4 курс / Оториноларингология / Носовые_кровотечения_при_травме_и_гипертонической_болезни

Определение стадии геморрагического шока служит показанием для вливания необходимого количества кровезаменителей. Другим весьма ценным для определения объема кровопотери является исследование количества гемоглобина и гематокрита (табл.3). Эти показатели обосновывают потребность в переливаниях крови или эритроцитарной массы.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДВС – СИНДРОМА ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Клинические проявления гиперкоагуляционной фазы ДВС – синдрома очень скромные: сознание ясное, мягкая заторможенность, бледность кожи, сухость во рту.

Необходимо лабораторное подтверждение гиперкоагуляционных изменений системы гемостаза, не ожидая перехода в гипокоагуляционную фазу. Таким больным наряду с переливанием свежезамороженной плазмы (СЗП) назначают гепарин – внутривенно в

128

129

начальной дозе 1000 ЕД в час. Суточная доза уточняется после анализа коагулограммы. Сам по себе гепарин в такой дозе никакой кровоточивости не вызовет, но предотвратит переход во II фазу ДВС-синдрома.

Если же в кровь выброшено много тканевого тромбопластина и не назначен гепарин, то диссеминированное свертывание превратит рыхлые тромбоцитарные сгустки в микроциркуляторном звене в свертки фибрина, которые при распаде выбросят в кровь огромную массу ПДФ (продуктов деградации фибрина), обладающих тромболитической активностью. В результате наступит третья гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Из всех поврежденных сосудов потечет кровь, не свертывающаяся в пробирке. Клинические проявления III стадии ДВС синдрома следующие: больной бледен, на коже появляются своеобразные венозные стазы, напоминающие трупные пятна, систолическое АД стойко снижено, тоны сердца приглушены, дыхание с бронхиальным оттенком. На рентгенограмме органов грудной клетки облаковидные тени – интерстициальный отек, обусловленный стазом эритроцитов. В этих случаях восстановить равновесие между факторами свертывания и фибринолиза может только интенсивное переливание потребленных факторов свертывания, источником которых является донорская свежезамороженная плазма

(СЗП).

Таким образом, алгоритм оказания помощи пациенту с носовым кровотечением предполагает выполнение следующих условий:

1.Прижатие тампонадой или перевязка кровоточащего сосуда.

2.Определение коагуляционных свойств крови.

3.Трансфузионная терапия.

4.Гемотрансфузия (по показаниям).

Следовательно, если кровотечение посттравматическое и обусловлено только травмой сосуда, оно остановлено тампонадой, нет признаков гиперкоагуляции, в этом случае организм может сам восстановить равновесие между свертывающими и противосвертывающими механизмами, и вмешиваться в коагуляционные свойства крови не требуется.

Несколько иной должна быть тактика оказания помощи пациенту, у которого уже имелись исходно до появления кровотечения изменения в системе гемостаза. В частности, хроническое повышенное внутрисосудистое свертывание крови наблюдается у больных гипертонической болезнью. У этих больных носовые кровотечения возникают, когда латентно протекающая 1 стадия ДВС – синдрома гиперкоагуляции переходит во 2 стадию с клиническими проявлениями в виде носовых и других геморрагий. Следовательно, кровотечение из носа служит симптомом второй, тромботической стадии ДВСсиндрома.

129

фибринолитическая активность крови < 9%, повышается агрегация тромбоцитов.

У больных гипертонической болезнью с хронически повышенным внутрисосудистым свертыванием крови все три состояния – гиперкоагуляционная стадия, гиперкоагуляционная и гипокоагуляционная - могут последовательно переходить друг в друга. Различия между ними клинически и лабораторно очерчены и должны быть диагностированы. Это позволит своевременно провести рациональную медикаментозную гемокоррекцию и предупредит геморрагии.

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ

Для срочного восстановления ОЦК обычно используют солевые растворы, иначе называемые кристаллоидными плазмозаменителями - 0,9% р-р NaCl (физиологический раствор). Положительные свойства: дешевизна, широкая доступность. Отрицательные свойства: развитие гиперхлоремического ацидоза; снижение коллоидно – осмотического давления плазмы; потеря клеточного калия. Кристаллоидные плазмозаменители долго не удерживаются в сосудистом русле.

Отличаются от кристаллоидных плазмозаменителей коллоидные растворы - полиглюкин, реополиглюкин. Положительные свойства: удерживает онкотическую активность крови, остающейся в циркуляции; длительно циркулирует в русле, период полувыведения

– 25 часов. Отрицательные свойства: возможность анафилактических реакций; активирует фибринолиз, снижает адгезию тромбоцитов и активность фактора Виллебранда.

При кровопотере до 20% ОЦК (1 л) рекомендуется переливать кристаллоидные растворы из расчета соотношения - раствор: кровь 3:1 к величине предполагаемой кровопотери.

Необходимость в переливании компонентов крови возникает, когда величина кровопотери составляет 25-30% ОЦК и более (1,25- 1,5 л). При этом рекомендуемое соотношение переливаемых плазмозаменителей и крови составляет 2: 1.

Для определения количества и характера переливаемых жидкостей рекомендуется пользоваться следующей таблицей:

130

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

При травматических носовых кровотечениях профилактикой рецидива кровопотери служит уверенность врача в доступности кровоточащего сосуда и его окклюзии. Выполнение этих условий достигается профессионально выполненной передней и задней тампонадой полости носа, разрушением клеток решетчатого лабиринта эндоназально и тампонада среднего носового хода. В серьёзных случаях носового кровотечения больной госпитализируется в терапевтическое отделение (если кровотечение зависит от гипертонической болезни) или оториноларингологическое отделение, где применяются методы специальной остановки.

Больные гипертонической болезнью наблюдаются у специалиста, терапевта кардиолога. До появления кровоточивости при подтвержденном лабораторно ДВС – синдроме в гиперкоагуляционной стадии больному показано лечение, направленное на восстановление реологических свойств крови. Возможно применение гирудотерапии. Под контролем врача и данных коагулограмм назначается гепарин, фраксипарин. Для стойкой нормализации показателей коагуляционных свойств крови назначаются дезагреганты (аспирин, курантил, трентал, др.), фибринолитики (никотиновая кислота и др.). Диспансеризация больных гипертонической болезнью позволит избежать прогрессирования хронического повышенного внутрисосудистого свертывания крови и предупредит кровотечения из носа.

131

132

Таблица 1

ОСТРЫЙ ДВС – СИНДРОМ. СТАДИИ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

132