Модели роста челюстно-лицевого комплекса Изменения размеров

Р ост носоверхнечелюстного комплекса. Рост носоверхнечелюстной области обеспечивается двумя основными механиз­мами:

1) пассивное перемещение, создаваемое ростом в основании черепа, который перемещает верхнюю челюсть вперед;

2) активный рост верхнечелюстных структур и носа (рис. 4-7)⁵.

Рис. 4-7. Схематичное изображение основного механизма роста верхней челюсти: швы носа верхнечелюстного комплекса перемешаются вперед с удлинением основания черепа и увеличением в размерах передних долей мозга. (Цит. по: Enlow DH, Hans MG: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.Saunders.)

Пассивное перемещение верхней челюсти является важным ме­ханизмом роста в период прикуса молочных зубов, но теряет свою важность с замедлением роста на синхондрозах основания черепа при завершении роста нервных тканей в возрасте около 7 лет. Об­щее перемещение вперед верхней челюсти в результате переднего перемещения отражено в таблице 4-1. Обратите внимание, что в период между 7 и 15 годами около 1/3 общего перемещения впе­ред верхней челюсти может быть отнесено на счет пассивного пере­мещения. Остальное является результатом активного роста верхнечелюстных швов в ответ на раздражители со стороны окружающих мягких тканей (см. главу 2).

Таблица 4-1

Изменение длины верхней челюсти

Возраст	Общее переднее перемещение (мм) (Базион - АNS прирост)		Перемещение вперед (мм) (Базион – PNS прирост)
	Мальчики	Девочки	Мальчики	Девочки
7	1,3	2,1	0,0	0,8
8	1,5	1,8	0,9	1,1
9	1,6	0,4	0,4	0,4
10	1,8	2,0	0,8	0,2
11	1,9	1,0	0,2	0,2
12	2,0	1,3	0,4	1,1
13	2,1	1,2	1,0	-0,1
14	1,1	1,5	0,3	0,1
15	1,2	1,1	0,4	0,8

Цит. по: Riolo ML et al: An atlas of craniofacial growth, Ann Arbor, Mich., 1974, University of Michigan, Center for Human Growth and Development.

П ри оценке активного роста верхней челюсти необходимо учи­тывать эффект реконструкции поверхности. Поверхностные изме­нения могут либо увеличивать, либо уменьшать прирост тканей в других областях посредством аппозиции или резорбции поверх­ности соответственно. В действительности верхняя челюсть растет вперед и книзу с добавлением кости в бугристой области сзади и на задних и верхних швах, но в это же время передняя поверхность ко­сти подвергается резорбции (рис. 4-8). По этой причине расстоя­ние, проходимое вперед и книзу телом верхней челюсти и верхне­челюстными зубами в процессе роста, на 25% больше, чем переднее перемещение передней поверхности верхней челюсти. Данная тен­денция поверхностной реконструкции скрывать степень переноса челюстей особенно развита при наличии ротации верхней челюсти во время роста (см. следующий раздел).

Рис. 4-8. В ходе роста верхней челюсти вперед и книзу кость добавляется на швах и сзади в бугристой области, но в то же время поверхностная рекон­струкция удаляет кость с передних поверхностей (кроме небольшой облас­ти в передней носовой перегородке). По этой причине количество передне­го перемещения передних поверхностей меньше, чем общее количество пе­ремещения. Однако на небе в ходе реконструкции поверхности кость до­бавляется при одновременной резорбции с основания носа. Таким образом, общее перемещение книзу небного свода больше, чем общее количество перемещения. (Цит. по: Enlow DH, Hans MG: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, WB Saunders.)

Носовые структуры подвергаются такому же пассивному пере­мещению, как и остальная часть верхней челюсти. Как бы то ни бы­ло, рост носа происходит быстрее, чем рост остальных частей лица, особенно в ходе подросткового всплеска роста. Носовой рост отча­сти обеспечивается увеличением в размере хрящевой носовой пере­городки; кроме того, разрастание боковых хрящей изменяет форму носа и способствует увеличению его общих размеров. Рост носа ис­ключительно вариативен, что подтверждается исследованиями лю­бых групп людей. Среднее увеличение размеров носа белых жителей Америки иллюстрируется в таблице 4-2. При сравнении с дан­ными таблицы 4-1 выясняется, что размеры носа увеличиваются на 25% по сравнению с ростом верхней челюсти.

Таблица 4-2

Длина и высота носа, мм

Возраст	Длина носа (от переносицы до кончика)		Вертикальная высота носа
	Мальчики	Девочки	Мальчики	Девочки
6	43,3	41,1	36,0	34,2
9	47,7	45,2	40,1	37,0
12	51,7	50,2	43,5	41,1
15	54,9	54,4	46,6	44,3
18	60,2	57,8	49,0	46,1

Цит. по: SubtelnyJD: Am J Orthod 45:481, 1959.

Нижнечелюстной рост. Рост нижней челюсти отличается от­носительным постоянством до начала полового созревания. В сред­нем, как следует из таблицы 4-3, высота ветви увеличивается на 1—2 мм в год, а длина тела на 2—3 мм в год. Эти перекрестные дан­ные сглаживают юношеские и пубертатные всплески роста, кото­рые действительно наблюдаются в ходе роста нижней челюсти (см. предыдущее описание).

Таблица 4-3

Изменения длины нижней челюсти, мм

Возраст	Увеличение длины тела (гонион - погонион)		Увеличение высоты отростков (мыщелок - гонион)
	Мальчики	Девочки	Мальчики	Девочки
7	2,8	1,7	0,8	1,2
8	1,7	2,5	1,4	1,4
9	1,9	1,1	1,5	0,3
10	2,0	2,5	1,2	0,7
11	2,2	1,7	1,8	0,9
12	1,3	0,8	1,4	2,2
13	2,0	1,8	2,2	0,5
14	2,5	1,1	2,2	1,7
15	1,6	1,1	1,1	2,3
16	2,3	1,0	3,4	1,6

Цит. по: Riolo ML et al: An atlas of craniofacial growth, Ann Arbor, Mich., 1974, University of Michigan, Center for Human Growth and Development.

О дной из черт нижнечелюстного роста является выдвижение подбородка. Одно время считалось, что это происходит прежде все­го посредством добавления кости на подбородке, однако это не верно. Хотя небольшое количество кости действительно добавляет­ся, изменение контура самого подбородка происходит благодаря области сразу над ним, между подбородком и основанием альвео­лярного отростка, которое является областью резорбции. Выступание подбородка происходит в результате комбинации его переноса вперед в рамках общего роста нижней челюсти и резорбции над подбородком, которая изменяет контуров костей.

Рис. 4-9. Контурные изображения цефалометрического роста у двух па­циентов в ходе ортодонтической коррекции аномалии прикуса класса II средней тяжести (сопоставлено с триадой клиновидной и решетчатой кос­тей основания черепа). А — изменения, произошедшие в промежуток вре­мени между 11 годами 10 мес. и 14 годами 11 мес. У этого пациента около 7 мм нижнечелюстного роста выразилось только в переднем перемещении подбородка, а область височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) осталась в том же переднезаднем положении относительно основания черепа. В — изменения в промежуток времени между 11 годами 8 мес. и 15 годами. У этого пациента также наблюдалось около 7 мм нижнечелюстного роста, но сустав перемещался вниз и назад относительно основания черепа, так что рост в основном не был выражен как переднее перемещение подбород­ка. (Изображения предоставлены Dr. V.Kokich.)

Важным источником разнообразия переднего роста подбородка является степень роста суставной ямки. Если область височной ко­сти, к которой прикреплена нижняя челюсть, перемещается вперед относительно основания черепа в процессе роста, то нижняя че­люсть будет перенесена вперед тем же образом, что и верхняя че­люсть в ходе роста основания черепа. Однако это встречается до­вольно редко. Чаще точка присоединения перемещается верти­кально вниз или кзади, склоняясь скорее к уменьшению, чем к уве­личению передней проекции подбородка⁶. Например, у обоих па­циентов, изображенных на рисунке 4-9, наблюдалось увеличение длины нижней челюсти приблизительно на 7 мм в ходе ортодонтического лечения во время полового созревания. У одного из паци­ентов височно-нижнечелюстной сустав (TM) не перемещался в хо­де роста, и подбородок был продвинут вперед на 7 мм. У другого па­циента сустав TM перемещался кзади, вызывая лишь небольшое переднее продвижение п одбородка, несмотря на увеличение длины нижней челюсти.

Рис. 4-10. Средние изменения ширины между нижними клыками и мо­лярами у обоих полов в ходе развития. Ширина между молярами показана красной линией, а между клыками — черной. (Цит. по: Moyers RE et al: Stan­dards of human occlusal development, Ann Arbor, Mich., 1976, University of Michigan Center for Human Growth and Development.)

Р ост в ширину, длину и высоту. Как на нижней, так и на верхней челюстях для трех плоскостей пространства существует оп­ределенная последовательность в «завершении» роста (т.е. сниже­ние скорости, характерное для нормальных взрослых организмов). Сначала завершается рост в ширину, затем в длину и, наконец, в высоту. Рост в ширину обеих челюстей, включая ширину зубных дуг, имеет тенденцию завершаться перед всплеском подросткового роста и практически не ощущает на себе влияния подростковых из­менений в развитии. Межклыковая ширина не увеличивается ин­тенсивно после 12-летнего возраста (рис. 4-10)⁷. Однако существу­ет частичное исключение из этого правила. В ходе роста челюстей в длину кзади они также растут и в ширину. Для верхней челюсти это касается прежде всего ширины между вторыми молярами и ес­ли они прорезываются, то и между третьими молярами в бугристой области. Что касается нижней челюсти, то наблюдается небольшое увеличение межмолярной и межмыщелковой ширины вплоть до окончания роста в длину. Ширина нижней челюсти в передней ча­сти стабилизируется раньше.

Рис. 4-11. Кривые смещения передних и задних имплантатов верхней челюсти относительно основания черепа в ходе роста и их перпендикуляры у обследованных девочек в Дании. Обратите внимание, что задний имплантат смещается книзу и кпереди более активно, чем передний, и рост продолжается до позднего подросткового возраста. (Графики предоставлены Dr. B.Solow.)

Рост в длину обеих челюстей продолжается в течение всего пе­риода полового созревания. У девочек верхняя челюсть до 14—15 лет (если быть более точным, то спустя 2—3 года после пер­вой менструации) растет преимущественно книзу и кпереди, после чего начинает расти строго вперед (рис. 4-11)⁸. Вертикальный рост челюстей и лица у лиц обоих полов продолжается дольше, чем рост в длину. Увеличение лицевой высоты и сопутствующее прорезыва­ние зубов продолжается в течение всей жизни, однако снижения их интенсивности до взрослого уровня (который удивительно высок для вертикального роста (см. следующий раздел)) часто не проис­ходит до 20 лет у мальчиков (на несколько лет раньше у девочек).