4 курс / Оториноларингология / Polimernye_materialy_v_khirurgii_gortani

группе (до присыпания раны йодопором), так и в группе контроля в большинстве случаев (71,9 7,9% и 68,8 11,6% соответственно) не было получено роста микробов либо они обнаруживались в концентрации менее 105, что указывало на безопасный уровень бактериального загрязнения. На 3- 5 сутки после операции в основной группе концентрация микроорганизмов в 1 мл раневого отделяемого, соответствующая 105 и выше (что указывает на высокую вероятность нагноения раны), обнаружена в 12,5 5,8% случаев, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (68,8 11,6%) (Р<0,05). На 8-10 сутки после операции эта разница становится еще более очевидна: 12,5 5,8% в основной группе и 81,2 9,8% в контрольной группе (Р<0,05) (рис.5).

Особенности заживления раны после ларингэктомии с использованием полимерных препаратов йода нашли своё отражение в результатах цитологического исследования пунктатов из паравульнарной области. В первые трое суток характер цитологической картины у больных основной и контрольной групп соответствовал воспалительному типу цитограмм. Об этом свидетельствует преобладание в мазках нейтрофильных лейкоцитов. При этом в основной группе, в отличие от контрольной, основную часть обнаруженных нейтрофилов составили не сохранные сегментоядерные формы (соответственно 26,13 7,35 и 69,13 1,44 в поле зрения (P<0,05)), а дегенеративные лейкоциты (соответственно 70,46 7,06 и 21,12 0,95 в поле зрения (P<0,05)). Однако, в последующем происходила перегруппировка нейтрофилов, которая у больных основной группы выражалась в повышении числа сохранных форм и снижении количества дегенеративных клеток.

Рис.5. Количественный состав микрофлоры раневого отделяемого на 8-10 сутки после операции (%).

В контрольной группе, наоборот, наблюдалось перераспределение нейтрофильных лейкоцитов в сторону уменьшения числа сегментоядерных нейтрофилов и увеличения числа дегенеративных форм. Так, на 9-11 день исследования число разрушенных форм нейтрофилов составило в основной группе 32,53 8,42 в поле зрения, а в контрольной 64,27 11,08 в поле зрения (P>0,05), что свидетельствует о постепенном купировании воспалительной

21

реакции в ране у больных основной группы и слабой тенденции к ликвидации воспаления в тканях паравульнарной зоны у пациентов группы контроля (рис. 6).

Рис.6. Динамика дегенеративных нейтрофилов (%).

Кроме того, динамика цитограмм в группе с использованием полимерных препаратов йода свидетельствует о хороших регенеративных возможностях, которые имеются в ране. Так, уже на 1-3 сутки в цитограммах пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, оказалось достоверно более высоким число фибробластов, которые являются основными клетками грануляционной ткани (соответственно 0,08 0,03 и

0,02 0,01(P<0,05)) (рис. 7).

Рис. 7. Динамика фибробластов (%).

В дальнейшем число зрелых соединительнотканных элементов в цитограммах пациентов основной группы неуклонно нарастало. К 9 дню у больных основной группы, по сравнению с контрольной, отмечено явное преобладание гистиоцитов (соответственно 3,81 1,81 и 1,62 0,98 (р<0,05)) и фибробластов (соответственно 6,33 5,28 и 1,52 0,70 (р>0,05)) (рис. 7).

Таким образом, результаты цитологического исследования свидетельствуют, что интраоперационное применение йодопора способствует более раннему стиханию воспалительных явлений в ране и более быстрому развитию репаративных процессов.

22

Оценивая силу биологической консолидации раны у больных как основной, так и контрольной группы, можно отметить, что на протяжении всего периода наблюдения ее величина неуклонно возрастала, причем в основной группе это происходило более интенсивными темпами. Так, на 3 сутки исследования в основной и контрольной группе величина силы биологической консолидации раны была практически одинаковой (44,5 5,7

мм Hg/см 2 и 41,2 3,8 мм Hg/см 2 ) (P>0,05) (Рис. 8).

Рис. 8. Сравнительная оценка динамики силы биологической консолидации раны у пациентов основной и контрольной группы

На 5 сутки отмечается существенный разрыв в величине показателя в пользу основной группы (86,4 12,9 мм Hg/см 2 и 53,3 4,7 мм Hg/см 2 ) (P<0,05), который сохраняется и на седьмые сутки наблюдения (107,7 23,8 мм Hg/см 2 и 75,3 10,8 мм Hg/см 2 ) (P<0,05). К девятым суткам исследования сила биологической консолидации раны в основной группе достигает 115,0 29,4 мм Hg/см 2 , что также превышает, хоть и с меньшим разрывом, показатель в группе контроля (93,3 4,7 мм Hg/см 2 ) (P<0,05) (рис. 8). Это свидетельствует о более интенсивном процессе регенерации в ране в условиях применения полимерного препарата йода. Если оценивать клиническую результативность препаратов йода на полимерной основе при лечении раны после экстирпации гортани, можно отметить, что у пациентов основной группы течение раневого процесса более благоприятно по отношению к больным контрольной группы. В большинстве клинических случаев наблюдалось заживление раны первичным натяжением. Осложнённый характер заживления послеоперационной раны в виде её нагноения имел место у 9 человек основной группы, что составило 18,8 5,6%, в то время как в контрольной процент вторичного заживления раны составил 44,4 6,8%. Гнойно-воспалительный процесс в зоне послеоперационной раны привёл к образованию глоточного свища у 7 больных (14,6 5,1%) основной группы и у 8 больных группы контроля

23

(14,7 5,1%). У одного пациента основной группы (2,1 2,1%) нагноение послеоперационной раны после экстирпации гортани привело к формированию фарингостомы, что в контрольной группе наблюдалось у 12 пациентов (22,2 5,7%). Таким образом, в основной группе благодаря применению препаратов йода на полимерной основе мы наблюдаем значительное снижение числа гнойных осложнений после ларингэктомии. Для иллюстрации приводим клинический случай, при котором интраоперационно был использован йодопор (рис. 9).

Больной С., 53 г., и.б. № 1350, поступил на лечение в Ярославский онкологический центр хирургии головы и шеи 20.04.2004 года с диагнозом: рак гортани T3N0M0, IIIa стадии. Стеноз гортани II ст. Трахеостома. Гистологическое подтверждение диагноза № 18674-81 от 30.04.2004: Плоскоклеточный рак с ороговением.

Из анамнеза: около года назад появилась осиплость голоса, к врачу не обращался. В течение последнего месяца беспокоило постепенно усиливающееся затруднение дыхания, преимущественно на вдохе, обратился к ЛОР-врачу, направлен в ЛОР-отделение Ярославской областной клинической больницы, где больному выполнена экстренная трахеостомия. В последующем больной направлен в Центр хирургии «Голова-шея», где взята биопсия, верифицирован диагноз. В связи с наличием гистологически подтвержденного рака гортани пациент поступил в стационар для проведения специального лечения.

При осмотре: пациент пониженного питания, дыхание через трахеостому, последняя располагается в типичном месте. Края кожи вокруг трахеостомы гиперемированы. Наружные контуры гортани расширены. При пальпации гортани отмечается болезненность, симптом «хруста» отсутствует, зоны регионарного лимфооттока свободны. При эндоскопии гортани: опухоль смешанной формы роста занимает вестибулярный, средний и подскладочный отделы гортани справа и слева, на гортаноглотку визуально не переходит. При микробиологическом исследовании микрофлоры глотки была обнаружена ассоциация S. aureus и грибов рода Candida.

23.04.2004 под эндотрахеальным наркозом выполнена ретрахеостомия с комбинированной ларингэктомией и резекцией передних мышц шеи, перешейка щитовидной железы. На операции были использованы препараты «Йодопор» и «Йодполиком». Послеоперационный период протекал гладко. Больного беспокоили умеренные боли в области послеоперационной раны, которые купировались на третьи сутки. Состояние пациента было удовлетворительным. Максимальная температура тела была отмечена на третьи сутки послеоперационного периода и составила 38,2 С. Температурная реакция нормализовалась на восьмые сутки после операции. Проводилась общая антибиотикотерапия с использованием цефазолина 1,0 х 4 раза в день внутримышечно. В первые 3 суток ежедневно выполнялись перевязки с обработкой послеоперационной области раствором антисептика, санацией носо – и ротоглотки электроотсосом, туалет трахеостомы, смена

24

трахеостомической трубки, кожный шов обрабатывался йодполикомом. В последующие дни обработка кожного шва йодполикомом и смена трахеотомической трубки производились через день.

Рис. 9. Вид больного на 10 сутки после ларингэктомии с интраоперационным ипользованием йодопора (заживление раны первичное)

При микробиологическом исследовании пунктатов из паравульнарной области на третьи и шестые сутки после операции был выделен S.aureus в количестве 103 /мл и 102 /мл соответственно. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на девятые сутки после операции, на следующий день пациент был выписан из стационара.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Зона оперативного вмешательства при ларингэктомии характеризуется высоким риском микробного, а также грибкового загрязнения в связи с попаданием в рану мокроты, слизи и слюны; кроме того, операция выполняется по поводу злокачественной опухоли и нередко на фоне уже проведённого лучевого лечения, что приводит к значительному проценту нагноения раны после этой операции (до 55,6%). В настоящее время создано и применяется множество способов профилактики послеоперационных гнойных осложнений, связанных с использованием антибиотиков и антисептиков на полимерной основе, что обеспечивает длительную стабильную противомикробную концентрацию используемых средств.

Микробиологическое исследование мазка с кожи послеоперационного шва, покрытого марлевой повязкой, подтверждает высокий уровень микробнойной обсемененности кожи в этой зоне. Обработка кожи антисептиком на полимерной биосовместимой основе «Йодполиком» до и после операции способствует в значительной степени снижению микробной обсемененности кожи, что создает благоприятные условия в микробиологическом плане и является предрасполагающим фактором к

25

первичному заживлению операционной раны. Кроме этого, его применение позволяет сократить затраты времени на перевязки больных, а также уменьшить расход перевязочного материала.

При микробиологическом исследовании пунктата из паравульнарной области после ларингэктомии высеваемость монокультур и ассоциаций микроорганизмов оказалась одинаковой: 47,1 6,9% и 47,1 6,9% соответственно. Относительно часто высеваются бактерии семейства

Enterobacteriaceaе (Enterobacter, E.coli, Proteus, Acinetobacter) – 17,6%

случаев, грибы рода Candida (5,9%), синегнойная палочка (3,9%). Преобладают бактериально-грибковые ассоциации, характеризующиеся сочетанием грибов рода Candida с различными микроорганизмами – 29,4% наблюдений. Таким образом, особенностью транзиторной микрофлоры гортани и гортаноглотки при опухолевом поражении, в отличие от воспалительных процессов этой локализации, является преобладание грамотрицательных микроорганизмов, а также высокий процент бактериальных и бактериально-грибковых ассоциаций.

Анализируя характер заживления раны после экстирпации гортани, необходимо отметить, что использование йодопора с профилактической целью обеспечивает более благоприятный характер заживления раны. Этот факт подтверждает динамика клинико-лабораторных критериев (температура тела, СОЭ, ЛИИ), а также изменение локальной температурной реакции в процессе лечения послеоперационной раны.

Результаты микробиологического исследования свидетельствуют о профилактической роли йодопора в отношении бактериального загрязнения раны, поскольку йодопор существенно снижает микробную обсемененность раневой зоны в послеоперационном периоде как на 3-5 сутки, так и на 8-10 сутки после операции.

На основании данных, полученных при цитологическом исследовании пунктатов из околораневой зоны, можно с уверенностью говорить о том, что у больных основной группы фаза воспаления была менее выраженной и продолжительной, чем у пациентов группы контроля. Кроме того, при использовании йодопора признаки регенерации принимали отчётливые очертания гораздо раньше, чем у пациентов контрольной группы. Это выражалось заметным снижением числа дегенеративных форм лейкоцитов, появлением значительного количества гистиоцитарных элементов и фибробластов, а также коллагеновых волокон в паравульнарной области. Это говорит о том, что применение йодопора с профилактической целью позволяет предотвратить развитие выраженной воспалительной реакции в тканях раневой зоны и тем самым спо способствовать более быстрому переходу раневого процесса в фазу регенерации.

При интраоперационном применении йодопора процент заживления раны первичным натяжением увеличился с 47,8 6,1% до 81,2 5,6%. Интраоперационное использование йодопора с превентивной целью необходимо сочетать с общей антибиотикопрофилактикой. При этом

26

количество раневых инфекционных осложнений уменьшается более чем в два раза, до 18,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для того, чтобы рационально организовать профилактику раневых инфекционно-воспалительных осложнений после ларингэктомии, целесообразно в дооперационном периоде проведение микробиологического исследования бактериальной флоры гортани и гортаноглотки, поскольку это позволяет проводить адекватную антибиотикопрофилактику с учетом чувствительности микрофлоры данного больного.

С целью снижения микробной обсемененности кожи операционного поля и послеоперационного шва целесообразно применение полимерного антисептика йодполиком, что служит дополнительным способом профилактики раневых гнойных осложнений после ларингэктомии, а также позволяет снизить расход перевязочного материала.

В целях предупреждения возникновения раневой инфекции после ларингэктомии можно рекомендовать местное использование йодопора и йодполикома, что позволяет значительно сократить частоту раневых инфекционно-воспалительных осложнений после этой операции.

27

Литература

1.Блатун Л.А. Современные йодофоры – эффективные препараты для профилактики и лечения инфекционных осложнений. Consilium medicum. 2005, том 7 №1.

2.Михальский В.В., Горюнов С.В., Богданов А.Е. и др. Применение препарата «Бетадин» в лечении инфицированных ран. // Русский медицинский журнал. Хирургия. Урология 2010, т.18, № 29, С. 1780– 1788.

3.Langer S, Sedigh Salakdeh M et al. The impact of topical antiseptics on skin microcirculation // Eur J Med Res 2004; 9 (9): 449–54.

4.Majidipour N., Abdeyazdan Z., Zargham-Boroujeni A. Iran J Nurs Midwifery Chlorhexidine or povidone-iodine: Which solution is more effective on skin colonization in neonates? // Iranian J of nursing and midwifery research. 2013 Jan-Feb; 18 (1): 54–58.

5.Dumville J.C., McFarlane E., Edwards P., Lipp A., Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery // The Cochrane database of systematic reviews. 2013 Mar; 28: 3.

6.Smyth AG, Knepil GJ. Prophylactic antibiotics and surgery for primary clefts. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008; 46:107–9.

28