4 курс / Оториноларингология / Боли_в_области_спины_и_шеи,_Стояновский_Д_Н_

ный характер боли свидетельствует не о корешковом, а склеротомном ее происхождении. Она проводится по зонам вегета­ тивной иннервации глубоких соединительнотканных образо­ ваний, надкостницы и костей с рецептора позвоночного нерва Люшка, который преимущественно является вегетативным и вовлекается в патологический процесс при дегенеративном изменении в позвоночнике или при блоке малых глубоких мышц. Так формируется люмбоишиалгический синдром.

Склеротомная боль при поясничном заболевании позвоноч­ ника часто ограниченная или локализуется преимущественно

впроксимальных отделах нижней квадрантной зоны тела — тазовый пояс, тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, реже — голень. Зоны склеротомов не распространяются до пальцев. Склеротомная боль обычно сопровождается быстрым развитием остеофиброза в фиброзных тканях нижней квадрант­ ной зоны тела. Особенно часто нейроостеофиброз развивается

вобласти межостистых связок или люмбальной связке, в периартикулярных тканях подвздошно-крестцового сочленения, в местах прикрепления мышц к крестцу, подвздошной и седалищной кости, в области большого и малого вертела бедра,

внадмыщелках бедра и менисках коленного сустава, в сухо­ жилии двуглавой мышцы бедра и подколенной ямке, по ходу шероховатости большеберцовой кости (по передневнутреннему краю); реже — в области сухожилия четырехглавой мышцы и надколенника, в наружной и внутренней лодыжке, ахилловом сухожилии и в области пятки. В этих случаях боль в позвоноч­ нике и перечисленных тканях нередко усиливается при сотря­ сении кровати, прыжке на одной ноге и других механических воздействиях, передающихся через плотные ткани тела (О. А. Ра­ бинович, 1965). Боль усиливается также в ночное время.

Корешковая боль — простреливающая, строго локализо­ ванная в зоне 1—2 дерматомов, включая пальцы. Отдача по этим зонам возможна при определенных наклонах туловища или головы, чиханьи, кашле.

Известно, что при боли в пояснице часто возникают рефлек­ торные сосудистые и вегетативно-трофические нарушения. В таких случаях пациенты предъявляют жалобы, характерные для синдрома перемежающейся хромоты или облитерирующего эндартериита. Появляются быстрая утомляемость, боль в мыш­ цах при ходьбе, тяжесть в ноге, зябкость или жжение в стопе, ощущение одеревенения, побледнение или синюшность стопы и голени, повышенное потоотделение или, наоборот, сухость кожи стопы, отечность стопы и голени. Важно выяснить наличие нарушений функции тазовых органов, преходящую и

199

вращает тело больного вокруг оси позвоночного столба, одно­ временно пальцами второй руки пальпирует остистые отростки, определяя нарушение ротации тел позвонков. Блокада пояс- нично-грудного перехода сопровождается спазмом поясничных мышц, которые пальпируются через брюшную стенку.

Исследование поясничного отдела позвоночника. Разгибание в положении пациента стоя. При этом учитывают общий объем движения и проходит ли оно через поясничнокрестцовый сегмент. В норме разгибание в пояснично-крест- цовом сегменте наиболее выражено, в то время как осталь­ ные направления имеют наибольшую амплитуду в сегменте L|V—Lv. Болезненное разгибание при отсутствии блокирования чаще связано с болью в области симфиза или остистого отростка.

С г и б а н и е в п о л о ж е н и и лежа на боку. Врач рукой захватывает ноги больного под коленями и сгибает их, приводя колени ближе к животу. Затем, фиксируя их своими бедрами, выполняет дальнейшее сгибание туловища больного. Одно­ временно пальцами обеих рук пальпирует расхождение остистых отростков позвонков, которое отсутствует в блокированном сегменте.

Р а з г и б а н и е в п о л о ж е н и и лежа на боку. Захватив ноги больного правой рукой над лодыжками и проводя разги­ бание туловища, врач одновременно левой рукой пальпирует сближение остистых отростков позвонков, которое при блокаде отсутствует (рис. 51).

Б о к о в о е сгибание в п о л о ж е н и и лежа на боку. Пациент сгибает обе ноги в тазобедренных и коленных суставах под углом 90°. Врач встает перед ним и, захватив ноги в области голеностопных суставов, одной рукой проводит сгибание туловища, одновременно пальцами второй руки контролирует сгибание поясничного отдела по смещению остистых отрост­ ков (рис. 52).

Исследование крестцово-подвздошных суставов. Положение больного лежа на спине с согнутой нижней конечностью на стороне обследования (рис. 53, а, б, в). Захватив одной рукой согнутое колено, проводят его аддукцию, таз при этом несколько приподнимается. Затем оказывают давление рукой и собственной грудиной по оси бедра, а пальцами второй руки одновременно пальпируют движения в суставе.

Кроме функциональных проб и пальпации, проверяют пру­ жинистость отдельных позвонков. Запястье вытянутой руки врач кладет на остистые отростки и проводит пружинящее надавливание от плеча и до крестца, на крестец и тазовые кости

202

Рис. 51. Исследование разгибания поясничного отдела

Рис. 52. Исследование бокового сгибания поясничного отдела

Рис. 53. Исследование подвижности в крестцовоподвздошном суставе

с обеих сторон от проекции сустава. Устанавливает подвиж­ ность или болезненность в дви­ гательном сегменте. При иссле­ довании руки должны быть выпрямлены в локтевых суста­

вах, чтобы давление исходило от плечевого пояса (рис. 54, а, б). При блокаде крестцово-подвздошного сустава отмечается твердое сопротивление, а на соответствующей стороне паль­ пируются болезненные и напряженные подвздошные мышцы.

Исследование двигательной функции ног проверяют в поло­ жении стоя, лежа на спине и лежа на животе (табл. 4).

Пальпация и перкуссия позвоночника и мышц шеи, спины, крестца относятся к заключительным стадиям исследования.

203

Рис. 54. Исследование пружинящим надавливанием: а — два пальца свободной руки кладут на поперечные отростки позвонка и проводят от шеи до крестца; б — пружинящее давление

руки передается через локте­ вой край ее кисти на конце пальцев другой руки

Пальпация. Предпочтительно пальпировать сначала те области, которые заведомо не могут быть источником боли. Врач должен знать какие структуры могут пальпироваться (рис. 55). Локаль­ ная боль при надавливании не характерна для заболевания позвоночника, поскольку структуры, затронутые болезненным процессом, расположены настолько глубоко что редко вызы­ вают боль при поверхностной пальпации. Слабая поверхностная или плохо локализованная боль при поверхностной пальпации свидетельствует только о болезненном процессе в пределах пораженного сегмента поверхности тела, т. е. дерматома (ооласть иннервации кожи именно этим нервом).

204

Таблица 4. Исследование двигательной функции ног

205

Рис. 55. Пальпация поясничнокрестцовой области:

1 — реберно-позвоночный угол;

2 — остистый отросток позвонка и межостная связка; 3 — область со­ членения Ly с суставной поверхностью S,; 4 — тыльная поверхность крестца; 5 — область подвздошного гребня; 6— подвздошно-поясничный угол; 7 — остистые отростки от Ц,—S, (болез­ ненность при надавливании означает патологическое положение тела или, изредка, скрытое незаращение позво­ ночного канала); 8 — область между задним верхним и задним нижним остистыми отростками. Крестцово-под- вздошные связки (болезненность при надавливании указывает на растяжение крестцово-подвздошной связки, часто болезненной при надавливании от Lv до S,); 9 — крестцово-копчиковое сочленение (болезненность при надав­

ливании означает крестцово-копчиковую травму, например, растяжение или перелом); 10— область крестцово-седалищной вырезки (болезненность при надавливании отражает разрыв межпозвонковых дисков от LIV до Lv и растяжение крестцово-подвздошной связки); 11 — ствол седалищного нерва (болезненность при надавливании означает разрыв диска поясничного позвонка или повреждение седалищного нерва)

Боль при надавливании на область реберно-позвоночного угла часто указывает на заболевание почек, надпочечниковых желез или на повреждение поперечных отростков Lt или LH.

Повышенная чувствительность при пальпации поперечных отростков других поясничных позвонков, так же как и лежащих над ними крестцово-остистых мышц, может указывать на перелом поперечного отростка позвонка. Усиление боли вследствие мягкой перкуссии может считаться неспецифичным признаком, но часто указывает на повреждение межпозвон­ кового диска в его центральной части, на воспаление (как при инфекции диска) или на перелом. Боль при надавливании

вобласти суставных поверхностей между Ьд,—S, свидетельствует

озаболевании пояснично-крестцового межпозвонкового диска; она также часто отмечается при ревматоидном артрите.

При пальпации остистого отростка важно отметить любое отклонение его в боковой плоскости. Смещение остистого отростка кпереди может оказаться важным диагностическим критерием спондилолистеза (смещение позвонка кпереди относительно нижележащего).

206

Пальпируя, врач ищет болезненные точки на остистых отростках и контролирует, где ощущается боль: в середине или сбоку. Латерально вплотную к остистым отросткам примыкают в глубине дугоотростчатые суставы, а еще латеральнее — мышца, выпрямляющая спину. В глубине латерально и медиально от остистых отростков до поперечных отростков залегают мышцы, в которых после перенапряжения происходит резкий рефлекторный спазм, блокирующий межпозвонковый диск, вовлекая в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Важно установить, возникает ли напряжение мышцы, выпрямляющей спину, в положении стоя, при разгибании или в положении лежа. Глубокие слои сегментарно расположенных мышечных пучков можно пальпировать только в положении лежа. Эти изменения полиэтиологичны.

Трудности могут возникнуть при попытке оценить тяжесть боли у пациента. Человек имеет различные пороги боли, которые обусловлены физиологическими и психическими фак­ торами. Помощь в оценке боли может оказать растягивание одного или двух здоровых суставов больного с одновременным наблюдением за его реакцией.

Клинические случаи показали, что боль в результате повреж­ дения мышцы локализуется в месте повреждения, хотя она может распространяться вокруг по мере нарастания интен­ сивности. С другой стороны, повреждение или, например, остеоартрит бедра вызывает боль в колене. Повреждение позвоночного столба часто ведет к иррадиации боли в область груди и живота.

Имея полное представление о характере боли при патологии мышц, дисков, суставов и корешков нервов, возможно их исследование как вероятных причин боли.

После определения конфигурации поясничного отдела позвоночника исследуют состояние поясничных мышц. Наши клинические наблюдения показали, что поясничные мышцы участвуют во всех этапах патологического дистрофического процесса в области шеи, спины и пояснично-крестцовой области, даже в тех случаях, когда поясничный остеохондроз никак клинически не проявляется.

При люмбалгии обнаруживают симметричные изменения

— поясничные мышцы с двух сторон равномерно напряжены, плотные, безболезненные при пальпации. Рефлекторнотоническое напряжение мышц распространяется на всю ниж­ нюю часть спины, а нередко от шеи и до крестца. Оно резко усиливается при наклоне туловища вперед. Мышцы при этом становятся доскообразными или в виде плотного валика на

207

всем протяжении. Они недостаточно участвуют в кашлевых движениях — так называемый кашлевой феномен. Он прове­ ряется следующим образом. Пациент занимает строго верти­ кальное положение (если это возможно). Врач садится на стул, подушечки пальцев обеих рук располагает на наиболее высту­ пающие части поясничных мышц. В момент покашливания пациента врач испытывает толчки одинаковой силы с обеих сторон, которые возникают вследствие сокращения и расслаб­ ления поясничных мышц. При скользящей пальпации (прово­ дится сверху вниз и снизу вверх) определяют поперечное напряжение мышц, они плотные, валикообразные, похожи на рубцы. Поясничные мышцы при этом напоминают стиральную доску. В положении лежа на животе напряжение мышц исчезает, но консистенция их остается неравномерной.

В нижних отделах поясницы и крестца, преимущественно в области подвздошно-крестцового сочленения, чаще обнаружи­ вают различные уплотнения, напоминающие узлы, обычно множественные, соединенные между собой тяжами («бечева с узлами»). При пальпации они подвижные, болезненные и издают хруст, ощущаемый под пальцами. От подвздошно-крест- цового сочленения фиброзно-мышечные уплотнения распро­ страняются по задней поверхности подвздошной кости в толщу ягодичных мышц. У некоторых пациентов с синдромом люмбалгии удавалось наблюдать фасцикулярные подергивания в мышцах нижней части спины.

У больных с поясничными прострелами рефлекторно-тони- ческое напряжение поясничных мышц более выраженное и менее симметричное. Наибольшее напряжение соответствует уровню пораженного позвоночного блокирования сегмента. Эти местные мышечные напряжения обнаруживают во всех случаях блокады позвоночных сегментов, выявляемых функциональной рентгенодиагностикой (И. И. Худолей, 1966). Кашлевой фено­ мен в этих случаях отрицательный (мышцы не участвуют в кашлевых движениях).

При наличии заднебоковой или форминальной грыжи диска формируется гомо- и гетерологический сколиоз или кифосколиоз. Тяж поясничных мышц обычно при этом более напряжен и узок на стороне выпуклой части сколиоза. Это напряжение мышц как бы удерживает туловище от падения в противо­ положную сторону. При различных движениях рук или чиханьи напряжение мышц визуально меняется мало. Сколиоз дли­ тельно определяется изменениями тонуса поясничных мышц. Если больному удается наклон туловища вперед, сколиоз изчезает.

208