4 курс / Оториноларингология / Polimernye_materialy_v_khirurgii_gortani

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра оториноларингологии

А.Л. Клочихин, В.В. Бырихина, А.Л. Чистяков

ПОЛИМЕРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ В ХИРУРГИИ ГОРТАНИ

(учебное пособие для врачей оториноларингологов)

Ярославль 2015

УДК 616.22-089:541.64 ББК 56.8 + 24.7

Авторы:

Клочихин Аркадий Львович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Ярославского государственного медицинского университета

Бырихина Виктория Владимировна, кандидат медицинских наук,

доцент кафедры оториноларингологии Ярославского государственного медицинского университета

Чистяков Андрей Леонидович, кандидат медицинских наук, врачонколог Ярославской областной клинической онкологической больницы

Рецензенты:

Марков Геннадий Иванович, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Ярославского государственного медицинского университета, член-корр. РАЕН

ПОЛИМЕРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ В ХИРУРГИИ ГОРТАНИ. Ярославль,

Аверс Плюс, 2015, с.28.

Аннотация: В учебном пособии представлен материал, касающийся особенностей заживления ран после операции ларингэктомии, а также на основе современных данных показана роль дополнительного местного использования отечественных полимерных антисептиков йодопор и йодполиком. В работе дан краткий обзор факторов, способствующих нагноению раны после удаления гортани, а также описаны основные направления профилактики данных осложнений. Центральное место в работе занимает клиническое обоснование эффективности йодопора и йодполикома в снижении микробной обсемененности послеоперационной раны и ускорении процессов регенерации, что способствует улучшению результатов заживления ран после ларингэктомии.

Учебные материалы предназначены для врачей оториноларингологов.

Утверждено в печать Учебно-методическим управлением от

31.03.2015.

Ярославский государственный медицинский университет, 2015А.Л. Клочихин, В.В. Бырихина, А.Л. Чистяков 2015

2

ВВЕДЕНИЕ

Послеоперационные инфекции являются основной причиной смертности в хирургии. Среди всех больничных инфекций 70% развивается у прооперированных пациентов. При этом хирургическая раневая (нозокомиальная) инфекция наблюдается в 24-29% случаев и является причиной увеличения в 2 раза времени послеоперационного пребывания больного в стационаре и связанных с этим материальных издержек.

Проблема раневой инфекции особенно актуальна в хирургии опухолей головы и шеи, в частности, после удаления гортани по поводу рака. Нагноившаяся рана после ларингэктомии является серьёзным страданием для пациента, приводя к невозможности питания через естественные пищепроводящие пути и обусловливая тем самым необходимость длительного зондового питания. Кроме того, ухудшается качество жизни больных в связи с вынужденным постоянным ношением повязки. Отсутствие речи и наличие дополнительного косметического дефекта приводят к социальной дезадаптации пациентов. У 40% больных после ларингэктомии формируются психические нарушения в виде астенических расстройств и реактивно обусловленной депрессии.

Несмотря на проведение комплексных мер профилактики раневой инфекции, включая системную антибиотикотерапию, частота осложнённого заживления ран после ларингэктомии остаётся на высоком уровне и достигает 50-60%.

Важнейшее значение в предупреждении раневой инфекции имеет адекватная антибиотикопрофилактика. Вместе с тем, даже при соблюдении всех принципов рациональной общей антибиотикотерапии не исключено возникновение таких негативных последствий, как лекарственная аллергия, токсическое действие препарата, снижение иммунитета, распространение устойчивых штаммов микробов, активизация грибковой инфекции, что побудило искать пути местного использования антибактериальных препаратов. Однако, ряд авторов указывают негативные стороны интраоперационного местного применения антибиотиков: недостаточное проникновение препарата в ткани, антагонизм с продуктами воспаления, ослабление защитных механизмов больного, особенности фармакокинетики антибиотиков у престарелых лиц и у больных с нарушением функции почек, печени и кровообращения. Местное применение антисептиков во время операции также имеет ряд недостатков, главные из которых - кратковременность действия и токсичность. Включение в состав антисептических препаратов биорастворимых полимеров обеспечивает длительную стабильную противомикробную концентрацию антисептика в тканях раны. Кроме того, использование полимерного носителя позволяет значительно уменьшить токсичность антисептика.

В настоящее время создано и применяется множество способов профилактики послеоперационных гнойных осложнений, связанных с дооперационным и интраоперационным использованием антибиотиков и

3

антисептиков на полимерной основе.

Особенно высокая оценка дана соединениям полимеров с антисептиками, в том числе с йодом (йодинол, йодполивинилпирролидон), поскольку эти средства обладают, помимо антибактериального, антимикотическим действием, способны стимулировать процессы регенерации в ране, не вызывая при этом аллергических реакций. Показано, что йод, содержащийся в комплексных молекулярных соединениях, усиливает свои антисептические, антивирусные и фунгицидные свойства. Одновременно он теряет свое общетоксическое действие.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ

При оперативных вмешательствах, сопровождающихся вскрытием дыхательных и пищепроводных путей, операционная рана всегда инфицирована, вследствие чего развитие раневого процесса после ларингэктомии приобретает «специфический» характер. В связи с этим выделены предрасполагающие факторы развития инфекционновоспалительных осложнений после операций на верхних дыхательных путях.

Микробный статус

Прежде всего, при вскрытии просвета трахеи, ротоили гортаноглотки микроорганизмы, обитающие здесь в норме, инфицируют операционную рану. Если при условно-чистых операциях в области головы и шеи без вскрытия глотки и пазух раневая инфекция наблюдается в 6,8% случаев, то рассечение слизистой оболочки сопровождается высоким риском развития инфекции – 37-87%. Известно, что у больных раком гортани бактериальная обсеменённость глотки в несколько раз выше, чем у здоровых людей.

Определенную роль в развитии раневых инфекционных осложнений играет вид микроорганизмов. Наибольшей быстротой приобретения лекарственной устойчивости отличаются стафилококки, в связи с чем стафилококковые инфекции остаются серьезной проблемой в клинической медицине. Существует мнение, что носителями стафилококков, включая патогенные штаммы, являются от 50 до 90% здоровых людей. Эту категорию пациентов рассматривают в качестве группы риска развития у них раневой инфекции.

В современных условиях определённое значение в развитии раневой инфекции приобретают атипичные возбудители – Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila pneumonia, Legionella pneumophila. В последнее время определенную этиологическую роль в возникновении рака гортани отводят микроорганизму Helicobacter pylori, попадающему в гортань из желудка вследствие гастроэзофагеального рефлюкса. Дополнительную этиологическую значимость приобретает грибковая флора, чему способствуют первичные либо вторичные иммунодефицитные состояния, сопровождающие злокачественную опухоль, а также частое использование антибиотиков.

4

Наиболее важную роль в развитии инфекции играют анаэробные бактерии, так как они преобладают не только в нормальной микрофлоре полости рта (в слюне 1,18 108/мл анаэробов и 4 107/мл аэробов) [Brook I., 1992], но и в опухолевой язве, в соскобах из периодонтальных карманов, кариозных полостей.

В настоящее время в развитии раневой инфекции большое значение имеет сочетание аэробных и анаэробных бактерий, среди которых часто обнаруживают фузобактерии. Последним отводят важную роль в нагноении операционной раны на шее.

Хондроперихондрит и внутриопухолевый распад

Ларингэктомию зачастую можно отнести к гнойным операциям, поскольку вмешательство часто выполняется при наличии изъязвления, распада опухоли, а также в условиях вторичных воспалительных изменений в гортани в виде хондроперихондрита. Это ухудшает течение раневого процесса и отрицательно сказывается на заживлении раны.

Стадия опухолевого процесс

Онкологические больные составляют группу риска в отношении развития инфекционных осложнений, поскольку наличие у пациента злокачественной опухоли само по себе является фактором риска развития раневой инфекции, так как вызывает снижение активности показателей местного и общего иммунитета.

Предоперационное облучение

Возникновению инфекции способствует и ухудшение репарационных способностей оперируемых тканей, связанное с предшествующим лучевым лечением в дозе 40 – 70 Грей. Кроме того, специфическое противоопухолевое лечение (химио- и лучевая терапия) усугубляет иммуносупрессию, нередко осложняется лейкопенией (нейтропенией), а также вызывает трофические нарушения в облучённых тканях, а в случае лучевой терапии – радиодерматиты.

Одновременные операции на лимфопутях шеи

Рак гортани отличается высоким потенциальным метастазированием по лимфатическим путям шеи: до 30-80% пациентов поступают в стационар при наличии регионарных метастазов. При этом необходимым условием лечения является операция на путях лимфооттока. Сочетание радикального иссечения клетчатки шеи и расширенной операции на гортани, особенно в условиях облучённых тканей, является очень травматичным и опасным вмешательством. Кроме того, это значительно увеличивает время и объем операции. Одновременное выполнение операции на первичном очаге и шейной диссекции увеличивает риск нагноения раны до 66-72%.

Превентивная трахеотомия

Часто в связи с развитием стеноза гортани больным в плановом или экстренном порядке накладывают трахеостому. В данном случае выполнение в дальнейшем операции ларингэктомии неминуемо связано с развитием трахеобронхита, воспалительной инфильтрации тканей вокруг трахеостомы и

5

формированием в этой зоне спаечного процесса. Тем самым создаются технические трудности мобилизации трахеи, что ухудшает условия заживления раны при операциях на шее. Существует и противоположное мнение, согласно которому предоперационная трахеостомия не оказывает существенного влияния на заживление ран.

Марлевая повязка

Значительную роль в профилактике постоперационных гнойных осложнений играют особенности ведения раны после операции. До сих пор основное значение в послеоперационном ведении ран придается марлевой повязке. Между тем, марлевая повязка не только не предохраняет рану от нагноения, но и сама может способствовать увеличению числа гнойных осложнений. При этом под повязкой обычно создается благоприятная среда для развития инфекции (повышенная влажность и температура, т.е. термостатные условия). Марля, будучи хорошо впитывающим материалом, сорбирует раневое отделяемое как на поверхности волокна, так и за счет диффузии его в макропоры. В результате рана находится в постоянном контакте с обсемененным микроорганизмами раневым отделяемым. Таким образом, повязка становится опасным источником внутригоспитальной инфекции. Неудовлетворительные результаты лечения ран под повязками неоднократно побуждали хирургов поднимать вопрос о целесообразности открытого метода лечения ран.

МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Основными факторами, определяющими риск нагноения раны после ларингэктомии, являются присутствие микроорганизмов в ране и состояние защитных сил «хозяина». В связи с этим существующие в настоящее время способы предупреждения гнойных осложнений после удаления гортани сводятся к борьбе с инфекцией и к укреплению иммунитета больного по отношению к возбудителям инфекции.

Исходя из патогенетически обусловленных нарушений иммунных реакций, которые имеют место при раке, ряд авторов предлагают использование различных методов стимуляции общего и местного иммунитета.

Одним из непременных требований профилактики раневой инфекции остаётся бережное отношение к тканям во время операции, «щадящая» техника оперирования и эффективный гемостаз.

С целью придания герметичности глоточному шву, а, следовательно, предотвращения попадания микроорганизмов в рану этим путём, используют сшивающие аппараты. Однако, необходимо иметь в виду, что наложение аппаратного шва возможно лишь в случаях, когда опухоль не выходит за пределы гортани, а это встречается далеко не всегда. Кроме того, установлено, что использование подобной методики у больных, прошедших лучевое лечение, не имеет никаких преимуществ перед ручным ушиванием глотки.

6

Ряд авторов предлагает своеобразные способы ушивания раны после ларингэктомии. Так, Р.М. Рзаев (1993) предлагает модифицированную технику ушивания дефекта глотки непрерывным швом. Автор отмечает, что при затягивании непрерывных швов происходит лучшее вворачивание внутрь сшиваемой стенки, а тем самым достигается и более надежная герметичность. Г.И.Чиж (1971) среди важных хирургических аспектов оптимизации заживления раны выделял необходимость удаления передних мышц шеи при ларингэктомии, а также наложение сквозного шва, захватывающего слизистую оболочку глотки, m.platysma, подкожножировую клетчатку и кожу. Подобный способ зашивания раны позволил уменьшить вероятность образования «слепых карманов» и возможное накопление экссудата в них.

Известно, что скопление крови и экссудата в послеоперационной ране создаёт оптимальную среду для размножения микроорганизмов. Удаление данных биологических жидкостей в определённой степени снижает риск развития раневой инфекции. Для этого в лор-практике прибегают к активному дренированию раневой зоны, выводя дренажи из 2-х точек ниже и латеральнее трахеостомы. Методика позволила достигнуть желаемого эффекта, при котором, по данным разных авторов, заживление раны первичным натяжением наступило от 74% до 80,4% случаев.

При организации профилактических мероприятий наиболее важным объектом воздействия являются микроорганизмы, которые вызывают инфекционно-воспалительный процесс в ране. Важное значение в предупреждении раневой инфекции имеет антибиотикопрофилактика. При этом немаловажным является факт правильного выбора способа и времени введения антибиотика. Наиболее эффективно внутривенное струйное поступление препарата, при котором быстро достигается высокая концентрация антибиотика в крови и тканях. Позднее начало антибиотикотерапии менее эффективно, чем введение первой дозы за 30-60 минут до кожного разреза или непосредственно во время вводного наркоза.

Для проведения антибиотикопрофилактики большинство авторов отдают предпочтение цефалоспоринам 3 или 4 поколения, полусинтетическим пенициллинам, иногда в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. Ведутся разработки стандартных наборов антибиотиков для профилактики раневой инфекции в различных областях хирургии, в том числе в лор-практике при ларингэктомии.

Вместе с тем, даже при соблюдении всех принципов рациональной антибиотикопрофилактики не исключено возникновение таких негативных последствий, как лекарственная аллергия, токсическое действие препарата, снижение иммунитета, активизация грибковой инфекции.

Интраоперационное местное использование в ЛОР-практике при ларингэктомии различных антисептиков и антибиотиков с целью улучшения процесса заживления ран началось с начала 60-х годов ХХ века. Так, Б.А.Шварц (1961) предлагал перед зашиванием раны присыпать раневую

7

поверхность порошком пенициллина. Во время оперативного вмешательства в рану вводили и другие противомикробные препараты, но чаще всего прибегали к сульфаниламидам и антибиотикам широкого спектра действия. В дальнейшем представления о локальном применении противомикробных средств во время оперативного вмешательства постепенно претерпевали существенные изменения. Ряд авторов отмечают негативную сторону интраоперационного местного применения антибиотиков. Так, Навашин С.М. и Фомина И.П. (1983) указывают на факторы, снижающие активность антибиотика в организме больного: 1) недостаточное проникновение препарата в ткани, полости, очаг поражения; 2) антагонизм с продуктами воспаления (влияние значения рН, низкого окислительно-восстановительного потенциала гноя, ингибирование за счет различных катионов); 3) особенности фармакокинетики антибиотиков у престарелых лиц и у больных

снарушением функции почек, печени и кровообращения.

Врезультате всё чаще антибиотики стали заменять антисептиками, широко используя на практике различные виды таких препаратов, как фурацилин, нитрофураны, фурагин, хлоргексидин, диоксидин. Одним из основных недостатков традиционного местного применения антисептиков является кратковременность их действия в связи с быстрым выведением препарата из раны. С другой стороны, длительное присутствие препарата в ране с учётом высокой резорбтивной способности тканей паравульнарной зоны увеличивает риск побочного действия антисептических средств, при высоких концентрациях препаратов нарастает их токсичность.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

В последнее время придается значение новому направлению в совершенствовании местного лечения ран и профилактике раневых осложнений, заключающемуся в разработке носителей лекарственных средств. Особое значение приобретает интраоперационное использование полимеров и изделий из них, в том числе шовного материала, клеевых композиций, протезов для гортани. Включение в их состав антибактериальных и антисептических препаратов придаёт длительную стабильную противомикробную концентрацию используемых средств. Проведение мероприятий по предупреждению послеоперационных гнойных осложнений осуществляется на 3 основных этапах: до операции, во время проведения операции и в послеоперационном периоде. Применение полимерных материалов для профилактики нагноения ран возможно на каждом из этих этапов.

На дооперационном этапе профилактика местных осложнений реализуется путём соблюдения, прежде всего, классических требований асептики. При этом важную роль отводят не только обработке рук хирурга, специального инструментария, шовного и перевязочного материала,

8

операционного белья, но и санации носителей инфекции среди больных и медицинского персонала, в том числе и членов операционной бригады. Полимерные антисептики и антимикробные материалы широко применяются в хирургии для профилактики инфицирования ран на этапе подготовки к операции. На основе их применения может быть предложен комплекс мер: уборка помещения, дезинфекция воздуха, санация бактерионосителей, придание антимикробной активности хирургическим маскам, перевязочному материалу, одежде хирургического персонала и больного, нательному и постельному белью, обработка рук хирурга и операционного поля. Например, растворы метацида (полимерный аналог хлоргексидина) используют для обеззараживания белья, помещений, предметов обстановки при кишечных и капельных инфекциях бактериальной этиологии. Препарат эффективно снижает микробную обсемененность воздуха больничных помещений. Через 30 минут после распыления препарата пребывание людей в обработанном помещении становится безопасным. Среди многочисленных препаратов, применяемых в хирургии в качестве антисептиков для подавления микрофлоры кожи как одного из основных источников госпитальной инфекции, в настоящее время определенное значение имеет полаксамерйодин (комплекс йода с поливинилпирролидоном-188) и повидон-йодин (смесь йода с поливинилпирролидоном). На практике оказалась целесообразной изоляция кожи операционной раны липкой полимерной плёнкой с целью защиты раны от экзогенного инфицирования во время операции. В качестве одного из вариантов подобной методики используют спиртовой раствор йодполимера (Йодполиком) для обработки операционного поля. Образующаяся на коже прочная антимикробная плёнка полностью исключает возможность попадания микроорганизмов с кожи в рану в ходе оперативного вмешательства. Ряд авторов предлагает использовать перед операциями на гортани для профилактики гнойных осложнений обработку кожи шеи мупироцином на полиэтиленгликолевой основе в виде 2%-мази. Мупироцин – антибиотик широкого спектра действия, практически лишенный способности к всасыванию в общий кровоток. Важным моментом является практически 100% чувствительность к мупироцину стафилококков.

Следующим этапом возможного применения полимерных материалов для профилактики нагноения ран является интраоперационное использование различных противомикробных препаратов, адсорбированных на полимерном носителе. Предложен способ профилактики послеоперационных гнойных осложнений, связанный с интраоперационным использованием антибактериальных препаратов на полимерной основе. В литературе описан антимикробный порошкообразный абсорбент с длительным периодом распада «Амбипор», который прошёл успешную клиническую апробацию в общехирургической практике. В данном препарате темпы высвобождения лекарственного вещества и попадание его в ткани раны контролируется скоростью рассасывания полимера. Применение

9

«Амбипора» для профилактики нагноения ран после ларингэктомии позволило достичь первичного заживления ран в 81,4% случаев.

Наиболее широко освещен в литературе вопрос профилактики гнойных осложнений в хирургии путем применения различных полимерных материалов для создания повязок и раневых покрытий, предназначенных для ведения ран в послеоперационном периоде. Необычными перевязочными средствами являются пленочные повязки. С одной стороны, они практически не обладают абсорбирующими свойствами, что существенно ограничивает область их применения, а с другой, обладая высокой механической прочностью и сходными с кожей паро- и газопроницаемыми свойствами, они могут выступать в качестве своеобразных заменителей наружных или всех слоев человеческой кожи при ее утрате. Одним из преимуществ пленок является их прозрачность, что позволяет наблюдать за состоянием кожи и раны, не меняя повязку. В литературе описан опыт применения нового раневого покрытия на основе поливинилового спирта. Покрытие представляет собой прозрачную, нерезорбируемую, гидрофильную пленку, содержащую антисептик – хлоргексидина биглюконат и лизоцим. Пленочный материал наносился на открытую рану и не менялся до полного заживления раны. В исследовании, проведенном на крысах, показано, что атравматичность, длительное ярко выраженное антисептическое действие, ограниченная паропроницаемость и дренаж раневого отделяемого предотвращают вторичное инфицирование и гнойное воспаление, способствует ускорению эпителизации и тем самым позволяют ускорить заживление раны в 1,4-1,5 раза.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИМЕРНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЙОДА В ХИРУРГИИ

Йод был открыт в 1812 г. французским химиком Б. Куртуа. Йод подавляет рост и действует бактерицидно на различные группы микроорганизмов: грамположительные и грамотрицательные бактерии, простейшие, грибы и вирусы. Он убивает не только вегетирующие, но и споровые формы микроорганизмов. Основными мишенями йода в клетке являются мембранные белки и фосфолипиды. Под действием I2 происходит окисление сульфгидрильных групп белков, йодирование тирозина, гистидина и ненасыщенных липидов, следствием чего являются изменение структуры белка и потеря активности ферментов. Присоединение йода к двойной связи ненасыщенных фосфолипидов изменяет физические свойства последних, что приводит к снижению подвижности мембран. Таким образом, йод имеет много мишеней в клетке, что и объясняет спектр его действия, бактерицидные свойства и токсичность.

Лечебные свойства йода известны еще со времен Гиппократа. Н.И. Пирогов в 1865-1866 гг. использовал йодную настойку при обработке ран. Затем в 1904 г. русский военный врач Н.М. Филончиков с успехом обрабатывал глубокие раны 15%-водным раствором йода. В 1909 г. И.И.

10