей активности (при исследовании коагулограммы);

•снижение концентрации антигена vWF.

При диагностике БВ необходимо помнить, что vWF реагирует повышением на множество воздействий, включая стресс, физические нагрузки, воспаление, уровень эстрогенов и др. Все эти события могут приводить к значительному повышению уровня активности vWF у больных БВ и маскировать заболевание при лабораторном анализе. Поэтому при подозрении на БВ необходимо проводить неоднократные исследования с учетом всех перечисленных факторов.

Лечение

ПриБВзаместительнаятерапияпроводитсяпрепаратами, содержащими vWF: концентрат FVIII с vWF или изолированный концентрат vWF. Для остановки кровотечения при I типе БВ предпочтительнее первый вариант терапии. Рекомбинантный FVIII показан при ингибиторной форме.

Концентрат фактора VIII, содержащий vWF (1 МЕ 2 % фактора VIII, 1,5 % vWF), вводится по специальной схеме. Расчет дозы проводят по формуле X = M × (L – P) × 0,5, где Х – доза фактора свертывания крови для однократного введения(МЕ);M – массателапациента(кг);L – процентжелаемого уровняфакторавплазмепациента;P – исходныйуровеньфактора у пациента до введения препарата.

539

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

У пациентов с нетяжелыми формами БВ возможно применение препаратов десмопрессина. Применение десмопрессинау детей до 3 лет не рекомендуется. Десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина), одним из эффектов которого является выброс FVIII свертывания и vWF из сосудистой стенки, вводят в дозе 0,3 мкг/кг внутривенно или подкожно медленно.Возможноиспользованиеспециальногоназального спрея в разовой дозе – 300 мкг.

В качестве дополнительного лечения показано применение ингибиторов фибринолиза. Аминокапроновая кислота применяется внутривенно капельно, перорально или местно на область поражения (при кровотечениях со слизистой оболочки полости рта) из расчета 50–100 мг/кг (не более 5 грамм) каждые 6–8 часов; транексамовая кислота – внутривенно, перорально, или местно на область поражения (при кровотечениях со слизистой оболочки полости рта) из расчета 25 мг/кг 1–3 раза в день.

Припроведенииоперативных вмешательств, особеннона паренхиматозныхорганах,приэкстракциизубов,леченииран показано использование местных гемостатических препаратов – фибринового клея, гемостатической губки и др.

Прогноз

Наблюдение и лечение пациентов БВ должно проводиться группой специалистов различного профиля, в том числе гематологом, педиатром, ортопедом, стоматологом, физиотерапевтом, врачом ЛФК, гинекологом и психологом, имеющими опыт работы с этой категорией больных. Все пациенты, независимо от тяжести заболевания, пожизненно находятсянадиспансерномучете.Легкиеформыобычнопротекаютсубклинически,невлияянапродолжительностьжизни больных. Тяжелые формы болезни, как правило, мало совместимы с жизнью и требуют постоянной трансфузионной и лекарственной терапии.

540

Рекомендуемая литература

1.Андреев Ю.Н. Многоликая гемофилия. – М.: Ньюдиамед, 2020. – 232 c.

2.Вдовин В.В., Андреева Т.А., Давыдкин И.Л. и др. Эффективность и безопасность препарата Октофактор при профилактическом лечении подростков с тяжелой гемофилией А. // Российский журнал детской гематологии и онкологии. – 2017. – Т. 4, № 1. – С. 61–70.

3.Румянцев А.Г., Румянцев С.А., Чернов В.М. Гемофилия в практике врачей различных специальностей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 136 с.

4.Стуклов Н.И. Физиология и патология гемостаза. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 – 112 с.

5.Стуклов Н.И., Козинец Г.И., Тюрина Н.Г. Учебник по гематологии. – М.: Практическая медицина, 2018. – 336 с.

5.7.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Определения и эпидемиология

ДВС-синдром (синоним – тромбогеморрагический синдром) – типовой патологический процесс, связанный с поступлением в кровоток эндогенных или экзогенных активаторовсвертываниякровииагрегациитромбоцитов,врезультате чего в крови образуется множество микросгустков фибрина, что приводит к одновременному или последовательному возникновению множественных тромбозов и геморрагий, дисфункции или недостаточности жизненно важных органов.

Острый быстро прогрессирующий ДВС-синдром с быстрым развитием тромбоза сосудов мелкого диаметра, геморрагических некрозов, высокой летальностью вследствие

541

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/