4 курс / Оториноларингология / Воспалительные_заболевания_тканей_челюстно_лицевой_области_и_шеи
.pdf
б
в
250
а
б
Рис. 125. Больные после вскрытия гнилостно-некро тических флегмон дна по лости рта (а), лица и шеи
(б) и верхней медиастинотомии (стр. 248).
252
сокращению пребывания этих больных в клинике на 10 суток по сравнению с группой больных, у которых использовались пас сивные методы дренирования средостения.
Прогноз при контактном одонтогенном медиастините всегда очень серьезен, поскольку заболевание чрезвычайно опасно. Особенно тяжело протекают и неблагоприятны в прогностичес ком отношении гнилостно-некротические и гнилостные медиас тиниты.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что если больной с гнилостно-некротической флегмоной дна полости рта получает неадекватное лечение в течении трех суток, то как правило, воз никает контактный одонтогенный медиастинит. Вылечить таких больных не удалось (рис. 125).
Летальный исход «контактного» одонтогенного медиастинита, по данным ряда клиник составляет 40%. Т. А. Киселева и соавто ры (2000) указывает на 40% летальности при одонтогенном медиастините и сепсисе в челюстно-лицевых стационарах Са мары. При патологоанатомическом исследовании у большинства умерших выявлены гнойный плеврит, гнойный перикардит, глу бокие дистрофические изменения в печени и почках.
Литература Основная: 2: 249—250.
Дополнительная: 2: 290—295, 301—311.
Тема № 5
ТРОМБОФЛЕБИТ ЛИЦЕВЫХ ВЕН. ТРОМБОЗ КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА*
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Цель обучения: Изучить причины возникновения тромбофлеби та лицевых вен, тромбоза кавернозного синуса, внутричерепных осложнений у больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те мы:
1. Топографо-анатомические особенности венозной системы ли ца и шеи.
2. Причины образования тромбов в венах.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.Пути распространения инфекции в кавернозный синус твер дой мозговой оболочки.
2.Причины возникновения внутричерепных одонтогенных ос ложнений.
3.Клиника тромбофлебита вен лица.
4.Клиника тромбоза кавернозного синуса.
5.Диагностика и дифференциальная диагностика одонтогенно го тромбофлебита и тромбоза кавернозного синуса.
6.Диагностика и дифференциальная диагностика тромбофлеби та вен лица и тромбоза кавернозного синуса.
7.Профилактика и лечение тромбофлебита вен лица и кавер нозного синуса.
8.Клиника и диагностика одонтогенных внутричерепных ос ложнений.
9.Клинические проявления токсикоинфекционного шока при воспалительных заболеваниях лица и шеи.
10.Профилактика внутричерепных осложнений одонтогенного
происхождения.
Тромбофлебит — воспаление вены с ее тромбозом возникает в области лица довольно часто. Тромбофлебит вен лица и тромбоз кавернозного синуса чаще всего являются осложнением фурун кулов и карбункулов лица, острых полисинуситов, флегмон под височной и крыловидно-небной ямок.
Обобщенные данные о тромбозе кавернозного синуса приве дены Е. 3. Неймарком (1975). Из 626 случаев, собранных в оте чественной и зарубежной литературе, в 411 (66%) причиной осложнения были воспалительные очаги в области лица, челюс тей, полости рта, носа и его синусов, глазниц.
* Тромбоз кавернозного синуса относится к внутричерепным осложнениям.
254
В патогенезе тромбофлебита лицевых вен и тромбоза кавер нозного синуса имеют значение наличие густой сети лимфатичес ких и венозных сосудов лица с многочисленными анастомозами, связь вен кавернозного синуса, снижение реактивности организ ма после простудных и вирусных заболеваний, микробная аллер гия и аутоаллергия при воспалительных процессах тканей челюст но-лицевой области, механическое повреждение гнойничков кожи.
Анатомические и экспериментальные исследования, проведен ные М. А. Срессели, показали, что главным анастомозом, связы вающим глубокие вены лица, крыловидное сплетение с венами глазницы, венами твердой мозговой оболочки, с кавернозным синусом, является нижняя глазничная вена. В анастомозах вен лица с синусами твердой мозговой оболочки клапаны почти отсут ствуют. Направление тока крови в венах при воспалительных про цессах может меняться. В обычных условиях часть крови отводит ся из глазницы по угловой вене в лицевую. При воспалительном процессе в области верхней губы кровь по угловой вене оттекает в вены глазницы.
Известно, что тромбофлебит лицевых вен чаще всего возника ет после выдавливания больными гнойничков кожи или случай ном их травмировании. Механическая травма в области гнойнич ка сопровождается повреждением эндотелия мелких кровеносных сосудов, в том числе вен, что способствует развитию тромбофле бита (стр. 17). Наличие пиодермии несомненно создает аллергиче ский фон, являющийся одним из патогенетических звеньев воз никновения тромбофлебита даже при отсутствии травмы.
Т р о м б о ф л е б и т л и ц е в ы х в е н . Заболевание характе ризуется появлением по ходу угловой или лицевой вены болез ненных «тяжей» инфильтрированной ткани, гиперемией кожи с синюшным оттенком, распространением отека далеко за преде лы инфильтрата. Подкожные вены расширены, расходятся радиально. По ходу вен лица выявляются болезненные утолщения, «багровые шнуры» (рис. 126). Отмечаются выраженная интокси кация, высокая температура тела, озноб, общая слабость, лейко цитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ.
Диагноз тромбофлебита вен лица ставят на основании анамне за и клинических проявлений заболевания, изучения свертываю щей системы крови больного. Выявляется повышение уровня фи бриногена и снижение фибринолитической активности крови. Не смотря на выраженную симптоматику, часть больных поступает в клинику с ошибочными диагнозами (рожистое воспаление лица, флегмона глазницы, флегмона подвисочной ямки и др).
Поскольку тромбофлебиты лица нередко осложняются сепси сом и возникновением метастатических абсцессов во внутрен них органах, лечение должно быть н е о т л о ж н ы м . В основном оно направлено на предотвращение дальнейшего распростране ния воспалительного процесса и нормализацию гемостаза. При появлении первых признаков заболевания назначают интенсив-
255
Рис. 126. Фурункул верхней губы, осложненный тромбофлебитом лицевых вен.
ную антибактериальную (антибиотики широкого спектра, имму нотерапия), дезинтоксикационную и десенсибилизирующую те рапию. Коррекцию кислотно-щелочного состояния при ацидозе проводят путем вливания 200—300 мл 2—4% раствора гидрокар боната натрия через 1—2 дня.
Для нормализации гемостаза назначают антикоагулянтную терапию, которой отводится профилактическая роль. К числу препаратов, оказывающих тромболитическое действие, относят трипсин, химотрипсин, стрептокиназу, а также тромболитин (состоящий из химотрипсина и гепарина). При аллергическом компоненте заболевания следует использовать иммобилизован ные ферментные препараты — стрептодеказу (В. А. Козлов).
При абсцедировании тромбированных вен и инфильтратов проводят хирургическое лечение с активным дренированием гнойников.
Наиболее тяжелым осложнением тромбофлебита лица явля ется т р о м б о з к а в е р н о з н о г о с и н у с а , который относят к внутричерепным осложнениям. Поскольку при этом заболева нии могут возникать поражения различной степени (от огра ниченных явлений флебита до тромбоза с гнойным расплавлени ем стенок синуса), симптоматика бывает далеко не однозначной.
Появляются сильная головная боль, резкая болезненность в об ласти глаз, общая слабость, озноб. Температура тела достигает 38—40 °С. К местным проявлениям относятся отек и гиперемия кожи век и лба, инфильтрация мягких тканей глазницы, экзоф тальм, хемоз конъюктивы, офтальмоплегия, расширение зрачка и гиперемия глазного дна. Указанные симптомы могут прогрес сировать и на стороне, противоположной очагу воспаления. Не редко отмечается ригидность мышц затылка. В периферической крови количество лейкоцитов достигает 15—20Х109/л, СОЭ уве личивается до 40—60 мм/ч.
Приводим выписку из истории болезни.
Под нашим наблюдением находился больной 23 лет, выдавив ший фурункул в начальной стадии его образования. Через не сколько дней был доставлен в клинику в тяжелейшем состоянии с диагнозом тромбофлебит кавернозного синуса. Несмотря на многокомпонентую терапию в отделении реанимации и интен сивной терапии, больной погиб (рис. 127, 128).
Тромбозы кавернозного синуса нередко имеют транзиторное течение, поскольку быстро (иногда молниеносно) осложняются сепсисом, менингитом, менингоэнцефалитом. Возможно, по этой
а
Рис. 127. Больной 23 лет. Тромбоз кавернозного синуса: а — вид больного; б — ре- визия клетчатки глазницы; в — поверхностная височная артерия канюлирована Аля ретроградного введения антибиотиков.
А. Г. Шаргородский |
257 |
б
в
Рис. 128. Тромбоз кавернозного синуса, возникший после гнойного полисинуси та. Больная в течение 2-х недель находилась в отделении интенсивной терапии, выписана из больницы по выздоровлению.
причине тромбоз кавернозного синуса не всегда находит отра жение в заключительном диагнозе.
S.J. Strauss и соавт. описывают больную, у которой под нар козом было удалено 13 зубов. На фоне клинического благополу чия на 12-й день после операции больная внезапно потеряла со знание, появилась выраженная неврологическая симптоматика (клонус стопы, снижение подошвенных рефлексов). При скани ровании мозга выявлено нарушение венозной циркуляции. На 16-й день больная умерла. При вскрытии обнаружен септичес кий тромбоз верхнего сагиттального синуса.
Приведенное наблюдение свидетельствует о трудностях диа гностики тромбозов синусов твердой мозговой оболочки, по скольку в ряде случаев осложнения вначале протекают или бес симптомно, или возникают на фоне клинических проявлений первичного воспалительного процесса. В связи с этим большое значение придается топической диагностике. Особенности ана томического положения кавернозного синуса с обеих сторон от
17* 259
турецкого седлл клиновидной кости и прохождение через синус глазодвигательного, блокового, отводящего, глазничного нервов, внутренней сонной артерии, окруженной симпатическим нерв ным сплетением, обуславливают местную симптоматику при тромбозе последней. А. Н. Груздев при тромбозе кавернозного синуса отметил поражение глазодвигательного нерва у 19, пол ную и частичную атрофию зрительного нерва у 13, поражение лицевого нерва у 4 больных.
Однако особенно опасны осложнения тромбоза кавернозно го синуса, такие как менингит, менингоэнцефалит, абсцесс голо вного мозга, сепсис.
Тромбоз кавернозного синуса, особенно у детей, следует диф ференцировать от таких осложнений параназальных синуситов, как реактивный отек глазничной клетчатки, периостит глазницы,
субпериостальный абсцесс |
глазницы. |
Местными симптомами |
р е а к т и в н о г о о т е к а г л а з н и - |
ц ы являются отек век, гиперемия и отек конъюктивы, инфиль трация кожи век, сужение глазной щели, гиперемия слизистой оболочки носа. При периостите и субпериостальном абсцессе глазницы симптомы более выражены. Отек распространяется на окружающие ткани. В некоторых случаях подвижность глазного яблока становится ограниченной, нарушается зрение. При этих осложнениях резко повышается температура тела, появляются озноб, обильное потоотделение и сильная головная боль. По скольку орбитальные осложнения при синуситах чаще обуслов лены поражением «верхних» синусов, то есть лобной кости и ре шетчатого лабиринта, больных такими заболеваниями лечат в ос новном в клиниках ЛОР-болезней.
Реактивный отек глазницы часто сопровождается экзофталь мом, ограничением подвижности глазного яблока, то есть симп томами, характерными для абсцесса, флегмоны глазницы. При знаком, отличающим эти заболевания, считают изменения при абсцессе глазницы остроты зрения, расширения вен в области ее дна. Реактивный отек клетчатки глазницы может иметь мес то и при тромбозе кавернозного синуса.
Приводим выписку из истории болезни.
Больная К., 41 год, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы 6.01.82 г. с жалобами на головную боль и боль в правом глазу. Считает се бя больной с 31.12.81 г., когда появилась боль в области 6J зуба, 1.01 возникло припухание мягких тканей подглазничной облас ти. 4.01.82 г. обратилась за медицинской помощью в поликлинику, где б] зуб был удален. Медикаментозные средства не назнача лись, необходимые рекомендации не были даны. Вечером, через 7—8 часов после операции, наряду с увеличением припухания подглазничной и щечной областей появились чувство распирания правого глаза и сужение глазной щели.
При поступлении в больницу выявлена асимметрия лица за
260