4 курс / Оториноларингология / Боли_в_области_спины_и_шеи,_Стояновский_Д_Н_
.pdfплоское толстое сухожилие, которое прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости. Вблизи места прикрепления мышца прикрывает сзади сосуды и нервы, расположенные в подмышечной ямке.
Функция. Приводит руку к туловищу и поворачивает ее вовнутрь (пронация), разгибает плечо; поднятую руку опускает; подтягивает туловище к рукам, если они фиксированы на турнике, при лазании, плавании.
Иннервация: s. thoracodorsalis (CIV—CVIII).
Кровоснабжение: a. thoracodersalis, a. circumflexa humeri poste rior, aa. intercostaless posteriores.
Мышца, поднимающая лопатку (m. levator scapulae), начинается сухожильными пучками от задних бугорков попе речных отростков верхних трех или четырех шейных позвонков (между местами прикрепления средней лестничной мышцы
— спереди и ременной мышцы — сзади). Направляясь вниз, мышца прикрепляется к медиальному краю лопатки. Непосред ственно кпереди от мышцы, поднимающей лопатку, проходят нерв к ромбовидной мышце и глубокая ветвь поперечной артерии шеи.
Функция: поднимает лопатку, одновременно приближая ее к позвоночнику.
Иннервация: п. dorsalis scapulae (CIV—Cv).
Кровоснабжение: a. transversa cervicis, a. cervicalis ascendens.
Малая и большая ромбовидные мышцы (mm. rhomboidei mi nor et major) часто срастаются и образуют одну мышцу. Малая ромбовидная мышца начинается от нижней части выйной связки, остистых отростков VII шейного и I грудного позвонков и от надостистой связки, идут вниз латерально и прикрепляются к медиальному краю лопатки.
Большая ромбовидная мышца берет начало от остистых отростков II—V грудных позвонков; прикрепляется к меди альному краю лопатки до ее нижнего угла.
Ромбовидные мышцы располагаются под трапециевидной мышцей.
Функция: приближают лопатку к позвоночнику, одновре менно перемещая ее кверху.
Иннервация: п. dorsalis scapulae (CIV—Cv).
Кровоснабжение: a. transversa cervicis, a. suprascapularis, a. intercostales posteriores.
Верхняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior supe rior) расположена впереди ромбовидных мышц: начинается в виде плоской сухожильной пластинки от нижней части выйной
4—1-3469 |
49 |
связки и остистых отростков VI—VII шейных и I—II грудных позвонков, идет вниз и латерально, прикрепляется отдельными зубцами к задней поверхности II—V ребер.
Функция. Поднимает ребра. Иннервация: nn. intercostales (Т.—T]V).
Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores, a. cervicalis pro funda.
Нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior infe rior) располагается впереди широчайшей мышцы спины: начинается сухожильной пластинкой от остистых отростков XI—XII грудных и I—II поясничных позвонков; тесно сращена с поверхностной пластинкой пояснично-грудной фасции и началом широчайшей мышцы спины. Прикрепляется отдельными мышечными зубцами к четырем нижним ребрам.
Функция. Опускает ребра. Иннервация: nn. intercostales (TXI—Txn ).
Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores.
ГЛУБОКИЕ МЫШЦЫ СПИНЫ
Поверхностный слой. Ременная мышца головы (m. splenius capitis) располагается непосредственно кпереди от верхних частей грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Начинается у выйной связки ниже IV шейного позвонка, от остистых отростков VII шейного и верхних трех-четырех грудных позвонков. Пучки этой мышцы идут вверх и латерально прикрепляются к сосцевидному отростку височной кости и верхней выйной линии затылочной кости.
Функция. При двустороннем сокращении мышцы разгибают шейную часть позвоночника и голову; при одностороннем сокращении мышца поворачивает голову в свою сторону.
Иннервация: задние ветви шейных спинномозговых нервов
Кровоснабжение: a.occipitalis, a.cervicalis profunda. Ременная мышца шеи (m.splenius cervicis) начинается от
остистых отростков III—IV грудных позвонков. Прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков двух или трех верхних шейных позвонков.
Функция. При одновременном сокращении мышцы разги бают шейную часть позвоночника; при одностороннем сокра щении мышца поворачивает шейную часть позвоночника в свою сторону.
Иннервация: задние ветви шейных спинномозговых нервов (СЦ1—CVIII).
50
Кровоснабжение: a.occipitalis, a.cervicalis profunda.
Мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae), является самой сильной из аутохтонных мышц спины, тянется на всем протяжении позвоночника — от крестца до основания черепа. Начинается толстыми и прочными сухожильными пучками от дорсальной поверхности крестца, остистых отрост ков, надостных связок, поясничных, XI и XII грудных позвон ков, заднего отрезка гребня подвздошной кости и поясничногрудной фасции. Часть сухожильных пучков берут начало в области крестца.
На уровне верхних поясничных позвонков мышца разделя ется на 3 отдельные мышцы: подвздошно-реберную, длинней шую и остистую. Каждая из этих мышц может действовать избирательно.
Подвздошно-реберная мышца (m. iliocostalis) является самой латеральной частью мышцы, выпрямляющей позвоночник. Начинается от подвздошного гребня, внутренней поверхности поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции. Прохо дит кверху по задней поверхности ребер латерально от их углов до поперечных отростков нижних (VII—IV) шейных позвонков.
Функция. Вместе с остальными частями мышцы, выпрям ляющей позвоночник, разгибает позвоночник; при односто роннем сокращении наклоняет позвоночник в свою сторону, опускает ребра. Нижние пучки этой мышцы, оттягивая и укреп ляя ребра, создают опору для диафрагмы.
Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов (C1V—LJU).
Кровоснабжение: г.. cervicalis profunda, aa. intercostales posteriores, aa. lumbales.
Длиннейшая мышца (m. longissimus) — наиболее крупная из трех мышц, образующих мышцу, выпрямляющую позвоночник. В ней выделяют длиннейшие мышцы груди, шеи и головы.
Д л и н н е й ш а я м ы ш ц а груди начинается от задней поверхности крестца, поперечных отростков поясничных и нижних грудных позвонков. Прикрепляется к задней поверхности нижних девяти ребер, между их бугорками и углами, и к верхушкам поперечных отростков всех грудных позвонков.
Д л и н н е й ш а я м ы ш ц а шеи начинается длинными сухожилиями от верхушек поперечных отростков верхних пяти грудных позвонков. Прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков VI—II шейных позвонков.
Д л и н н е й ш а я мышца головы начинается сухожиль ными пучками от поперечных отростков I—II грудных и III—
4* |
51 |
VII шейных позвонков. Прикрепляется к задней поверхности сосцевидного отростка височной кости.
Функция. Длиннейшие мышцы груди и шеи разгибают позво ночник и наклоняют его в сторону; длиннейшая мышца головы разгибает последнюю, поворачивает лицо в свою сторону.
Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов (Сп —Lv ).
Кровоснабжение: a. cervicalis profunda, aa. intercostales posteriores, aa. lumbales.
Остистая мышца (m. spinalis) самая медиальная. Прилежит непосредственно к остистым отросткам грудных и шейных позвонков. В ней выделяют остистые мышцы груди, шеи и головы.
Остистая мышца груди начинается тремя-четырьмя сухожилиями от остистых отростков II и I поясничных, XII и XI грудных позвонков. Прикрепляется к остистым отросткам верхних восьми грудных позвонков.
Остистая мышца шеи начинается от остистых отрост ков I—11 грудных, VII шейного позвонков и нижнего отрезка выйной связки. Прикрепляется к остистому отростку II шейного позвонка.
Остистая мышца головы берет начало от остистых отростков верхних грудных и нижних шейных позвонков, поднимается кверху и прикрепляется к затылочной кости вблизи наружного затылочного выступа.
Функция. Разгибает позвоночник.
Иннервация: задние ветви шейных грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов (Сш —Ln ).
Кровоснабжение: a. cervicalis profunda, aa. intercostales posteriorae.
Функция всей мышцы, выпрямляющей позвоночник, дос таточно точно отражает ее наименование. Сокращаясь от дельными частями с обеих сторон, мышца может опускать ребра, разгибать позвоночник, запрокидывать голову назад. При одностороннем сокращении наклоняет позвоночник в ту же сторону. Большую силу проявляет мышца также при сгибании торса, когда она совершает уступающую работу и предупреждает падение тела вперед под воздействием вентрально располо женных мышц, имеющих большой рычаг действия на позво ночный столб.
Косые глубокие мышцы спины представлены поперечно-
остистой мышцей (m. transversospinalis). Эта мышца идет множеством мышечных пучков косо вверх с латеральной в
медиальную сторону от поперечных к остистым отросткам позвонков. Мышечные пучки образуют отдельные мышцы: полуостистую, многораздельные и мышцы-вращатели.
Полуостистая мышца (m. semispinalis) представляет собой длинные мышечные пучки. Берет начало от поперечных отростков нижележащих позвонков, перекидывается через 4— 6 грудных позвонков и прикрепляется к остистым отросткам. Разделяется на полуостистые мышцы груди, шеи, головы.
Функция. Полуостистые мышцы груди и шеи разгибают грудной и шейный отделы позвоночного столба; при одностороннем сокращении вращает грудной и шейный отделы туловища в противоположную сторону. Полуостистая мышца головы запрокидывает голову назад, поворачивая лицо в противоположную сторону.
Иннервация: задние ветви шейных и грудных спинномозговых нервов (С ш - Т х и ) .
Кровоснабжение: a. cervicalis profunda, aa. intercostales posteriores. Многораздельные мышцы (mm. multifidi) представляют собой мышечно-сухожильные пучки, которые берут начало от попе речных отростков нижележащих позвонков и прикрепляются к остистым отросткам вышележащих, перекидываясь через 2—
4 позвонка.
Функция. Поворачивают позвоночный столб вокруг его продольной оси, участвуют в разгибании и наклоне его в сторону.
Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов (Сш—S,). Кровоснабжение: a. cervicalis profunda, aa. intercostales
posteriores, aa.lumbales.
Мышцы — вращатели шеи, груди и поясницы (mm.rotateres cervicis, thoracis et lumborum) составляют самый глубокий слой мышц спины, занимающий борозду между остистыми и поперечными отростками позвонков. Они подразделяются на длинные и короткие. Длинные мышцы-вращатели начинаются от поперечных отростков позвонков и прикрепляются к осно ваниям остистых отростков вышележащих позвонков, переки дываясь через 1 позвонок. Короткие — расположены между соседними позвонками.
Функция. Поворачивают позвоночный столб вокруг продоль ной оси.
Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.
Кровоснабжение: a. cervicalis profunda, aa. intercostales posteriores, aa. lumbales.
53
Межостистые мышцы шеи, груди и поясницы (mm. interspinales cervicis, thoracis et lumborum) объединяют остистые отростки позвонков между собой, начиная от II шейного и ниже.
Функция. Участвуют в разгибании соответствующих отделов позвоночника.
Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов. Кровоснабжение: a. cervicalis profunda, aa. intercostales
posteriores, aa. hmrbales.
Межпоперечные мышцы поясницы, груди и шеи (mm. intertransuersarii lumborum, thoracis et cervicis) представлены корот кими пучками, перекидывающимися между поперечными отростками смежных позвонков. Лучше выражены на уровне поясничного и шейного отделов позвоночного столба.
Межпоперечные мышцы поясницы подразделяются на лате ральные и медиальные. В области шеи различают передние и задние межпоперечные мышцы шеи. У задних выделяют медиальную и латеральную части.
Функция. Наклоняют соответствующие отделы позвоночного столба в свою сторону.
Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.
Кровоснабжение: a.cervicalis profunda, aa. intercostales posteriores, aa. lumbales.
К подзатылочным мышцам (mm.suboccipitalis), возникшим из дорсальных мышц, относятся следующие парные мышцы.
Большая задняя прямая мышца головы (m. restus capitis poste rior major) начинается на остистом отростке осевого позвонка и прикрепляется к затылочной кости.
Функция. Запрокидывает голову, наклоняет ее в бок, при одностороннем сокращении поворачивает голову в свою сторону.
Иннервация: n.suboccipitalis (Ct). Кровоснабжение: п. cervicalis profunda.
Малая мышца головы (m. rectus capitis posterior minor) начи нается от заднего бугорка атланта и прикрепляется к затылочной кости.
Функция. Запрокидывает и наклоняет голову в сторону. Иннервация: n.suboccipitalis (С,).
Кровоснабжение: a. cervicalis profunda.
Нижняя косая мышца головы (m. obliquus capitis inferior) начи нается от остистого отростка осевого позвонка, проходит вверх и латерально, прикрепляется к поперечному отростку атланта.
Функция. Разгибает, наклоняет в сторону и вращает голову продольной оси зуба осевого позвонка.
54
Иннервация: n.suboccipitalis (С,). Кровоснабжение: a. cervicalis profunda.
Верхняя косая мышца головы (m. obliquus capitis superior) начинается от поперечного отростка атланта, проходит вверх и медиально; прикрепляется к затылочной кости над нижней выйной линией.
Функция. При двустороннем сокращении мыщцы наклоняет голову латерально в свою сторону.
Иннервация: n.suboccipitalis (С,). Кровоснабжение: аа. cervicales profunda.
Фасции спины
На спине различают поверхностную и пояснично-грудную фасции. Поверхностная фасция покрывает трапециевидную и широчайшую мышцу спины и выражена слабо. Хорошо развита пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis), которая покрывает глубокие мышцы спины. Ее поверхностная пластинка прикрепляется к остистым отросткам поясничных позвонков, к надостным связкам и срединному крестцовому гребню. Глубокая пластинка с медиальной стороны прикрепляется к поперечным отросткам поясничных позвонков и межпоперечпым связкам, внизу — к подвздошному гребню, вверху — к нижнему краю XII ребра и пояснично-реберной связке. Глубо кая и поверхностная пластинки пояснично-грудной фасции у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник, сое диняются в одну. Глубокая пластинка фасции отделяет мышцу, выпрямляющую позвоночник, от квадратной мышцы пояс ницы. Медиально-грудная фасция прикрепляется к остистым отросткам грудных позвонков, латерально — к углам ребер. В выйной области шеи между мышцами располагается выиная фасция (fascia nuchae).
Спинномозговые нервы шеи, спины и крестца
Без знания нервной системы шеи, спины и крестца, как и без знания прежде указанных отделов организма человека, невозможно правильно диагностировать болезненное состояние и избрать правильное лечение.
Строение спинномозгового нерва (рис. 13):
1 — radix dorsalis (задний корешок; чувствительный);
55
Рис. 13. Строение спинномозгового нерва (обозначения в тексте)
2 — ganglion spinalis (спинномозговой узел);
3 — radix ventralis (передний корешок; двигательный);
4 — nervus spinalis seu foniculus (спинномозговой нерв или канатик) — смешанный, выходит из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие (formen intervertebrale);
5 — ramus meningeus (ветвь мозговой оболочки) — чувстви тельная, иннервирует оболочки мозга;
6 — ramus dorsalis nervi spinalis (задняя ветвь спинномоз гового нерва) — смешанная, иннервирует кожу и аутохтонные мышцы дорсальной поверхности туловища. Делится на г. medialis et r. lateralis;
7— ramus ventralis nervi spinalis (передняя ветвь спинномоз гового нерва) — смешанная, иннервирует кожу и мышцы вентральной поверхности туловища;
8 — nucleus intermediolateralis (боковое промежуточное вегетативное ядро; симпатическое);
9 — ramus communicans albus (белая соединительная ветвь);
10 — ramus communicans griseus (серая соединительная ветвь) — обе соединительные ветви являются вегетативными симпатическими;
11 — вегетативный узел пограничного симпатического ствола (truncus sympaticus).
Отрезок спинного мозга, соответствующий каждой паре (правой и левой) спинномозговых нервов, образует сегмент спинного мозга. В шейном отделе они расположены на один
56
Рис. 14. Задние ветви I, II и III шейных нервов (по тексту)
позвонок выше соответст вующего им по счету поз вонка, в среднегрудном — выше на 2 позвонка, а ниже
грудном (Тх, ТХ[, ТХ|1) - вы ше на 3 позвонка (правило
Шило).
ЗАДНИЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ
Задние (дорсальные) ветви спинномозговых нервов сохраняют сегментарное строение, проходят назад между поперечными отростками позвонков, огибая суставные отростки, иннервируют мышцы и кожу задней поверхности шеи и спины.
Кожные ветви трех верхних поясничных нервов (rami latera lis) идут к наружной половине ягодичной области под названием nn. cranium superiores (верхние ветви ягодиц), а кожные ветви трех крестцовых (г. lateralis) — под названием nn. clunium medii (средние ветви ягодиц); иннервируют кожу в медиальной части ягодичной области.
Задняя ветвь копчикового нерва совместно с заднепроход ными нервами иннервирует кожу области копчика и задне проходного отверстия.
Все задние ветви (кроме I шейного, IV и V крестцовых и копчикового) делятся на медиальную (ramus medialis) и латеральную ветви (ramus lateralis).
Задние ветви I, II и III шейных нервов (рис. 14):
1 — п. suboccipital — задняя ветвь I шейного нерва (подзатылочный нерв); проходит между затылочной костью сверху и дугой атланта снизу в борозде (sulcus atlantis) I шейного позвонка, иннервирует mm.recti capitis major et minor, mm. obliqui capitis superior et inferior, m.semispinalis capitis. К коже затылка п. occipitalis ветвей не дает. Его чувствительная ветвь иннервирует суставы между затылочной костью и I шейным позвонком, а также между I и II шейными позвонками;
2 — задняя ветвь II шейного нерва делится на ramus mediales et ramus lateralis. Медиальная ветвь (чувствительная) называется
57
/
Рис. 15. Схема спинномозговых нервов в грудном отделе (по тексту)
большим затылочным нервом (n.occipitalis major), иннервирует кожу затылочной области головы. Латеральная ветвь иннервирует m. splenius capi tis et cervicis, mm. longiccimus capitis, semispinalis capitis, m. obliquus capitis inferior;
3 — третий шейный нерв (n.occipitalis tertius) иннер вирует кожу задней области затылка ближе к средней линии.
МЕЖРЕБЕРНЫЕ НЕРВЫ
Передние ветви грудных спинномозговых нервов об разуют 12 пар межреберных нервов (nn.intercostales), ко
торые проходят в межреберных промежутках.
Каждый межреберный нерв проходит у нижнего края соответ ствующего ребра и располагается ниже одноименной артерии и вены между наружной и внутренней межреберными мышцами.
Шесть верхних межреберных нервов доходят до края груди ны. Шесть нижних межреберных нервов проходят через диаф рагму между ее реберными зубцами, между внутренней косой и поперечной мышцами живота. XII межреберный нерв — подреберный (п. subcostalis) — идет под XII ребром, лежит на поверхности m. quadratus lumborum.
Спинномозговые нервы в грудном отделе (рис. 15):
1 — п. spinalis (спинномозговой нерв); 2— ramus dorsalis (posterior);
3— ramus ventralis (anterior); 4— мышцы спины;
5— m. intercostalis internus; 6—m. intercostalis externus;
7— косые поперечная и прямая мышцы живота; 8 — кожные ветви.
58