5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Опыт_использования_медико_экономических_стандартов_лечения_заболеваний

Обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи населению является актуальной задачей

[1]. В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи – ​это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения

иреабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения являются самыми современными технологиями в интервенционной медицине, применение которых решает задачи обеспечения высокого качества медицинской помощи. Основные преимущества рентгенохирургических операций – это​ минимальный хирургический доступ под местной анестезией, универсальность и сравнительная безо­ пасность технологии при диагностике и лечении различных заболеваний, сохранение высокого качества жизни пациентов.

Одним из важных элементов повышения качества медицинской помощи и обеспечения ее доступности является стандартизация. Система стандартизации в здравоохранении направлена на совершенствование управления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, а также применению единых методик лечения и диагностики вне зависимости от уровня предоставления медицинской помощи пациенту. Основные цели

изадачи создания системы стандартизации

вздравоохранении были сформулированы

вприказе Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 19.01.1998 г. № 12/2 «Основные положения стандартизации в здравоохранении». Предполагалось, что создание и развитие системы стандартизации в здравоохранении станет основой для повышения качества медицинской помощи, а также при решении других задач поддержания и укрепления здоровья населения. В том же 1998 г. Госстандарт РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Минздрав РФ утвердили Программу работ по созданию и развитию системы стандартизации

вздравоохранении [2–5].

В2005–2006 гг. в Научном центре сер- дечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН впервые были разработаны стандарты хирургического лечения большинства нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний. В перечень медицинских услуг стандартов также вошли рентгенохирургические методы диагностики и лечения. Не все стандарты были утверждены, но даже и утверждённые не были зарегистрированы в Минюсте России, что не позволяло их применять.

Следует отметить, что в соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Медицинская помощь организуется и оказывается на основе стандартов, которые разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской

технологии в РФ не были приоритетными методами лечения заболеваний в силу существующего «конфликта интересов» между рентген­ эндоваскулярными специалистами и врачами, осуществляющими ведение больных согласно профилю и обладающими профессиональными навыками выполнять только традиционное хирургическое лечение, малым количеством эффективных рентгенэндоваскулярных специалистов, а также отсутствием федеральных «рентгенэндоваскулярных» медико-экономиче- ских стандартов [13].

Целью данной работы является обобщение опыта внедрения в 2012–2014 гг. меди- ко-экономических стандартов (МЭС) рентгенэндоваскулярного лечения заболеваний в клиническую практику медицинских организаций, участвующих в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Материалы и методы

В связи с отсутствием утверждённых стандартов оказания медицинской помощи с использованием рентгенэндоваскулярного лечения и необходимостью создания юридических оснований для оплаты такой помощи в системе ОМС в 2012–2014 г. г. были разработаны и утверждены Минздравом Московской области региональные МЭС рентгенэндоваскулярного лечения заболеваний.

Оценку эффективности внедрения МЭС в клиническую практику проводили за период с 2012 по 2015 гг. путем изучения результатов работы государственных медицинских организаций Московской области и федеральных и ведомственных учреждений здравоохранения, в которых функционировали отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, и сопоставления количества выполненных рентгенэндоваскулярных процедур при заболеваниях в различные годы исследуемого периода. Проанализированы результаты работы отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения в медицинских организациях городов Московской области: Мытищ,

Долгопрудного, Реутова, Люберец, Красногорска, Подольска, Домодедово, Егорьевска, Коломны, Жуковского, а также Федеральных государственных бюджетных учреждений –​ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» МЗ РФ, «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ, «Клиническая больница № 119 ФМБА России», «Федеральный научный клинический центр» ФМБА России, «ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, «Лечеб- но-реабилитационный центр» МЗ РФ, «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» МЗ России, «Клиническая больница» Управления делами президента РФ, ФГКУЗ «Центральный военный клинический госпиталь им. В. А. Вишневского» Министерства обороны РФ.

Источниками информации служили отчеты главного внештатного специалиста по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Минздрава Московской области и руководителей отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения медицинских организаций РФ о работе рентгенэндоваскулярной службы за 2012–2015 гг., представленные в Научный центр сердечно-сосуди- стой хирургии им. А. Н. Бакулева [13].

Результаты

Изучение результатов работы отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения медицинских организаций Московской области в 2012 г. свидетельствовало о низкой хирургической активности. В Московском областном научно-исследователь- ском институте им. М. Ф. Владимирского и Мытищинской городской клинической больнице в 2012 г. выполнили 593 лечебных рентгенэндоваскулярных вмешательств, из которых 86% проведено больным ишемической болезнью сердца.

В2012–2014 гг. в Московской области

в10 государственных (муниципальных) медицинских организациях в рамках реализации программы Модернизации здравоохранения

были созданы отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, открыты сосудистые центры для оказания помощи больным с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отделения в медицинских организациях открывали с учётом географических особенностей Московской области, функционирования медицинских округов

итранспортной доступности.

Вэто же время Министерством здравоохранения Московской области были разработаны и внедрены в клиническую практику МЭС рентгенэндоваскулярного лечения заболеваний. Медико-экономические стандарты рентгенэндоваскулярного лечения больных с различными заболеваниями разрабатывали по принципу формирования стандартов медицинской помощи на основании перечня

диагностических, лабораторных, лечебных, и прочих услуг, а также перечня лекарственных средств с установкой курсовых дозировок и также имплантируемых (вживляемых) в организм человека материалов, исходя из длительности лечения. Разработанные стандарты представлены ниже:

1. Лечение сужений артерий с применением рентгенэндоваскулярных диагностики

илечения.

2.Профилактика тромбоэмболии легочных артерий с применением рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения.

3.Лечение аневризмы грудного отдела аорты с применением рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения.

4.Лечение аневризмы брюшного отдела аорты с применением рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения.

5.Лечение миомы матки с применением рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения.

6.Лечение метастатических опухолей печени (химиотерапевтическое лечение) с применением рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения.

7.Лечение злокачественных новообразований поджелудочной железы IIB – IV​ стадии

(нерезектабельный процесс) с применением рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения.

8. Стандарты лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС).

Стандарты лечения больных ОКС разрабатывали в соответствии с этапами оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, для эффективного их применения в медицинских организациях 1-го, 2-го и 3-го уровня и правильной маршрутизацией больных. Ниже приведены «рентгенэндоваскулярные» МЭС для использования медицинскими организациями 3 уровня (сосудистые центры Московской области, МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, федеральные и ведомственные учреждения здравоохранения, участвующие в реализации Московской областной программы ОМС):

– Лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы – ​2-ой этап лечения (выполнение коронарографии) и 3-ий этап лечения (выполнение коронарографии и стентирования).

– Лечение больных острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы – 2​ -ой этап лечения (выполнение коронарографии) и 3-ий этап лечения (выполнение коронарографии и стентирования).

– Лечение больных нестабильной стенокардией – ​2-ой этап лечения (выполнение коронарографии) и 3-ий этап лечения (выполнение коронарографии и стентирования).

Длительность лечения больных с ОКС в учреждениях 3 уровня, согласно стандартам, уменьшилась до 2–4 койко-дней. Долечивание пациентов осуществлялось в медицинских организациях 2 уровня.

Открытие 10 сосудистых центров в Московской области, разработка и внедрение в практику медико-экономических стандартов лечения больных с ОКС с учетом этапов оказания помощи позволило значительно увеличить количество чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), повысило эффективность работы

стандартов рентгенэндоваскулярного лечения заболеваний, исключая операции на коронарных артериях, в 2014–2015 г. г.

Как видно на рис. 4, наибольшее количество рентгенэндоваскулярных вмешательств применяли для лечения облитерирующих заболеваний артерий.

Обсуждение

Возможность широкого применения рентгенэндоваскулярных технологий в государственных (муниципальных) медицинских организациях РФ до 2012 г. была ограничена

всилу отсутствия финансирования, недостаточного количества рентгенохирургических отделений и эффективных специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Разработка и внедрение в клиническую практику «рентгенэндоваскулярных» медико-экономических стандартов помогло сделать этот метод лечения доступным населению при различных заболеваниях, широко развиваться рентгенэндоваскулярной службе

вМосковской области, открывать новые отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, подготавливать молодых рентгенэндоваскулярных специалистов.

Открытие 10 рентгенэндоваскулярных центров в Московской области с 2012 по

2015 гг. и разработка эффективных региональных МЭС лечения больных с острым коронарным синдромом, согласно этапам оказания медицинской помощи, обеспечило эффективную госпитализацию больных в «инвазивные» центры с 2% в 2012 г. до 82,8%

в 2015 г.

Выводы

Разработка и внедрение в практику ме- дико-экономических стандартов рентгенэндоваскулярного лечения заболеваний – ​это эффективный этап развития здравоохранения, способствующий расширению сети отделений рентгенохирургии, повышению интенсивности использования коечного фонда стационаров, совершенствованию маршрутизации потоков пациентов, обеспечению малоинвазивной высокотехнологичной помощью нуждающихся в ней пациентов и повышению уровня качества лечения и качества жизни. В то же время представляется необходимым Минздраву России поручить главному специалисту по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению организовать работу по подготовке проектов соответствующих современных стандартов лечения с последующим их утверждением в установленном законом порядке.