4 курс / Оториноларингология / Носовые_кровотечения_при_травме_и_гипертонической_болезни

118

Носовые кровотечения при травме и гипертонической болезни

Арефьева Н.А., Пискунов Г.З., Савельева Е.Е., Салахова Г.М.

Лекция посвящена неотложному состоянию, которое встречается в практике врача любого профиля – кровотечению из носа. Они могут быть обильными, угрожающими жизни, требуют незамедлительных действий – тампонад носа. Однако значительные трудности в выборе лечебной тактики возникают при упорных, рецидивирующих кровопотерях. Объяснение этому можно найти в патогенезе носового кровотечения, которое возникло остро при травме, носовое кровотечение развилось у больного, страдающего гипертонической болезнью. В пособии обоснованы методы хирургической специализированной помощи медикаментозной коррекции последствий кровопотери, а также лекарственной профилактики носовых кровотечений у больных гипертонической болезнью.

Данные литературы последних лет свидетельствуют, что число пациентов с носовым кровотечением остается высоким и составляет 20,5% среди всех больных, нуждающихся в экстренной ЛОР - помощи. Наибольшие трудности возникают при лечении больных, у которых кровотечение из носа упорно рецидивирует. Предупредить рецидив носового кровотечения нередко оказывается сложной задачей и требует не только хирургического профессионализма, но и патогенетического медикаментозного подхода к лечению.

ПРИЧИНЫ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Существуют различные классификации причин носовых кровотечений. Различают травматические и симптоматические носовые кровотечения. Выделяют местные и общие причины кровотечений. Все они сопровождаются нарушением целостности сосудистой стенки и/или изменением коагуляционных свойств крови.

Травматические носовые кровотечения: любое повреждение носа может сопро-

вождаться кровотечением. Сюда относятся травмы носа бытового, производственного, транспортного характера. Сам больной, манипулируя в носу при атрофических изменениях слизистой оболочки носа с целью удаления корок, может повредить пальцем слизистую оболочку носа.

Спонтанные носовые кровотечения встречаются значительно чаще травматических и зависят от ряда местных и общих факторов. Носовые кровотечения могут быть ранним признаком новообразований носа (ангиомы, ангиофибромы, злокачественные опухоли и др.). Помимо злокачественных новообразований в последние годы достаточно частой причиной кровотечения из носа служит ранее считавшийся редким заболеванием гранулематоз Вегенера.

Наиболее опасны спонтанные носовые кровотечения при аневризме приводящих сосудов носа (аневризмы черепного отдела внутренней сонной артерии). Они бывают

118

119

очень обильными, упорно рецидивируют. В нашей практике имело место такое наблюдение, закончившееся летальным исходом. У молодого человека 23 лет на секции обнаружена недиагностированная аневризма решетчатой артерии.

Значительную группу составляют больные, у которых носовое кровотечение относится к категории симптоматических. Носовые кровотечения могут сопровождать заболевания крови, сердца, печени, вирусные инфекции и многие другие, в основе которых лежат гипоили гиперкоагуляционные нарушения. В этой группе больных значительное число пациентов, у которых кровотечение из носа возникает на фоне гипертонической болезни. Частота встречаемости данной патологии составляет по данным литературы 60% (В.Т.Пальчун и соавт., 1998), по нашим наблюдениям - до 40%.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ НОСА

Нос обильно снабжается кровью из систем наружной и внутренней сонной артерии. От наружной сонной артерии отходит ветвь внутренней челюстной артерии. Ее конечной ветвью является крылонебная артерия, поступающая через крылонебное отверстие в полость носа на уровне заднего конца нижней носовой раковины. Это наиболее крупная артерия полости носа, снабжающая кровью большую часть латеральной стенки носа и перегородку носа. Верхняя часть носовой полости и решетчатые клетки получают кровь из передней и задней решетчатых артерий, отходящих от глазничной артерии (ветвь внутренней сонной артерии), которые проникают в нос из полости черепа через соответствующие отверстия в ситовидной пластинке.

Особенно густая и поверхностно расположенная сосудистая сеть находится в передних отделах носовой перегородки, в так называемом “Киссельбаховом” месте, которое является наиболее частым источником носовых кровотечений.

Соответственно калибру сосудов слизистой оболочки носа, из которых возможно кровотечение, различают передние, средние и задние отделы носа. В передних отделах сосудистая сеть представлена конечными веточками крупных сосудов. Нарушение их целостности бывает при атрофических изменениях слизистой оболочки носа, при кровоточащих новообразованиях в зоне Киссельбаха, а также при нарушениях коагуляционных свойств крови, преимущественно микроциркуляторного, сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза.

Кровотечение из средних отделов носа отличается большим объемом кровопотери. Это объясняется увеличивающимся калибром заинтересованных сосудов и анатомическими особенностями их расположения. Кроме того, изменения в системе гемостаза здесь не ограничиваются формированием рыхлого тромба, который в сосудах микроциркуляторно-

119

120

го русла образуется за счет адгезии и агрегации тромбоцитов. Этот фактор срабатывает только в мелких сосудах с низким давлением. В более крупных сосудах тромбоцитарные тромбы вымываются. В механизмы коагуляции включается ферментативный коагуляционный гемостаз, который завершается формированием фибринового тромба.

Из задних отделов носа кровотечения по объему бывают угрожающими жизни и требуют экстренного комплексного подхода к их остановке.

Кровотечения из передних отделов носа (зона Киссельбаха), как правило, не представляют непосредственной угрозы для жизни. Однако они могут вызвать анемию. Остановку кровотечения из передних отделов носа можно осуществить следующими методами:

1.Гипервентиляция. Больного усаживают в удобной для него позе и по возможности успокаивают и предлагают выполнить глубокий продолжительный вдох носом с выдохом через рот. При этом травмированные сосуды под влиянием потока вдыхаемого воздуха, рефлекторно спазмируются. Кровотечение уменьшается или останавливается полностью. Можно на затылок и переносицу положить холод.

2.Прижатие пальцем крыла носа.

3.Введение в преддверие носа комочка ваты, смоченного 2% раствором перекиси водорода, 5% раствором аминокапроновой кислоты или тромбиновую губку и др.

Радикальной мерой остановки кровотечения из передних отделов носа служит иссечение кровоточащего участка перегородки носа. После обкалывания кровоточащего участка раствором 0,5% новокаина производится иссечение кровоточащего участка до хряща. После этого в преддверие носа вводят тампон с индифферентной мазью.

Можно использовать коагуляцию. Хороший результат достигается при безконтактной коагуляции с использованием аргона.

Кровотечения из средних отделов носа бывают обильными и требуют врачебной помощи. Для установления источника кровотечения предлагают больному наклонить голову кпереди. Это позволит определить, из какой половины носа истекает кровь. Более точную локализацию кровоточащего сосуда установить при помощи передней риноскопии бывает весьма затруднительно. Поэтому в этих случаях лучше прямо приступить к передней тампонаде носа.

Турунда для тампонады готовится из марлевого бинта шириной 3-4 см, края которого загибают внутрь так, чтобы получить окантованную ленту шириной 1см. Ленту закатывают в клубок, стерилизуют и в таком виде сохраняют в биксе в каждом поликлиническом или стационарном отделении.

120

121

Тампонада производится с помощью ушного штыкообразного пинцета. Отматывается от клубка кусок ленты длиной 15 см, захватывают посредине инструментом, после чего сдвоенный таким образом тампон вводят по дну носа до носоглотки. Затем над первым слоем вводят второй, третий и т.д., поэтапно, пока не будет заполнена плотно вся носовая полость. В подавляющем большинстве случаев таким образом удается остановить кровотечение. Тампоны, по общепринятому мнению, следует оставлять в полости носа не более 24-28 часов. Извлекать тампон следует, не применяя насилия, обильно пропитывая его растворами 5% аминокапроновой кислоты, 2% перекиси водорода или масляными растворами. Грубое извлечение тампона сопровождается травматизацией затромбированных сосудов, и кровотечение возобновляется. С целью остановки носового кровотечения в этом случае используется гипервентиляция, либо в полость носа вводится ЯМИКкатетер. Следует воздерживаться от многократных повторных тампонад марлевыми турундами, так как причиной рецидива кровотечения из средних отделов носа может быть кровеносный сосуд, недоступный тампонаде, либо имеются изменения в системе гемостаза. Кровоточащий сосуд невозможно прижать, если он располагается за искривленным отделом перегородки носа или за массивом клеток решетчатого лабиринта, в области крыши носа.

При наличии деформации перегородки носа качественное выполнение передней тампонады оказывается затруднительным. Необходимо устранить имеющиеся шипы и участки искривления перегородки носа. Проводится подслизистая кристотомия или подслизистая резекция перегородки носа. При нарушении целостности магистрального ствола передней или задней этмоидальной артерии, которые проходят в области верхней стенки полости носа, предпринятые меры могут оказаться неэффективными, и вновь возникает рецидив кровотечения. Подходы к этмоидальным артериям осуществляются через орбиту или в полости носа под средней носовой раковиной через клетки решетчатого лабиринта с использованием эндоскопов.

Предпочтительнее применение эндоскопических методов, которые позволяют под контролем зрения обнаружить кровоточащий сосуд и провести его коагуляцию. Перспективность указанного метода состоит в том, что он позволяет остановить кровотечение, не раздражает слизистую оболочку носа, травмированную неоднократными предшествовавшими тампонадами.

При кровотечениях из задних отделов носа необходима задняя тампонада. Эта тампонада показана в первую очередь при очень сильных, угрожающих жизни кровотечениях, когда необходимо действовать очень быстро и наверняка.

Для задней тампонады необходимо иметь:

121

122

а) тонкую резиновую трубку или катетер, б) тампон в виде подушечки величиной с фаланги больших пальцев. Тампон пере-

вязывается шелковой нитью крест накрест с четырьмя концами, по две нити с противоположных сторон,

в) турунды для передней тампонады, г) валик для ноздри.

Катетер вводят в кровоточащую половину носа. Конец его в глотке захватывают пинцетом или кровоостанавливающим зажимом и выводят изо рта наружу. К катетеру привязывают две нити от тампона, и катетер вместе с нитями вытягивают обратно. Когда тампон доходит до глотки, врач, продолжая натягивать выступающие из носа нити, указательным пальцем другой руки подвигает тампон за мягкое небо в носоглотку. Сильно натягивая нити, производят переднюю тампонаду. Нити отрезают от катетера, туго завязывают их у ноздри за ранее приготовленный валик. Нити, свисающие изо рта, без натяжения приклеивают к щеке лейкопластырем. Они служат в дальнейшем для извлечения тампона из носоглотки. Тампон удаляют обычно не позднее, чем через 48 часов.

Можно избежать задней тампонады, используя ЯМИК-катетер. Второй и легкодоступный способ остановки кровотечения из задних отделов полости носа и носоглотки – тампонада полости носа паралоновыми тампонами в пальце от резиновой медицинской перчатки. На наружний конец тампона закрепляется шелковая нить, тапон проводится до носоглотки и таким образом тампонируется полость носа и носоглотка. Можно ввести один большой тампон или несколько небольших, важно фиксировать из за нитку снаружи. Не следует стремиться к тугой тампонаде, так как давление такого тампона на слизистую оболочку не ослабевает в течение его пребывания в полости носа и могут быть пролежни. Гемостатический эффект такого тампона хороший даже при значительных кровотечениях.

Наличие эндоскопической аппаратуры дает возможность остановить даже значительное кровотечение. Очень важно знать место, откуда течет кровь. В обычных условиях это практически невозможно. При наличии эндоскопа и определенного навыка даже в сложной ситуации можно поступить следующим образом. Больного можно интубировать и провести манипуляцию под наркозом. Под контролем эндоскопа с использованием отсоса определяется место кровотечения. Кровоточащее место можно зажать щипцами Блексли. К кровоточащему месту можно подвести бипалярный пинцет и коагулировать кросоточащий участок. Если кровотечение из небольшой сосудистой опухоли (капиллярная гемангиома), опухоль можно удалить, а место коагулировать.

Если, несмотря на правильно произведенные переднюю и заднюю тампонады, кровотечения упорно повторяются, то следует искать причину и возможно проводить селек-

122

123

тивную эмболизацию приводящих сосудов. Перевязка крупных артерий, таких как наружняя сонная артерия, возможна, но результат перевязки проблемотичен.

Решение задачи остановки носового кровотечения сдавлением кровоточащего сосуда (тампонада) является основным моментом оказания экстренной помощи. Однако, предупреждение рецидивов повторных кровотечений из носа возможно только при оценке состояния системы гемостаза с целью последующей адекватной медикаментозной коррекцией обнаруженных нарушений. Важность этого момента состоит в том, что традиционные методы медикаментозной коррекции системы гемостаза, включающие вливания препаратов кальция, викасола, аминокапроновой кислоты, подвергаются активной критике и пересмотру. Однако интенсивное использование предлагаемой антикоагулянтной терапии гепарином у одних врачей вызывает настороженность, у других, что не менее опасно, неограниченную активность.

С целью обоснования методов гемостазиологической терапии у больных с рецидивирующим носовым кровотечением считаем необходимым рассмотреть систему гемостаза в норме и при различных патологических состояниях.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА В НОРМЕ

Система свертывания крови входит в состав обширной системы - системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК). Система РАСК обеспечивает поддержание жидкого состояния крови, восстановление свойств стенок сосудов. Она же поддерживает на оптимальном уровне содержание факторов свертывания крови в случае катастрофы - повреждения сосудов, органов и тканей.

Гемостаз обеспечивается:

1)местной вазоконстрикцией,

2)адгезией тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда,

3)формированием тромбоцитарных агрегатов,

4)консолидацией этих агрегатов фибрином,

5)восстановлением кровотока с помощью механизмов фибринолиза.

Физиология функционирования системы гемостаза обеспечивается взаимодействием трех звеньев системы гемостаза - коагуляционного, звена ингибиторов свертывания крови и фибринолитического звена системы гемостаза.

Все эти звенья необходимо учитывать при медикаментозном воздействии на систему гемостаза.

1 звено: Свертывание крови (гемокоагуляция) осуществляется сосудистотромбоцитарным звеном (микроциркуляторный гемостаз). Микроциркуляторный гемостаз

123

124

обеспечивается тромбоцитами. Они активизируются при нарушении целостности сосудистой стенки. Начинается адгезия тромбоцитов к сосудистой стенке и их агрегация. Вначале формируется рыхлый тромб, затем наступает необратимая агрегация и ретракция тромбоцитарного тромба. Этот фактор срабатывает только в сосудах микроциркуляторного русла с низким давлением. В более крупных сосудах тромбоцитарные тромбы вымываются. В этих случаях требуется фибриновый тромб. Его образование осуществляется ферментативным коагуляционным механизмом, протекающим в три фазы:

1.Образование протромбиназы.

2.Образование тромбина.

3.Образование фибрина.

2звено: Ингибиторы свертывания крови и фибринолиза (противосвертываю-

щие механизмы).

Главная функция системы гемостаза - сохранение жидкого состояния крови. Свертывание крови - вторичное, защитное состояние. К механизмам сохранения жидкого состояния крови относятся:

1.Состояние стенки сосудов.

2.Естественные антикоагулянты.

К постоянно функционирующим ингибиторам свертывания крови относится антитромбин Ш - АТ III (ингибирует свертывание крови, фибринолиз и систему комплемента).

У здорового человека количество АТ Ш в плазме соответствует 70 - 120%. Гепарин - относится в группу первичных антикоагулянтов. Он образуется в тучных

клетках и базофилах, тормозит все фазы гемокоагуляции. Гепарин активизирует антитромбин Ш и на этом фоне немедленно нейтрализует тромбин. В малых дозах гепарин стимулирует фибринолиз. В состоянии покоя содержание антикоагулянтов невелико, но они резко возрастают в ответ на ускоренное свертывание крови.

3звено: Фибринолитическое звено системы гемостаза.

Это звено обеспечивает восстановление жидкого состояния крови посредством лизиса фибринового тромба. Фибринолиз осуществляется в три фазы:

1.Образование кровяного активатора плазминогена.

2.Образование из плазминогена плазмина.

3.Плазмин расщепляет фибрин.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОПОТЕРЕ

Острая кровопотеря ведет к опасным изменениям жизненно важных функций организма. Среди взаимосвязанных последствий острой кровопотери особого внимания за-

124

125

служивают такие расстройства, как нарушение периферического кровотока, централизация кровообращения, гипоксия тканей, изменения в почках и нарушение свертывания крови.

При кровопотере, превышающей 10-15% объема циркулирующей крови, резко стимулируется функция надпочечников, в плазме повышается уровень адреналина. Соответствующая стимуляция рецепторов вызывает обширный периферический спазм, что удерживает артериальное давление в нормальных пределах. Наступает централизация кровообращения. Это биологически целесообразная компенсаторная реакция. Ее истощение ведет к падению артериального давления и нарушению кровоснабжения мозга и сердца. Однако и сама централизация таит в себе смертельную опасность. Этому способствует замедление периферического кровотока. Форменные элементы крови застаиваются, слипаются между собой, образуют крупные агрегаты. Происходит усиленный выход жидкости в интерстициальные ткани. Все это ведет к снижению почечной фильтрации. Возникает преренальная почечная недостаточность. В крови, находящейся в микроциркуляторном русле, развивается внутрисосудистая коагуляция с развитием тромбозов и микроэмболий. Повышенное свертывание крови в сосудах рефлекторно стимулирует фибринолитическую систему. Вся совокупность явлений носит название тромбогеморрагического синдрома (острое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - ДВС).

В основе диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови лежит диффузное внутрисосудистое тромбообразование. Это патологическое состояние крови известно в акушерской практике, при шоке, сепсисе и других состояниях. В оториноларингологии ДВС синдром также имеет место. Он может возникать остро после обильной кровопотери. При этом большое значение в плане предупреждения рецидивов носового кровотечения имеет исходное состояние системы гемостаза.

Возможны два варианта развития ДВС синдрома. Первый вариант возникает как следствие кровопотери. Примером тому служат посттравматические носовые кровотечения. Другой вариант – когда само длительное изменение в системе гемостаза, хронический ДВС является причиной носового кровотечения. Примером этому служат носовые кровотечения при гипертонической болезни.

Известно, что у больных гипертонической болезнью фактором риска возникновения носового кровотечения является атеросклеротически измененная стенка кровеносных сосудов. Многие этапы, приводящие к возникновению атеросклеротических изменений, имеют связь с ионами кальция. А именно, ионы Ca вызывают структурное повреждение клеток эндотелия, повышают адгезию и агрегацию тромбоцитов, стимулируют аутоиммунные механизмы и др. Известно также, что нарушение реологических свойств крови у

125

126

больных гипертонической болезнью сопровождается хронической гиперкоагуляцией и снижением фибринолитической активности крови. Следовательно, носовые кровотечения у больных гипертонической болезнью возникают на фоне исходно измененных коагуляционных свойств крови, где фибринолитическое, прокоагулянтное и тромбоцитарное звенья находятся в состоянии повышенной тромбогенной активности.

Учитывая сказанное, становится понятной опасность применения традиционно используемых для остановки носового кровотечения у больных гипертонической болезнью препаратов типа хлористого кальция, викасола, витаминов С и Р и др. Особую опасность также представляет внутривенное введение синтетических ингибиторов фибринолиза (аминокапроновой кислоты), так как это может привести к усилению внутрисосудистого тромбообразования. В настоящее время накопилось достаточно данных об опасности внутривенного введения этого препарата. Следует отдавать предпочтение ее местному применению, а в вену вводить натуральные антипротеазы широкого спектра действия (трасилол, контрикал).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОАГУЛЯЦИОННЫХ СВОЙСТВ КРОВИ

Клинически ДВС-синдром проявляется 4 стадиями: тромботическая (симптомы шока и блокады микроциркуляторного русла), тромбогеморрагическая (тромбозы микроциркуляции, кровоточивость, в том числе из носа по каплям из передних отделов, более обильно из средних отделов носа); геморрагическая (массивные кровотечения, геморрагии через тампон); восстановительный или стадия исхода.

Оценить общую коагуляционную активность крови, степень фибринолиза помогают экспресс методы. К таким методам относится определение времени свертывания крови по Ли-Уайту (1 мл крови в стеклянной пробирке при температуре 37°С свертывается 5-10 минут). Укорочение времени свертывания свидетельствует о гиперкоагуляции, удлинение - о гипокоагуляции.

Ориентировочную оценку процесса фибринолиза можно дать, наблюдая сгусток крови в пробирке, помещенной в термостат (водяную баню) при температуре 37°С. В этих условиях наблюдается отчетливая ретракция сгустка через 30 - 60 минут. В случае усиленного фибринолиза вместо ретракции возможно полное растворение образовавшегося сгустка.

Более точные сведения о свертывании крови можно получить при исследовании коагулограммы. Располагая данными коагулограммы, можно определить стадию тромбогеморрагического синдрома (ДВС-синдром).

126

127

Определение тяжести кровопотери

На основании изменений ОЦК и гемодинамики, клинических параметров и гематологических показателей врач оценивает тяжесть состояния пострадавшего и тяжесть гиповолемии.

Тяжесть общего состояния после кровопотери следует учитывать комплексно, в первую очередь, оценивая длительность и тяжесть гиповолемии. Каждый врач при острой кровопотере должен оценить глубину и длительность гипотонии. Прогноз лучше у тех пациентов, у которых гипотония при массивной кровопотере составила наименьшее количество времени (не более 3-х часов).

Так называемый «порог смерти» определяется по критическому резерву. По отношению к эритроцитам он составляет 30% глобулярного объема, а для плазмы – только 70%. Организм может выжить при потере 2/3 объема эритроцитов, но не перенесет утраты 1/3 плазменного объема.

Определить степень нарушения в микроциркуляторном русле и стадию ДВС - синдрома можно исходя из лабораторных показателей (табл. 1).

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ

Зная величину кровопотери, можно предположить необходимый объем трансфузионной терапии. Задача не сводится к восполнению кровопотери по принципу “капля за каплю”. Патофизиологические механизмы кровопотери предполагают определение необходимого количества донорской крови: оно составляет 50-70% всей кровопотери, а остальные 30-50% надо возмещать кровезаменителями, улучшающими микроциркуляцию.

Основными критериями, доступными для наблюдения и отражающими различные стороны нарушения гемодинамики, являются:

1.Показатели артериального давления.

2.Частота сердечных сокращений (пульс).

3.Интенсивность диуреза.

Сопоставление клинических признаков и тяжести постгеморрагического шока с величиной дефицита объема циркулирующей крови представлено в табл. 2.

127