4 курс / Оториноларингология / Лечение_больных_после_оториноларингологических_операций_Семенов

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

(Методические рекомендации для студентов, клинических ординаторов и врачей)

Составители: Ф.В.Семенов, И.В. Горбоносов Краснодар 1998

Аденотомия

Сразу после того, как ребенок выйдет из операционной, его нужно уложить в кровать на бок и дать ему пеленку(полотенце), в которую он сможет сплевывать слюну. Периодически следует смотреть, не содержится ли в сплевываемой слюне примеси свежей крови. Через 1-2

часа после операции проводится фарингоскопия для исключения стекания крови по задней стенке глотки. Если видны кусочки аденоидной ткани, свисающие из носоглотки, они должны быть удалены щипцами. Скальпированные полоски слизистой оболочки аккуратно отсекаются ножницами.

В день операции исключается любая твердая пища.

Нужно предупредить родителей, что вечером у ребенка будет болеть горло, может повыситься температура. Если температура не выше 38 градусов, назначать жаропонижающих средств не нужно.

В течение трех-пяти дней после аденотомии рекомендован домашний режим. Не следует кормить ребенка горячей и грубой пищей две-три недели.

Несколько дней после операции дыхание через нос может быть затруднено из-за отека тканей носоглотки. В этот период можно закапывать в нос физиологический раствор3-4 раза в день и, при необходимости, сосудосуживающие капли. Последние не рекомендуется применять более 5-7 дней.

Наиболее частым осложнением после аденотомии является кровотечение. Обычно оно

привычка к ротовому дыханию. В этом случае дыхание через рот сохраняется и после операции. По данным С. Б. Безшапочного и соавт. (1989), полное восстановление носового дыхания было отмечено лишь у12% детей с патологией прикуса, смешанный тип дыхания - у 15%, а у 73% осталась вредная привычка дышать через рот. Авторы предложили следующий комплекс упражнений для восстановления носового дыхания после аденотомии:

Обучение правильному дыханию рекомендуется проводить в хорошо проветренной комнате утром - до завтрака, вечером - после ужина. Каждое упражнение следует повторять вначале 3-4 раза, затем постепенно увеличивать нагрузку (через каждые 4-6 дней), повторяя их 10-15 раз. По времени это занимает20-25 мин. При выполнении упражнений ребенок должен усвоить следующее: наклоняясь вперед, в сторону, приседая, делать выдох; выпрямляясь - вдох; поднимая руки перед собой, вверх, разводя их в стороны - вдох, опуская руки - выдох.

I. Подготовительные упражнения

1.Ноги на ширине плеч. Голова слегка запрокинута назад, руки на поясе. Медленный вдох ртом - нижняя челюсть опускается, выдох через носнижняя челюсть поднимается. Вдох - на 4 счета, выдох - на 2. Повторить 5-6 раз.

2.Ноги вместе, приподняться на носках, руки вверх - вдох, опустить руки - выдох. Повторить

10-15 раз.

II. Упражнения для мышц шеи и плечевого пояса

1.Исходное положение: голову и туловище держать прямо, плечи слегка отведены назад и опущены, ноги на ширине плеч. Руки по швам, голова наклонена к груди. Руки в стороны - голова отклоняется назад. Повторить 10-15 раз.

2.Перемещение головы с левого плеча на правое и наоборот. Вдох-через нос, выдох - через рот. Повторить 10-15 раз.

3.Руки в замок за спиной, голова медленно отклоняется назад, постепенное открывание рта - вдох, выдох - через нос. Повторить 10-15 раз.

4.Круговое движение головой. Повторить 10-15 раз.

III.Тренировка правильного дыхания Исходное положение: то же.

1.Полное дыхание. Продолжительный вдох через нос. Во время вдоха живот выпячивается, затем расширяется грудная клетка. При выдохе (через нос) наоборот: вначале уменьшается объем груди, затем втягивается живот. Повторить 10-15 раз.

2.Грудное дыхание. Выдохнуть, сделать продолжительный вдох через нос. В это время грудная клетка расширяется, а живот втягивается. При выдохе (через нос) - наоборот. Повторить 10-15 раз.

3.Брюшное дыхание. Выдохнуть. Сделать продолжительный вдох через нос. В это время живот выпячивается. При выдохе через нос передняя брюшная стенка втягивается. Повторить 10-15 раз.

IV. Тренировка носового дыхания

1.Стоя, ноги в стороны, руки вдоль туловища. Прямые руки медленно поднять вверх ладонями внутрь (вдох), опустить руки через стороны вниз (выдох). Дышать только через нос. При этом надо хорошо прогибаться в поясничном отделе и грудной области. Повторить 10-15 раз.

2.Ноги вместе, руки вдоль туловища, глубокие приседания в быстром темпе. При приседании прямые руки вытянуть вперед, ладонями вниз (выдох), при выпрямлении - вдох. Повторить 5-6 раз.

3.Ноги в стороны. Медленно поочередно вдыхать и выдыхать воздух через ноздрю, другую прижав пальцем. Рот плотно закрыт. Повторить 5-6 раз.

4.Стоя, ноги вместе. Нос зажат пальцами. Громко и медленно считать до10, затем сделать глубокий вдох и полный выдох через нос, плотно закрыв рот. Повторить -6 раз.

5.Бег на месте на носках, высоко поднимая колени. Дыхание произвольное. Выполнять в течение 2-3 мин.

V. Упражнения для тренировки мимических мышц околоротовой области .

1.Вдох через рот, зубы сомкнуты, углы рта растягиваются, выдох через нос. Повторить 5-6 раз.

2.Вдох через сомкнутые губы, углы рта растянуты, выдох через губы, сложенные в трубочку. Повторить 7-10 раз.

3.Вдох через сомкнутые губы, углы рта растянуты, выдох попеременно через правый и левый угол рта. Повторить 7-10 раз.

4.Заложить согнутые мизинцы в углы рта и, слегка растягивая их, сжимать губы, следя за тем, чтобы губы не выворачивались.

5.Сомкнуть губы и надуть щеки, после чего, прижав кулаки к щекам, медленно выдавить воздух через сжатые губы. Повторить 7-10 раз.

6.Надувание воздуха под верхнюю губу. Повторить 5-6 раз.

Для развития круговой мышцы рта можно рекомендовать научить ребенка свистеть губами, сложенными в трубочку, дуть на изготовленную вертушку.

После 1,5-2 месяцев занятий наблюдается улучшение состояния круговой мышцы рта, восстановление носового дыхания.

отсосом сгустки крови из ниши и перевязать кровоточащий сосуд. Если локализацию сосуда определить невозможно, в миндаликовую нишу устанавливается тампон и дужки над ним сшиваются. Тампон должен быть перевязан прочной нитью, которая приклеивается к щеке лейкопластырем.

Поздние кровотечения возникают на 5-10 день после операции и обычно связаны с частичным отторжением грануляционной мембраны, покрывающей раневую поверхность. Это может быть спровоцировано интеркуррентной респираторной инфекцией или приемом грубой пищи. Как правило, это кровотечения из небольших поверхностных сосудов. Травмирование просвета сосуда приводит к образованию тромба, который препятствует нормальному спазму сосуда и последующему заживлению дефекта. Необходимо под местной аппликационной анестезией удалить этот сгусток отсосом, а затем прижечь кровоточащий участок нитратом серебра.

При отсутствии осложнений больной выписывается из стационара на5-6 сутки. К нормальной

физической активности. В основном это относится к исключению грубой пищи, которая может травмировать раневую поверхность и привести к кровотечению. Эти ограничения должны соблюдаться от 1 до 3 недель.

Примерный образец рекомендаций при выписке:

1.Щадящая диета - избегать грубой и горячей пищи в течение 2-3 недель.

2.Полоскать полость рта после еды кипяченой водой или настоями трав(шалфей, ромаашка, календула и т.п.).

3.Избегать физических нагрузок и горячих ванн в течение 2-3 недель.

Подслизистая резекция перегородки носа или септопластика

полость носа вкладывается мазь с антибиотиком. Пациенту рекомендуют несколько раз в день закапывать в нос большое количество физиологического раствора для размягчения корок и лучшего отхождения слизи. Удобнее всего это делать с помощью пластмассового шприца без иглы.

Для уменьшения реактивных явлений в полости носа и предупреждения развитя локальной инфекции целесообразно в течение7-10 дней после удаления тампонов орошать полость носа аэрозолем биопарокс, по 4 ингаляции в каждую половину носа 4 раза в день.

Если нос сильно заложен, можно закапывать сосудосуживающие каплинафтизин или галазолин, но не чаще 2-3 раз в день и не дольше чем 4-5 дней, так как может возникнуть привыкание к ним и развиться хронический медикаментозный ринит.

Пациента выписывают из стационара на6-7 день после операции и рекомендуют продление больничного листа по месту жительства. Необходимо наблюдение ЛОР врача в течение еще 7-10 дней, периодическая риноскопия для выявления возможных спаек в полости носа, туалет и адренализация слизистой оболочки.

Эндоназальная хирургия околоносовых пазух.

Стадия регенерации эпителия после эндоназальных эндоскопических операций имет решающее значение для дальнейшего состояния слизистых оболочек и обязательно должна

возможно, и нужно избегать обнажения костной структуры раковин и латеральной стенки полости носа, чтобы предотвратить повреждение эпителия на большой площади.

Для оценки состояния слизистых оболочек после операции нужно не ограничиваться передней риноскопией, а регулярно использовать эндоскоп. При неадекватной оценке ситуации можно пропустить необходимые терапевтические действия, что приведет к возникновению новых патологических изменений в ,носукоторые станут причиной рецидивов, хуже поддающихся лечению, чем первичное заболевание.

Сразу после операции во вскрытый решетчатый лабиринт или в средний носовой ход

образуются грануляции, которые появляются через несколько дней. Также на дне полости носа и пазух скапливается серозно-слизистое отделяемое. Часто на слизистых оболочках образуются фибринозные налеты, сильно затрудняющие носовое дыхание.

Через несколько дней появляется обширные подушкообразные отеки. Они возникают в результате повреждения лимфоотводящих путей и сохраняются до4-х недель после операции.

Они особенно выражены по периметру вновь образованного или расширенного соустья с верхнечелюстной пазухой, в лобно-носовом кармане и внутри решетчатого лабиринта. Такой реактивный отек может имитировать небольшие полипы. В узких местах, например в соустьях с клиновидной или лобной пазухами, такие отеки могут вызывать обструкцию соустья. Это приводит к непродолжительным болям в области лица. На этой стадии не следует проводить

рентгенологического исследования для решения вопроса о необходимости дополнительных вмешательств, поскольку отечная слизистая оболочка может симулировать картину синусита. Оценивать эффект операции лучше всего с помощью компьютерной томографии, не раньше полугода после операции.

Терапевтические действия в послеоперационном периоде:

1. Первая неделя после операции, лечение в стационаре.

Начиная со следующего дня после операции ежедневно производится аккуратное удаление сгустков крови с помощью отсоса из преддверия носа, нижнего и общего носовых ходов. Следует избегать повреждения слизистой оболочки грубыми манипуляциями.

С четвертого дня необходимо удалять секрет, засохший в виде корок или фибринозных налетов. Делать это лучше коленчатым пинцетом или эндоназальными щипцами Блэксли. Использование при перевязках эндоскопов позволяет предотвратить травму регенерирующей слизистой оболочки и образование новых раневых поверхностей. Признаком слишком грубого удаления является появление свежей крови. Помимо корок, отсосом удаляется раневой экссудат. На этом этапе нет необходимости манипулировать в полости решетчатого лабиринта, во фронтальном кармане или в области соустий в среднем носовом ходе. Нужно лишь обеспечить возможность самоочищения пазух, убрав корки у входа в средний носовой ход. Во время первой послеоперационной недели только начинается регенерация эпителия, и его нужно щадить. В этой стадии важно сразу же устранять намечающиеся рубцовые сращения, удаляя корки и отсасывая содержимое. Нужно следить, чтобы раневые поверхности не соприкасались друг с другом.

Для уменьшения реактивных явлений в области хирургического вмешательства и подавления роста микрофлоры можно назначить больному эндоназальные ингаляц биопарокса в течение 5-6 дней после удаления тампонов

2. Вторая неделя после операции, амбулаторное лечение.

Главная цель лечения на этом этапепредотвратить развитие рубцов. Нельзя допускать соприкосновения средней раковины с латеральной стенкой полости носа, так как именно в этом месте чаще всего образуются сращения между деэпителизированными поверхностями. Сначала они выглядят в виде фибриновых мостиков, которые затем замещаются рубцовой тканью. Такие фибриновые нити нужно удалять отсосом , илипри необходимости, рассекать. Это лечение начинается в первые дни после операции, и продолжается до завершения эпителизации раневых поверхностей.

Рубцы, образующиеся в области больших операционных соустий с верхнечелюстной пазухой, в лобном кармане и полости решетчатого лабиринта, являются самой частой причиной рецидива синусита.

После удаления корок и аспирации секрета можно наносить на раневые поверхности гели или мази с низкой вязкостью, содержащие антибиотики и кортикостероиды, например Polyspectran. Также рекомендуется применение ферментных препаратов, разрушающих фибриновые наслоения и свернувшуюся кровь. Такое медикаментозное лечение уменьшает отек слизистых оболочек и ускоряет процесс эпителизации.

Кроме механического удаления корок и секрета, необходимо постоянное увлажнение полости носа. Это достигается закапыванием в нос физиологического раствора, или, еще лучше, орошением им полости носа. Это препятствует высыханию экссудата и образованию сращений, и облегчает работу мерцательного эпителия, разжижая слизь.

Лечение в позднем послеоперационном периоде.

После короткого промежутка интенсивного наблюдения и лечения, продолжающегося 1- 2 недели, пациент должен продолжать периодически показываться врачу. После этого срока гиперплазия и отек слизистой постепенно уменьшаются, но полностью не исчезают в течение

нескольких месяцев. Поэтому гиперемированная, отечная слизистая не означает рецидива

небольшие полипы. Также может усиливаться отек слизистой оболочки. Регулярная эндоскопия носа позволяет своевременно обнаруживать эти изменения и контролировать просвет соустий.

Взаимопонимание между врачом и пациентом позволит избежать разочарования в результатах лечения и наилучшим образом восстановить дыхательную и обонятельную функцию носа.

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе (операция caldwell-luc)

дискомфорт. В день операции разрешается прием через рот только жидкостей, со следующего дня допускается мягкая, нераздражающая пища. Пациенту следует полоскать рот после каждого приема пищи. Антибиотики назначаются, если в пазуху и полость носа вводились тампоны.

На следующий день после операции удаляется тампон из пазухи, проводится туалет и адренализация полости носа.

Начиная с третьего дня ежедневно производится промывание верхнечелюстной пазухи через операционное соустье в нижнем носовом . Лучшеходе всего промывать пазуху физиологическим раствором и нет необходимости вводить в нее антибиотики. Необходимо

области сводится к полосканию рта после еды слабыми антисептическими растворами. Если на разрез накладывались кетгутовые швы, больного нужно предупредить, что они будут

самостоятельно отторгаться через5-7 дней, чтобы это не было для него пугающей неожиданностью.

Пациента выписывают из стационара на5-7 день после операции. Ему рекомендуют избегать грубой или раздражающей пищи в течение недели. При выраженной заложенности носа можно закапывать сосудосуживающие капли. ЛОР-врач по месту жительства должен1-2 раза в неделю промывать пазуху физиологическим раствором, пока из пазухи не будет вымываться никакого содержимого.

нарушение целостности инфраорбитального нерва, то эти симптомы будут постоянными и выраженными. Но чаще причиной является чрезмерное растяжение нерва ассистентом во время операции. В этом случае онемение проходит в течение 6 месяцев.

широкого соустья пазухи с полостью носа. Это достигается длительным нахождением в канале соустья пластиковой трубки, вокруг которой формируется рубцовая ткань. Чем позже мы убираем трубку, тем больше вероятность сохранения просвета. Некоторые авторы рекомендуют оставлять ее на несколько месяцев (M.Paparella, D.Shumrick, 1980). По мнению H. Stammberger (1996), очень важно, чтобы введенная дренажная трубка не плотно заполняла отверстие лобной пазухи, а имела достаточный люфт, чтобы слизистая оболочка смогла бы расти вокруг нее без

Веерообразный конец достаточно жесткий, чтобы предотвратить выскальзывание трубки, и в то же время достаточно мягкий, чтобы при трансназальном удалении трубки поддаться и проскользнуть через отверстие лобной пазухи, не повреждая его. Такая дренажная трубка беспроблемно удерживается в заданном месте в течение нескольких месяцев, и не будучи плотно посаженной.

Сразу после операции на лобной пазухе пациенту назначаются антибиотики7-на10 дней. Ежедневно производится адренализация полости . носаНеобходимо следить за проходимостью дренажной трубки, прочищая ее зондом с плотно намотанной ватой. Начиная со 2-го дня вместо повязки используют наклейку на область операционной раны. Швы с кожного разреза снимают на 7-й день после операции.

Но даже при длительном нахождении в пазухе трубки и тщательном послеоперационном уходе соустье пазухи с полостью носа имеет тенденцию к стенозированию, риск рецидива

косметические результаты и исключает рецидивы.

Послеоперационный уход за больными с трахеостомой

Пациент с трахеостомой нуждается в постоянном наблюдении. Сразу после операции необходимо следить за поддержанием просвета канюли, отсасывая секрет. Пациент находится в семи-Фоулеровском положении (полусидя), чтобы улучшить вентиляцию, уменьшить отек и предотвратить натяжение швов. Анальгетики и седативные препараты назначают с осторожностью, так как они могут снижать кашлевой рефлекс, жизненно необходимый таким больным.

Предпочтительно использовать трахеостомическую трубку с раздувной манжеткой. Канюля закрепляется тесемками вокруг шеи пациента(узел завязывается не на задней, а на боковой поверхности шеи). Под нее подкладываются марлевые салфетки для впитывания отделяемого и предотвращения инфицирования. Нужно следить, чтобы на салфетке не было болтающихся ниток, которые могут быть аспирированы. Салфетки нужно менять по мере их увлажнения.

Если используется металлическая или пластмассовая канюля со вставной трубкой, последнюю необходимо регулярно вынимать и мыть.

Таким пациентам необходима психологическая поддержка. Нужно уверить больного, что он не задохнется во время сна. Поскольку пациент не может разговаривать, около него должна быть бумага и карандаш. Также необходимо наличие сигнального устройства или простого колокольчика у кровати.

Пациенту, который не может говорить и общается с помощью письма, для внутривенных вливаний лучше использовать левую руку. Поскольку записи, сделанные пациентом, могут содержать приватную информацию, их нужно сразу же уничтожать.

Все предметы, непосредственно соприкасающиеся с отверстием трахеостомы, должны быть стерильны, чтобы предотвратить инфицирование трахеи и бронхов. Для ухода за трахеостомой необходимо следующее:

·Гибкие катетеры для отсоса.

·Стерильные перчатки.

·Шприц на 5-10 мл.

·Флакон с физиологическим раствором для промывания.

·Электроотсос.

Отсасывание содержимого из трахеи производится следующим образом:

·Предупредите пациента, что в ходе процедуры он не сможет разговаривать, успокойте его и объясните ему технику манипуляции, потому что он может бояться удушья во время ваших действий.

·Включите отсос (давление не должно превышать 120 мм. рт. ст.).

·Откройте стерильный катетер и флакон со стерильным физиологическим раствором, оденьте стерильные перчатки.

·Подключите катетер к отсосу.

·Если выделения вязкие, влейте в трубку 3-5 мл. физраствора.

·С помощью кислородной подушки сделайте пациенту несколько глубоких вдохов для создания гипероксигенации.

·Введите катетер до конца трубки, не включая отсос.

·Включите отсос и вынимайте катетер, поворачивая его на 360 градусов (не дольше 10-15 секунд, чтобы не развилась гипоксия и нарушение ритма дыхания).

·Снова сделайте несколько глубоких вдохов кислородной подушкой для создания гипероксигенации.

·Повторяйте вышеописанные действия, пока просвет трахеи не будет совершенно свободным. Между отсасываниями промывайте катетер физраствором из флакона.

· После удаления содержимого из трахеи этим же катетером и отсосом убер содержимое из полости рта и глотки.

Уход за надувной манжеткой трахеостомической трубки.

Как правило, манжетка должна находиться в спавшемся состоянии. Ее нужно надувать в следующих ситуациях: при проведении искусственного дыхания через трахеостому, во время и в течение часа после приема пищи, и когда имеется повышенный риск аспирации содержимого

(например, пациент без сознания или у него стоит постоянный желудочный зонд). Необходимо следить за тем, насколько сильно надувается манжетка, чтобы избыточным давлением не вызвать повреждение стенки трахеи и сдавления капилляров, что может привести к некрозу (прекращение кровотока в капиллярах наступает при давлении25 мм. рт. ст.). Манжетка раздувается до тех пор, пока не будет достигнуто герметичное закрытие просвета трахеи. Воздух в манжету вводится шприцом, подсоединенным к переходнику, по 1 мл. во время фазы вдоха. Поместив стетоскоп на боковую поверхность шеи, выслушивается наличие клокочущего звука во время выдоха. Такой звук или выход воздуха через рот говорит о том, что просвет закрыт не герметично, и требуется дополнительное введение воздуха в манжетку. Как только клокочущий звук при выдохе исчезает, просвет трахеи может считаться герметично закрытым и дальнейшее раздувание манжетки излишне. При герметичном закрытии пациент не может произносить никаких звуков, и воздух не попадает в рот. Нужно записать количество воздуха, которое было введено в манжету, и в дальнейшем при необходимости раздувания вводить такой же объем.

Смена повязки на трахеостомической трубке:

·Объясните пациенту сущность процедуры.

·Развяжите тесемки, удерживающие канюлю на шее. Необходимо крепко держать саму канюлю, чтобы она не выскочила из трахеи во время кашлевого толчка.

· Удалите грязные марлевые салфетки. Очистите кожу вокруг трахеостомы и саму канюлю влажными марлевыми шариками. Старайтесь, чтобы жидкость не попала в просвет трахеи, так как это может вызвать раздражение и кашель.

·Обработайте края раны мазью, содержащей антибиотики и кортикостероиды.

·Проденьте через отверстия новые тесемки.

·Положите стерильные марлевые салфетки под канюлю, чтобы раневая поверхность была полностью закрыта. Не используйте салфетки с болтающимися нитями, потому что аспирация нити может привести к формированию абсцесса легкого.

Смена трахеостомической трубки проводится один раз 3в-5 дней, в зависимости от количества корок и густого секрета, загрязняющих трубку. Если она была поставлена недавно и стома в тканях шеи еще не сформировала, сьмена трубки сопровождается определенным риском, и должно быть приготовлено необходимое реанимационное оборудование. Процедура включает следующие шаги:

·Перед сменой трубки производится отсасывание содержимого трахеи и гортаноглотки.

·Срежьте тесемки вокруг шеи.

·Выпустите воздух из надувной манжеты и выньте трубку.

·Вставьте новую трубку. Это удобнее делать, если трубка надета на проводник, повторяющий ее изгиб, с оливообразным наконечником. При введении трубки нужно строго следовать ходу имеющегося в тканях шеи раневого канала.

·Выньте проводник, раздуйте манжетку, введите под канюлю салфетки, завяжите тесемки на боковой поверхности шеи.

Постоянная трахестома (ларингэктомированные больные)

Пациенту необходимо объяснить, чего ему следует ожидать от трахеостомы. Его часто будет беспокоить кашель с отхождением большого количества слизи через стому. Поскольку воздух проходит прямо в трахею, не согреваясь и не увлажняясь в верхних дыхательных путях, трахеобронхиальное дерево компенсирует это секрецией избыточного количества . слизи Следовательно, у пациента будут возникать приступы влажного кашля с отхождением мокроты. Нужно объяснить пациенту, что это уменьшится со временем, когда слизистая оболочка трахеобронхиального дерева приспособится к новым условиям дыхания.