4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Курс_лекций_Хоров_О_Г_

фиброзной, адгезивной, кистозной формами. Он может возникать на почве острого или хронического гнойного среднего отита, при лабиринтите, петрозите, синустромбозе, гнойном менингите или абсцессе мозга.

Течение арахноидита может быть острым, подострым и хроническим.

Симптомы арахноидита зависят от характера процесса (спайки, киста) и его локализации.

Острая форма арахноидита характеризуется симптомами повышения внутричерепного давления (резкая головная боль, преимущественно в области затылка, тошнота, рвота, головокружение, нередко застойные соски зрительных нервов, иногда брадикардия). Пирамидные и очаговые симптомы часто отсутствуют, слабо выражены и непостоянны.

При подостром течении в неврологическом статусе на первый план выступают симптомы поражения задней черепной ямки, чаще в мосто-мозжечковом пространстве. Отмечаются парезы черепных нервов (V, VI, VII, VIII, реже IX и X и еще реже III и IV). Может наблюдаться неустойчивость в позе Ромберга с отклонением или падением в сторону пораженного уха, шаткой походкой, нарушениями указательной и пальценосовой проб, адиадохокинезом, спонтанным нистагмом. В ликворе редко отмечается умеренный плеоцитоз или повышение содержания белка.

Лечение. Хирургическое удаление воспалительного очага в височной кости (санирующая операция на ухе).

Для консервативного лечения арахноидита используются антибиотики, витамины, противовоспалительные препараты, средства, улучшающие состояние мозговой ткани.

6. Лабиринтит

Воспалительный процесс во внутреннем ухе называется лабиринтитом. Инфекция проникает во внутреннее ухо путём интоксикации гнойным содержимым среднего уха и разрыва мембран в области окон лабиринта (при остром процессе), при разрушении стенок полукружных каналов кариозным процессом, холестеатомой (при хроническом процессе). Чаще повреждается

61

стенка латерального полукружного канала, так как он ближе всех соприкасается с ячеистой структурой сосцевидного отростка, где развивается деструктивный процесс. Лабиринтит может быть ограниченным и разлитым, серозным и гнойным. Типичными признаками поражения лабиринтита служат головокружение, которое испытывает больной в покое или при движении, расстройство походки, приступы тошноты, рвоты.

Для ограниченного лабиринтита типично наличие фистульного симптома во время очистки уха или промывания. Больной вдруг испытывает головокружение и его отбрасывает в сторону. Это связано с наличием дефекта в костной стенке латерального полукружного канала. При надавливании на эту область возникает смещение перилимфы, раздражение рецепторов в полукружном канале. При диффузном лабиринтите больной испытывает сильнейшее головокружение, которое может длиться несколько часов, сопровождаться изнуряющей рвотой. Гнойный лабиринтит может привести к полному разрушению рецепторного аппарата вестибулярного и звукового анализаторов.

Различают следующие клинические формы лабиринтита:

острый серозный диффузный лабиринтит,

острый гнойный диффузный лабиринтит,

хронический ограниченный лабиринтит,

хронический диффузный гнойный лабиринтит.

Каждая из этих форм имеет свою своеобразную симптоматику. Но, прежде всего, надо запомнить 2 симптома, которых не бывает при лабиринтите. Даже при разлитых гнойных лабиринтитах не бывает повышения температуры и головных болей. Для острого процесса характерны головокружение, шаткость при ходьбе.

Для головокружения, свойственного поражениям лабиринта, характерна вращательность ощущений. Вращательные головокружения называют системными головокружениями. Для других заболеваний такая вращательность менее характерна. Больные предъявляют неопределенные жалобы на ощущение потемнения в глазах, ощущение уплывания пола из-под ног и т.п.

62

Объективные симптомы

1.Нистагм, то есть ритмичное подергивание глазных яблок, столь характерное для лабиринтных поражений. Лабиринтный нистагм, в отличие от других видов нистагма, складывается из двух компонентов – быстрого и последующего медленного возвращения глазного яблока в исходное положение.

Спонтанный нистагм, сначала направленный в сторону пораженного уха (в дальнейшем, после угнетения или гибели рецепторов в этом ухе, нистагм изменяет свое направление и его быстрый компонент будет направлен в сторону здорового уха).

2.Промахивание обеими руками при проведении пальценосовой пробы в сторону медленного компонента нистагма, т. е. в здоровую сторону.

3.Больной в позе Ромберга, испытывая головокружение, пошатывается в сторону медленного компонента нистагма. Если

впозе Ромберга будем менять положение головы больного, поворачивать её в правую или левую сторону, то направление нистагма по отношению к плоскости тела будет меняться. Меняется и направление падения. Необходима дифференциация с абсцессом мозжечка.

4.Указательная проба, которая применяется при исследовании функции лабиринта. Её называют пальцепальцевой, пальце-носовой, коленно-пяточной. Больной садится напротив врача, вытягивает обе руки с вытянутыми указательными пальцами и касается указательных пальцев врача.

Сзакрытыми глазами опускает руки до колен, поднимает их кверху и при этом он должен попасть в пальцы врача. При нарушении статики лабиринтного типа больной не попадает в пальцы врача. Он промахивается обеими руками в сторону, противоположную быстрому компоненту нистагма. Аналогичное наблюдается при выполнении пальце-носовой и коленнопяточной проб.

Лечение. Показана операция на среднем ухе для санации гнойного очага, интенсивная противовоспалительная терапия (антибиотики, сульфаниламиды), дегидратационная терапия.

63

7. Отогенная нейропатия лицевого нерва

Отогенная нейропатия лицевого нерва может возникнуть вследствие патологических проявлений в среднем ухе (острый и хронический отит, опухоль) и во внутреннем слуховом проходе (невринома слухового нерва). Поражение лицевого нерва может возникнуть и после выхода его из полости черепа, когда он проходит вблизи околоушной слюнной железы и может реагировать на сдавление опухолью, рубцами в этой области. Эта группа нарушений лицевого нерва относится к периферическим параличам, но возникают также и центрального характера параличи, обусловленные поражением ядер лицевого нерва.

Механизм распространения воспалительного процесса на лицевой нерв при остром воспалении и при хроническом эпитимпаните различный. При остром отите, как правило, происходит не воспаление нерва, а его сдавливание отеком периневральных образований. Стенки канала лицевого нерва могут иметь щели, тогда периневральная ткань прямо прилегает к периосту. Такие дегистенции встречаются в детском возрасте и у молодых людей. Но там, где отсутствуют дегистенции, кость сама по себе довольно пориста, богата костно-мозговыми полостями и кровеносными сосудами. Поэтому воспалительный процесс с явлениями задержки экссудата в барабанной полости может легко дать коллатеральный отек, который и сдавливает в канале ствол лицевого нерва.

Иной механизм развития лицевого паралича при гнойных эпитимпанитах. В этих случаях причиной постепенного разрушения кости канала лицевого нерва является холестеатома. Она приводит к вскрытию канала и переходу инфекционного начала и нагноительного процесса непосредственно на лицевой нерв, вызывая явления неврита.

Клиническая картина зависит от уровня поражения лицевого нерва, поскольку на своем протяжении лицевой нерв отдает ряд ветвей, иннервирующих слезную железу, мышцу стремени, мимическую мускулатуру лица, подчелюстную и подъязычную слюнные железы, обеспечивающих вкусовую чувствительность на передних двух третях языка. Определение состояния перечисленных органов и указывает на уровень

64

сдавления или перерыва ствола лицевого нерва - в канале лицевого нерва или после выхода нерва из шилососцевидного отверстия.

Лечение. В зависимости от выявленного уровня поражения лицевого нерва можно предполагать причину нарушения его функций и выбирать метод лечения. Это срочное хирургическое вмешательство на среднем ухе при воспалительном процессе, декомпрессия самого лицевого нерва при идиопатическом (неясной этиологии) параличе или консервативное лечение с применением методов дегидратации, противовоспалительной терапии.

65

Тема лекции № 4

ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ЛЕКЦИИ

1.Клиническая анатомия и физиология носа и околоносовых пазух.

2.Фурункул носа.

3.Носовое кровотечение.

4.Острый ринит.

5.Хронический ринит.

6.Озена.

7.Острые и хронические синуситы.

8.Орбитальные осложнения заболеваний носа и его околоносовых пазух.

9.Риногенные внутричерепные осложнения.

66

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

1.Клиническая анатомия и физиология носа

иоколоносовых пазух

Нос разделяется на наружный нос и полость носа. Скелет наружного носа представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединяются друг с другом по средней линии и образуют спинку наружного носа в ее верхнем отделе. Верхними краями носовые кости соединены с носовым отростком лобной кости. Латерально носовые кости соединяются с лобными отростками верхних челюстей и вместе с ними образуют боковые скаты носа. Хрящевая часть наружного носа состоит из парных латеральных (треугольных), а также из больших и малых крыльных хрящей.

Кожа корня, спинки и боковых скатов носа тонкая и хорошо смещается. Кожа, покрывающая крылья носа и его кончик, наоборот очень прочно сращена с подлежащими тканями. В коже крыльев и кончика носа имеется очень много сальных желез, при хроническом воспалении которых, а также закупорке выводных протоков могут развиваться угри. Эта область наружного носа содержит также много потовых желез.

Кожа наружного носа получает кровь из лицевой артерии. У кончика носа артерии образуют очень густую сосудистую сеть, обеспечивая хорошее кровоснабжение области. Венозный отток из области наружного носа (кончик, крылья, а также область верхней губы) осуществляется за счет лицевой вены, которая переходит в верхнюю глазничную, впадающую в пещеристый синус, располагающийся в средней черепной ямке. Это условие делает чрезвычайно опасным развитие фурункула в области наружного носа и верхней губы, из-за возможности распространения инфекции по венозным путям в полость черепа, что может привести к сепсису.

Лимфоотток осуществляется за счет лимфатических сосудов, сопровождающих артерии и вены этой области. Ряд лимфатических сосудов впадает в глубокие и поверхностные шейные узлы.

67

Иннервация кожи наружного носа осуществляется за счет глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва.

Полость носа разделяется перегородкой на правую и левую половины. Спереди полость носа посредством ноздрей сообщается с окружающей средой, а сзади через хоаны с верхней частью глотки - носоглоткой.

Каждая половина полости носа имеет стенки: боковую, срединную, верхнюю и нижнюю. Полость носа начинается преддверием, которое, в отличие от прочих ее отделов, выстлано кожей, имеющей значительное количество волос, служащих фильтром, задерживающих крупные пылевые частицы при дыхании через нос. На боковой стенке полости носа хорошо различимы три выступа, располагающихся один над другим. Это - носовые раковины. Основу нижней, самой большой носовой раковины, составляет самостоятельная кость, а средняя и верхняя раковины представляют собой отростки решетчатой кости.

Под каждой носовой раковиной определяется носовой ход. Соответственно, имеются нижний, средний и верхний носовые ходы. Пространство между свободной поверхностью носовых раковин и носовой перегородкой образует общий носовой ход.

Кроме костной ткани в подслизистом слое носовых раковин имеется скопление варикозно расширенных венозных сплетений. Это даёт возможность носовым раковинам увеличиваться в объеме и суживать просвет общего носового хода под влиянием определенных раздражителей, что способствует более длительному контакту вдыхаемого воздуха с наполненной кровью слизистой оболочкой.

В нижний носовой ход под передним концом раковины в полость носа открывается носо-слезный канал, по которому стекает слеза. В средний носовой ход открывается большинство околоносовых пазух (верхнечелюстная, лобная, передние и средние клетки решетчатого лабиринта), поэтому иногда средний носовой ход называют "зеркалом околоносовых пазух", поскольку патологический процесс проявляется характерными выделениями именно в среднем носовом ходе.

Срединная стенка полости носа представлена перегородкой носа, состоящей из трех костных элементов: перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошника и носового гребешка

68

верхней челюсти; четырехугольного хряща и части, находящейся в преддверии носа, состоящей из дубликатуры кожи - подвижной части носовой перегородки.

В детском возрасте, как правило, до 5 лет, перегородка носа не искривлена. В дальнейшем в связи с неравномерным ростом костных и хрящевого отделов носовой перегородки может возникать выраженная в разной степени ее деформация.

Верхняя стенка полости носа в передних отделах образована носовыми костями, в среднем отделе - решетчатой пластинкой решетчатой кости. Верхняя стенка пронизана большим количеством мелких отверстий (около 25-30), пропускающих в полость носа волокна обонятельного нерва, передний решетчатый нерв и вену, сопровождающую решетчатую артерию - источник возможных обильных носовых кровотечений.

Нижняя стенка полости носа отграничивает полость носа от полости рта, она образована небным отростком верхней челюсти

игоризонтальной пластинкой небной кости. Ширина дна полости носа у взрослого 12-15 мм, у новорожденного - 7 мм.

Кзади полость носа сообщается через хоаны с носоглоткой. Слизистая оболочка полости носа выстилает две условные зоны - обонятельную и дыхательную. На всем протяжении слизистая оболочка дыхательной зоны прочно связана с подлежащими костными и хрящевыми образованиями. Толщина ее около 1 мм. Подслизистый слой отсутствует. Слизистая оболочка полости носа имеет в своем составе клетки мерцательного эпителия, а также большое число бокаловидных и базальных клеток. На поверхности каждой клетки имеется от 250 до 300 ресничек, которые совершают oт 160 до 250 колебаний в минуту. Эти реснички колеблются в направлении задних отделов

полости носа.

Внорме слизистая оболочка полости носа выделяет в течение суток около 500 мл жидкости, что необходимо для нормального функционирования полости носа. При воспалительных процессах выделительная способность слизистой оболочки полости носа возрастает многократно.

Впереднем отделе перегородки носа можно выделить особую зону, площадью около 1 см2, где скопление артериальных

иособенно венозных сосудов велико. Эта кровоточивая зона

69

носовой перегородки носит название "киссельбахово место". Из этой области чаще всего возникает носовое кровотечение.

Кровоснабжение полости носа осуществляется от верхнечелюстной артерии, одной из концевых ветвей наружной сонной артерии. От нее отходит основно-небная, входящая в полость носа через одноименное отверстие примерно на уровне заднего конца средней носовой раковины. Она дает ветви для боковой стенки носа и перегородки носа, через резцовый канал анастомозирует с большой небной артерией и артерией верхней губы.

Кроме того, в полость носа проникают передняя и задняя решетчатые артерии, отходящие от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии.

Таким образом, кровоснабжение полости носа осуществляется из системы внутренней и наружной сонных артерий и поэтому не всегда перевязка наружной сонной артерии приводит к остановке упорного носового кровотечения.

Вены полости носа расположены более поверхностно относительно артерий и образуют в слизистой оболочке носовых раковин, перегородке носа несколько сплетений. Благодаря венозной сети с многочисленными анастомозами возможно развитие тяжелых осложнений, таких как тромбофлебит челюстно-лицевой области, тромбоз вен глазницы, тромбоз пещеристого синуса, развитие сепсиса.

Лимфатические сосуды отводят лимфу в задние отделы полости носа, проникают в носоглотку, обходя сверху и снизу глоточные отверстия слуховых труб, проникают в заглоточные лимфатические узлы, располагающиеся между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией шеи в рыхлой клетчатке. Часть лимфатических сосудов из полости носа направляется в глубокие шейные узлы.

Помимо обонятельного нерва, слизистая оболочка носа снабжается чувствительными волокнами глазной и верхнечелюстной ветвями тройничного нерва. Периферические ветви этих нервов, иннервируя область глазницы, зубов, анастамозируют между собой.

Околоносовые пазухи - воздухоносные полости,

70