4 курс / Оториноларингология / Zlokachestvennye_opukholi_kozhi_golovy_i_shei

равномерного распределения поглощенной дозы в опухоли, что приводит к высокой частоте рецидивов. Особенно высока частота рецидивирования рака, расположенного в области носогубной складки, ушной раковины,

угла глаза и периорбитальной области.

Противопоказаниями для лучевой терапии являются кровоточащие язвенные базалиомы, склеродермоподобная форма этой опухоли, синдром Горлина—Гольтца (множественные очаги базальноклеточного рака кожи у молодых людей в сочетании с эндокринными и психическими нарушениями, поражениями скелета), возраст пациента до 45 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, локализация опухоли на рубцово-

измененной коже, а также ее расположение над хрящевой тканью. К

рентгенотерапии часто резистентны склеродермоподобная и макронодулярная формы базалиомы солидного, солидно-аденоидного и аденоидного строения.

Несмотря на применение самых современных методик облучения,

частота осложнений лучевой терапии, по данным ведущих российских и зарубежных клиник, остается достаточно высокой и составляет 12-15% и

более, в зависимости от критериев диагностики. Повторная лучевая терапия на одном и том же месте (при рецидиве) или в непосредственной близости после предыдущего облучения ранее выявленного очага рака кожи может приводить к местным постлучевым реакциям, депигментации кожи и угнетению иммунитета больного.

В зоне облучения постепенно прогрессирует ухудшение кровоснабжения в результате эндартериита и нарушений эндотелия сосудов. Незначительная травма, холод, загар, инфекция могут вызвать длительно незаживающий радионекроз. Этот риск особенно возрастает при лучевой терапии рецидивов, возникших на фоне рубцово-измененных после предшествующего лечения тканей с нарушенным кровообращением.

При ранних лучевых повреждениях, являющихся следствием

значительного превышения толерантного уровня, в тканях развивается острая ишемия облучаемых областей, конечным проявлением которой является некроз или ранняя лучевая язва. Поздние местные лучевые повреждения также возникают вследствие нарушения микроциркуляции,

но растянуты во времени на многие месяцы, а то и годы. Поздние лучевые повреждения области головы и шеи, развивающиеся у больных после лучевого и комбинированного лечения, характеризуются крайне тяжелым течением. Сложность лечения данной категории больных связана не только с необходимостью радикального удаления лучевой язвы и окружающего ее фиброза на фоне подавленных репаративных процессов,

но и адекватного закрытия образовавшегося образовавшегося дефекта.

Можно выделить ряд клинических признаков, наличие которых у облученного больного может свидетельствовать о возможном последующем развитии лучевой язвы: сухость кожи, сглаживание кожного рисунка, гиперкератоз, телеангиэктазии, гемангиомы, мелкопятнистая гиперпигментация с участками депигментации и выраженный фиброз (рис.

3).

Рис. 3. Нарушение пигментации кожи после лучевой терапии по поводу рака кожи околоушной области.

Хирургическое лечение (иссечение скальпелем)

Хирургический метод заключается в иссечении опухоли в пределах здоровых тканей. Он дает значительный процент рецидивов, частота которых в зависимости от величины, локализации и гистологического типа

опухоли варьирует от 0,7 до 55%. При базальноклеточном или плоскоклеточном видах рака хирургическое лечение является методом выбора, если процесс выходит за пределы I стадии. Удаление базалиом диаметром менее 1 см в связи с низким риском рецидивирования (2%)

проводят с захватом 4 мм края видимо здоровой кожи; хирургическое иссечение базалиом диаметром более 2 см — с захватом 1 см края видимо здоровой кожи. Хирургическое иссечение рака кожи дает очень хороший косметический результат и редко сопровождается такими осложнениями,

как нагноение послеоперационной раны, частичный или полный некроз трансплантата. Показаниями к хирургическому лечению рака кожи являются локализация опухоли на волосистой части головы, туловище,

рецидивные (в том числе после лучевой терапии), крупные опухоли,

требующие последующей кожной пластики. Противопоказания — преклонный возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (в

частности, сахарного диабета), непереносимость обезболивающих средств,

невозможность полного удаления опухоли ввиду ее особой локализации

(область вокруг глаз, нос, ушная раковина).

Радиоволновая хирургия

Радиоволновая хирургия — метод, основанный на испарении воды,

содержащейся в клетках, приводящий под воздействием высокочастотных радиоволн (3,8 мГц) к «выпариванию» непосредственно соприкасающихся с электродом клеток. При этом достигается малотравматичное, бескровное расщепление тканей.

Криодеструкция

Криодеструкция — метод лечения, основанный на использовании биологических эффектов, возникающих в тканях в ответ на охлаждение до ультранизких температур (до – 180-1960С). Среди существующих способов криовоздействия наиболее часто используется контактный метод, который обеспечивает охлаждение опухоли с помощью наконечника криоинструмента, прикладываемого к поверхности ткани. Электронно-

микроскопическими и гистохимическими методами установлено, что клетки злокачественной опухоли обладают выраженной чувствительностью к криовоздействию по сравнению с окружающей тканью. Повреждающее действие холода на злокачественную опухоль обусловлено как непосредственным влиянием низкой температуры на клетки, внутриклеточные структуры, цитоплазматические мембраны и ядра, так и повреждающим действием низкой температуры на микроциркуляторное русло. Криодеструкция показана при поверхностных формах базалиомы площадью до 3 см2 при микронодулярной, язвенной разновидности, если опухоль имеет резкие границы и глубину проникновения до 3 мм, при локализации опухоли в периорбитальной области, на носу, туловище, конечностях, половых органах, при рецидиве после лучевой терапии, хирургического или комбинированного лечения; у

больных пожилого возраста или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; при обширных кровоточащих опухолях, а также опухолях,

распространяющихся на кости лицевого скелета. Следует учитывать, что участок кожи, подвергшийся криодеструкции, заживает вторичным натяжением под струпом, эпителизация заканчивается на 20 сутки.

Вследствие этого криодеструкция может привести к ряду неблагоприятных косметических последствий: развитию очагов гипо- и гиперпигментации,

рубцовой атрофии, стойкого облысения, а также к нейропатии.

Лазерная деструкция

Лазерная хирургия подразумевает разрушение опухоли с помощью лазерного излучения. Дает хороший терапевтический и эстетический эффект при локальном воздействии на опухоль с использованием неодимового (1060 нм) или углекислотного (10 600 нм) лазеров,

вызывающих коагуляционный некроз тканей с четкими границами.

Преимуществом лазерокоагуляции является одновременное удаление опухоли с коагуляцией кровеносных сосудов, что предупреждает кровотечение. Лазеркоагуляция может применяться при лечении опухолей

с подлежащей хрящевой и костной тканью; после лазеродеструкции не наблюдается выраженной воспалительной реакции, раны после воздействия лазером эпителизируются без нагноения. Обычно лазерное лечение проводят амбулаторно и осуществляют, как правило, однократно.

При этом не развивается резистентности к проводимой терапии, поэтому при рецидиве опухоли возможна повторная лазеркоагуляция. Кроме того,

преимуществами лазерного лечения являются хорошая дозируемость лазерного излучения, бесконтактность, бескровность и за счет этого абластичность, стерильность, возможность получать эффект на различной глубине, что особенно важно при локализации опухолей на лице, где толщина кожи на разных участках значительно варьирует.

Фотодинамическая терапия

Среди лазерных технологий особое место занимает фотодинамическая терапия (ФДТ). Метод основан на способности фотосенсибилизирующих средств (фотогем, аласенс, фотосенс, фоталон и др.) при их парентеральном введении избирательно накапливаться в опухоли и при воздействии света с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизирующего средства (630—670 нм),

генерировать синглетный кислород и другие активные радикалы,

оказывающие токсический эффект на клетки опухоли. ФДТ требует соблюдения пациентом ограниченного светового режима и применения специальной защитной одежды, а также адекватного обезболивания, так как при опухолях болезненность, сопровождающая некроз опухоли, может быть сильной. Метод лечения показан при поверхностных злокачественных опухолях различных размеров, солитарных и множественных, первичных и рецидивных, в том числе язвенных формах,

а также при неэффективности других методов лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия — лечение злокачественных опухолей с

использованием цитостатических препаратов – предполагает их местное и системное применение. Местную химиотерапию в виде использования цитостатических мазей применяют при плоскоклеточном раке и базалиоме кожи, системную – при меланоме. Местно рекомендуют использовать 5%

фторурациловую, 5—10% фторафуровую, 30—50% проспидиновую, 0,5— 10% омаиновую (колхаминовую), 30% глицифоновую мази, которые наносят на очаг поражения тонким слоем с захватом 0,5 см клинически здоровой кожи, вокруг которой создается защитная полоска из цинковой пасты, после чего накладывается окклюзионная повязка. В зависимости от клинико-морфологической формы опухоли курс лечения продолжается от

14 до 21 дней. Однако, этот метод эффективен лишь при поверхностных, в

том числе множественных базалиомах, использование же его при других формах данной опухоли не только не показано в связи с низкой эффективностью, но даже и вредно, поскольку местное лечение указанными препаратами может маскировать более глубокую часть опухоли путем воздействия на ее поверхностный участок, что нередко приводит к рецидивированию.

При удалении распространенных опухолей кожи неизбежно встает вопрос о пластическом закрытии образовавшегося дефекта, что особенно актуально при локализации процесса на коже лица, волосистой части головы и шеи. Лицо и шея составляют около 10% кожной поверхности человеческого тела. Здесь имеет место компактное расположение жизненно-важных органов. На этом небольшом относительно участке кожа имеет различную толщину, от 0,8 мм (веки) до 2 мм (щека, подбородок).

При планировании операций в области лица важным является вопрос о выборе метода пластики, необходимо заранее предвидеть величину,

форму, локализацию дефекта, учитывать характер кожи переносимого лоскута и донорской зоны (наличие или отсутствие волос, цвет,

пигментацию и др.), направление и величину естественных складок кожи.

В хирургии опухолей головы и шеи наиболее часто применяются кожные лоскуты на питающей ножке. Они делятся на три основных вида: мостовидный лоскут на двух питающих ножках, лоскут на одной питающей ножке и т.н. лоскут-артерия, питающая ножка которого содержит только покрытые гиподермой артерию и вену, а также – в

случае необходимости – и чувствительный нерв. Лоскут кожи жизнеспособен в том случае, если количество и калибр кровеносных сосудов, проходящих в питающей ножке, таковы, что они могут поддерживать кровообращение всего кожного лоскута.

Кожу во всю толщу пересаживают в таких случаях, когда свободно пересаживаемый трансплантат должен отвечать более высоким требованиям (эстетическим или с точки зрения механики).

Пересадка свободным полнослойным кожным трансплантатом показана при дефектах лба, нижнего века, спинки носа, губ. Для замещения дефектов кожи лица чаще всего трансплантат берут в заушной области.

Можно также применять кожу из надключичной, паховой областей,

внутренней поверхности плеча. При свободной кожной пластике расщепленным кожным трансплантатом сначала готовят воспринимающее ложе, затем с помощью дерматома производят взятие кожного трансплантата нужной толщины. Трансплантат укладывают на воспринимающее ложе, фиксируют фиксируют швом в одной точке,

затем с помощью двух пинцетов тщательно расправляют и подшивают отдельными узловыми швами.

Если устранение дефекта кожным лоскутом с соседних участков невозможно, то лоскут на питающей ножке забирают из отдаленных участков тела. В настоящее время такой способ пластики практически не применяется из-за больших неудобств для больного (длительное вынужденное положение руки) и для врача (двухэтапность операции с длительным перерывом между этапами). Пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически сложны,

состоят из четырех самостоятельных этапов: подготовки реципиентного ложа, формирования лоскута и перемещения его к дефекту, наложения микрососудистых анастомозов, зашивания донорской раны и краев лоскута.

Описание методик оперативных вмешательств целесообразно вести в соответствии с анатомическими и функциональными особенностями каждой зоны.

Височная область. Кожа в области виска лежит прямо на фасции височной мышцы, относительно подвижна и легкорастяжима. Поэтому,

как правило, в этой области легко удается закрыть обширные дефекты с помощью скользящего, ротационного или VY-лоскута (рис. 4, 5). По возможности следует избегать повреждения височной ветви лицевого нерва. Зона виска хорошо кровоснабжается, поэтому проблем с приживлением лоскута обычно не возникает.

Рис. 4. Пластика дефекта височной области скользящим кожно-

жировым лоскутом из околоушной области: плоскоклеточный рак кожи височной области справа до операции.

Рис. 5. Вид больной через месяц после операции.

Нос. При операциях на коже носа особенное внимание должно быть уделено не только профилю носа, но и симметрии носа и ноздрей,

т.к. даже небольшое отклонение в ту или иную сторону создает значительное косметическое нарушение и может приводить к нарушению носового дыхания. Дефекты наружного носа болезненно воспринимаются пациентами, поскольку нос является центральной и наиболее заметной составной частью лица. Форма носа определяется подлежащими костными и хрящевыми структурами. При хирургическом лечении злокачественных опухолей кожи носа вопросы кожной пластики решаются индивидуально для каждого больного. При небольших новообразованиях диаметром до 1 см используется пластика местными тканями (отсепарированной окружающей кожей). При более крупных опухолях (диаметром до 2-3 см) для закрытия дефекта используются различные виды местных кожно-жировых лоскутов в зависимости от локализации процесса. Так, при новообразованиях кожи корня носа чаще всего используется скользящий лоскут со лба (рис. 6,

7).

Рис. 6. Пластика корня носа скользящим лоскутом со лба: базальноклеточный рак кожи корня носа.

Рис. 7. Вид больного через 2 месяца после операции.

При расположении опухоли на коже спинки, ската или крыла носа оптимальным способом реконструкции является пластика ротационным щечным лоскутом. При этом из кожи щеки соответствующей стороны согласно предварительной разметке выкраивают треугольный кожно-

жировой лоскут, ось которого совпадает с направлением носощечной складки. После мобилизации лоскут истончается, ротируется на зону дефекта и подшивается кожными швами. При опухолях ската носа хороший эффект обеспечивает пластика скользящим щечным лоскутом

(рис. 8, 9).