5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Вялков_А_И_,_Кучеренко_В_З_Управление_и_экономика_здравоохранения

•добровольные взносы и пожертвования предприятий и благотворительных фондов;

•целевые программы городского и областного бюджетов за расходы, не предусмотренные тарифами ОМС.

Внынешней ситуации финансирования медицинских учреждений важны не только анализ фактических и кассовых доходов по источникам поступления, но также размер потенциально возможных доходов и соответственно упущенной выгоды,которая представляет собой количество не принятых к оплате счетов по ОМС по такой причине, как «превышение плана заказа». Это иное понятие, чем «издержки упущенных возможностей», выражающиеся в оценке управленческих решений отказа от одних медицинских услуг (программ) в пользу других видов медицинской помощи и требующие внедрения программно-целевого планирования в практике управления медицинскими учреждениями.

Внастоящее время учет затрат в большинстве медицинских организаций ведется «котловым» способом (т.е. в целом по организации по статьям экономической классификации расходов без группировки их по местам возникновения затрат и центрам ответственности). При перегруппировке и распределении расходов по числу госпитализированных больных, количеству проведенных в стационаре, например, койко-дней происходит их усреднение. Такая методика управления расходами приводит к неполному отражению различий в величине затрат на оказание услуг разным потребителям. В результате экономисты учреждений не могут предоставить главным врачам информацию, необходимую для оперативного управления ресурсами организации, а те, в свою очередь, - обеспечить ее финансовую устойчивость.

При внедрении в лечебном учреждении системы управленческого учета полные расходы на его функционирование формируются по каждому профильному подразделению, каждому пролеченному пациенту с учетом расходов на заказные услуги в параклинических отделениях и расходов вспомогательных служб. Распределение расходов диагностических и обслуживающих подразделений (УЗИ, лаборатории, ЭКГ, фиброгастродуоденоскопии, рентгеновского и др.) на основные клинические отделения (хирургии, терапии, урологии, неврологии и т.д.) осуществляется автоматически по производственным показателям их работы. Проводится мониторинг состояния фактических и кассовых расходов по статьям экономической классификации и источникам финансирования.

Основная доля расходов учреждения в общей структуре расходов приходится на оплату труда. Итогом работы по анализу ФОТ является определение величины заработной платы, приходящейся на единицу услуг. Следующей из наиболее затратных статей расходов медицинского учреждения являются расходы на медикаменты и расходные материалы.

С помощью автоматизированной информационной системы в аптеке медицинского учреждения тщательно анализируются данные о наличии, приходе и использовании медикаментов и расходных материалов внутри учреждения. Система позволяет вести анализ фактических расходов на медикаменты по каждому отделению, каждому больному (в количественном и стоимостном выражении).

Качество оказываемой в ЛПУ медицинской помощи в значительной степени зависит от эффективности используемого в лечебно-диагностическом процессе медицинского оборудования и инструментов, поэтому анализ использования основных средств - необходимый элемент

финансовоэкономического анализа работы учреждения. Рост коэффициента обновления основных фондов во многом определяет развитие новейших методов и технологий лечения и диагностики в лечебном учреждении.

Доля хозяйственных расходов в общей структуре расходов учреждения, особенно на коммунальные услуги, стала в последние годы поистине «камнем преткновения». Действительно, постоянное повышение тарифов на коммунальные услуги в условиях несвоевременного финансирования учреждений здравоохранения приводит к образованию просроченной кредиторской задолженности.

Фактические доходы, полученные от предпринимательской деятельности, целевые поступления и другие дополнительно поступающие финансовые средства администрация учреждения вынуждена направлять на покрытие убытков от работы отдельных подразделений медицинской организации.

По результатам лечения каждому стационарному больному, например, выдается документ (сводный счет), в котором отражены все расходы на госпитализацию и справочно указывается сумма средств, выделенных системой ОМС на его стационарное лечение.

Таким образом, использование организационно-экономических методов управления в условиях недостаточного финансирования, внедрение системы финансово-экономических расчетов на основе современных информационных технологий в целях анализа и планирования обеспечивает ЛПУ возможность:

•в условиях недофинансирования привлечь доходы за счет оказания медицинской помощи на договорной и платной основе;

•осуществить целевое финансирование на приобретение оборудования, медикаментов, оплату части коммунальных платежей и капитальный ремонт - рационально перераспределять затраты учреждения;

•ввести внутри ЛПУ межотделенческие взаиморасчеты за выполненные медицинские услуги между клиническими и параклиническими отделениями.

Активная работа по организации эффективной системы комплексного финансово-экономического анализа производственной деятельности лечебного учреждения, поиску дополнительных источников финансирования в конечном итоге является залогом финансовой стабилизации его работы.

Финансовый план - неотъемлемая составная часть процесса управления медицинской организацией. Предусмотренные планом затраты должны быть обоснованы с позиций их эффективности. Должен быть разработан прогноз финансовых результатов безубыточной деятельности организации (план доходов и расходов). Стала очевидной необходимость формализации набора медицинских услуг, которые гарантируются государством всем гражданам.

Такая формализация достигается в форме описанных выше моделей медицинских услуг, позволяющих определять стоимость медицинской помощи при различных заболеваниях,

проводить финансовое моделирование, формировать ресурсное обеспечение, организовывать систему расчетов и взаиморасчетов, увязать заработную плату каждого исполнителя с выполненной им работой.

Поэтому наиболее перспективным в условиях ограниченных финансовых ресурсов является метод планирования медицинской помощи в виде моделей медицинских услуг, позволяющий реально определять ее объемы, рассчитать стоимость программы государственных гарантий и размеры оплаты расходов на пациента, ориентированной на рыночные отношения.

Система автоматизированного расчета стоимости медицинских услуг ЛПУ позволяет определить себестоимость и цену медицинской технологии (простой или комплексной медицинской услуги), а не койко-дня или посещения. При расчете себестоимости и цен имеется возможность учета всех или части каких-либо статей экономической классификации расходов. Подключение блока медико-финансового моделирования способствует оптимизации структуры и объема медицинской помощи под конкретные финансовые ресурсы, выделяемые учреждению.

Анализ информации, полученной с помощью информационной системы, моделей медицинских услуг, позволяет более качественно и своевременно планировать доходы отдельных служб и подразделений медицинского учреждения, учитывая производственные показатели работы, получать детальную информацию для управленческого учета и принимать обоснованные управленческие решения при планировании и распределении расходов лечебного учреждения.

Вопросы для повторения

1.Что такое модель медицинской услуги? Дайте характеристику типов моделей медицинских услуг.

2.Поясните суть управленческого учета медицинского учреждения и укажите его информационные средства.

3.Кратко охарактеризуйте содержание метода планирования медицинской помощи в виде моделей медицинских услуг.

4.Перечислите достоинства информационных технологий финансовохозяйственного учета.

5.Охарактеризуйте основные направления комплексного финансовоэкономического анализа работы ЛПУ.

9.6. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СУБЪЕКТОВ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Всовременных условиях задача ускоренного создания единого информационного пространства отрасли выдвинута в число первоочередных. Эта проблема стала еще более актуальной в связи с нарастающим дисбалансом в осуществлении управления по горизонтали и вертикали в здравоохранении, а также с интенсификацией взаиморасчетов ЛПУ с СМО и территориальными фондами ОМС за объемы оказанной населению медицинской помощи.

Вотраслевой программе «Управление качеством в здравоохранении», принятой на коллегии Минздрава России в 2003 г., обозначена задача по обеспечению эффективного взаимодействия

всех субъектов системы здравоохранения и ОМС в целях непрерывного повышения качества продукции и услуг в здравоохранении. Подобное эффективное взаимодействие может быть достигнуто только в условиях организации единого территориального информационного пространства.

Под единым информационным пространством понимается совокупность информации, которая:

•циркулирует в границах определенной системы;

•функционирует на основе единых унифицированных правил сбора, регистрации, хранения, передачи, обработки и использования информации;

•осуществляет информационную поддержку принятия управленческих решений;

•обеспечивает согласованность с другими системами всех иерархических уровней.

С учетом сказанного единое информационное пространство можно определить как совокупность информационных ресурсов, технологий их ведения и использования, информационных телекоммуникационных сетей, функционирующих на основе единых системных принципов и по общим правилам системы здравоохранения и ОМС, роль которых выполняют единые стандартизованные программные продукты и информационное обеспечение. Здесь таится ключ к решению проблемы создания системы электронного документооборота на различных иерархических уровнях руководства здравоохранением, что способно радикально облегчить управленческий процесс на всех уровнях принятия решений.

В информационном взаимодействии ЛПУ, СМО, руководящего органа здравоохранения, территориального фонда ОМС и других субъектов

проводится поэтапный процесс организации единого территориального медицинского информационного пространства. Оно формируется путем интеграции информационных систем этих организаций и совместного использования информационных и вычислительных ресурсов отрасли. Процесс этот требует больших затрат времени и средств, но без его осуществления нереально говорить о создании территориальной системы управления здравоохранением и КМП.

Единое информационное пространство - инструмент адаптивного информационного обеспечения и эффективного управления в здравоохранении, он состоит из 3 неразрывно связанных друг с другом компонентов:

•информационные ресурсы и системы;

•программно-технические системы и технологии передачи данных;

•телекоммуникационная инфраструктура.

Причины, по которым субъекты ОМС и учреждения здравоохранения вступают в информационный обмен, очевидны и обусловлены необходимостью выполнять возложенные на них функциональные обязанности, регламентированные в соответствующих организационнораспорядительных и нормативных документах, заключающиеся в регистрации, экспертизе и оплате оказанных медицинских услуг и формировании единого банка медицинских и

экономических данных на учрежденческом, муниципальном и территориальном (областном) уровнях.

Различают 2 основных вида информационных потоков в системе здравоохранения и ОМС:

•передача информации об оказанных медицинских услугах и случаях медицинского обслуживания от исполнителей услуг плательщикам и заказчикам в целях проведения экспертизы и оплаты медицинской помощи;

•передача информации в вышестоящие органы управления здравоохранением в целях накопления для анализа медико-статистических и экономических данных и формирования единого (по учрежденческой и территориальной принадлежности) медицинского банка данных.

Для медицинского лечебного учреждения важными (значимыми) являются факт оказанной медицинской услуги, случай медицинского обслуживания пациента, а следовательно,

счет за оказанную медицинскую услугу. Услуга и является наблюдаемой (регистрируемой) единицей информации для учета, хранения и обмена данными, каждой из них соответствуют определенные записи в таблицах баз данных (БД) различных уровней с

некоторыми уникальными ключами, однозначно идентифицирующими соответствующее событие (случай медицинского обслуживания).

Субъекты информационного взаимодействия обмениваются между собой информацией, состав, формат и сроки передачи которой определены Положениями «О порядке информационного взаимодействия в системе здравоохранения и ОМС» на территориях субъектов Российской Федерации. Информационное взаимодействие сведено к регламентированному обмену дискретными сообщениями.

Техническими информационными единицами для обмена данными являются соответствующие информационные пакетыв виде архивных файлов информационных таблиц с

содержащимися в них фрагментами БД. На таком физическом уровне в виде технических единиц информации происходит непосредственная пересылка медицинских и экономических данных по каналам связи.

К системе информационного взаимодействия предъявляются следующие методологические требования:

•однократный ввод первичной информации и многократное ее дальнейшее использование;

•взаимосвязь данных осуществляется на основе единых систем классификации и кодирования, внутрисистемных идентификаторов данных с системой контроля их достоверности (например, единый идентификационный номер застрахованного, код врача и др.);

•иерархическая структура сбора, обработки и хранения данных с максимальной детализацией их на нижнем уровне системы и последующим обобщением на каждом вышестоящем уровне, но с возможностью доступа с любого уровня ко всем данным нижестоящих уровней;

•реализация принципа открытых систем, программные средства которых легко адаптируются к конкретным условиям, обеспечивая взаимодействие между собой на основе разработанных информационных интерфейсов;

•конфиденциальность информации, учитывая наличие в используемых данных персональных сведений о гражданине и аспекты врачебной тайны; программные средства оснащены необходимыми средствами защиты информации от несанкционированного доступа;

•использование сертифицированного программного обеспечения, отвечающего требованиям надежности подготовки и хранения данных, оперативности их обработки;

•использование глобальных сетей передачи данных для оперативного сбора и контроля достоверности информации в системе, подключение всех субъектов информационного взаимодействия осуществляется с применением единых протоколов передачи данных.

Технически процедура передачи информации использует средства электронной почты в режиме on-line и off-line на основе широко распространенных протоколов обмена данными SMTP/РОРЗ, использующих в качестве несущего протокола TCP/IP.

Подобный способ передачи данных сегодня наиболее распространен с позиций организации автоматизированной обработки пересылаемой объемной информации не единичного, а массового характера.

Впрочем, информационные пакеты данных могут передаваться и на магнитном, оптическом или ином физическом носителе, курьерским способом со всеми недостатками его осуществления (по сравнению с оперативностью электронной передачи данных). Есть и иные, но мало технически приемлемые и используемые варианты передачи данных.

При любом способе передачи информации возникает необходимость проверки ее целостности. Наиболее распространенным приемом, применяемым в этих целях на практике, является вычисление контрольной суммы по алгоритму CRC-32. Данный алгоритм используется широко распространенными утилитами архивации для форматов ZIP и ARJ.

Помимо проверки целостности информации в информационном пакете, контрольная сумма с достаточно высокой степенью надежности может использоваться в качестве уникального ключа (отпечатка), однозначно соответствующего содержимому информационного пакета. Поэтому указание контрольной суммы информационного пакета обязательно в любых

бумажных и электронных документах, констатирующих и подтверждающих факт передачи информации.

Количественный и качественный состав информационных потоков определяется функциями и содержанием деятельности учреждений и организаций, являющихся субъектами взаимодействия. В системе здравоохранения и ОМС формируются информационные потоки по направлениям, показанным на рис. 91. На основе каждого информационного потока формируется соответствующий информационный ресурс системы здравоохранения и ОМС.

Рис.

91. Информационные потоки в системе здравоохранения и ОМС

Ведется электронный реестр оказываемых медицинских услуг в стационарных и амбулаторнополиклинических учреждениях, в условиях скорой и неотложной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения.

Ключевым звеном всей системы информационного взаимодействия в системе ОМС является единая городская и областная информационная БД застрахованных, которая объединяет все субъекты и участников ОМС в единое

информационное пространство и формируется территориальным фондом ОМС на основании сведений СМО, находящихся в их локальных БД.

Практика создания электронных регистров населения получила свое развитие в начале 1990-х годов. Так, применительно к системе здравоохранения в ряде ЛПУ началось формирование регистров населения, прикрепленного для медицинского обслуживания. С введением в действие закона об ОМС в СМО при выдаче полисов ОМС начали создаваться регистры застрахованных граждан.

Между СМО и ЛПУ осуществляется постоянный информационный обмен данными по следующей схеме. СМО по требованию предоставляет медицинскому учреждению ПМСП информацию - локальные БД о застрахованных гражданах, закрепленных за данным медицинским учреждением в виде изменений по сравнению с ранее переданной информацией или по специальной договоренности сторон в полном виде.

Базовое ЛПУ в установленный срок представляет в СМО в таблицах список застрахованных, которые должны быть закреплены за этим ЛПУ, и список открепившихся. СМО проводит анализ поступившей информации и вносит изменения в свою БД по закреплению застрахованных.

Информация по медицинским услугам подвергается тщательному анализу по следующим критериям:

•выявление повторных случаев госпитализации внутри одного ЛПУ с анализом исходов госпитализации;

•анализ повторных госпитализаций с учетом периодов госпитализации;

•анализ фактических сроков пребывания застрахованных в стационаре по разным отделениям и ЛПУ в целом;

•выявление коротких случаев пребывания застрахованных в стационаре и их анализ в ходе повторной госпитализации;

•анализ летальных исходов с учетом нозологий;

•анализ летальных исходов среди застрахованных, доставленных скорой помощью;

•анализ счетов станции скорой помощи в разрезе профилей бригад, врачей и результатов вызовов;

•анализ вызовов скорой помощи по ЛПУ, к которому прикреплен застрахованный;

•анализ информации по медицинским услугам, оказанным в стационарах, санаториях, диспансерах, в дневных стационарах в разрезе ЛПУ, куда прикреплен застрахованный.

Любая из сторон, принимающая участие в информационном обмене о застрахованных, несет ответственность в соответствии с ФЗ «Об информации, информатизации и защите информации».

Таким образом, ЛПУ сегодня дважды вовлечены в процессы информационного обмена данными: с одной стороны, по линии установленной статистической отчетности по схеме ЛПУ - район - город

- область. С другой стороны, они участвуют в обмене данными, обусловленными механизмом оплаты медицинской помощи в рамках ОМС с другими ЛПУ, СМО и территориальными фондами ОМС. То есть помимо вертикальной составляющей передачи данных достаточно сильно развита составляющая горизонтальных информационных связей. При этом происходит значительное дублирование идентичных данных.

Чрезвычайно перспективным направлением, базирующимся на внедренных информационных технологиях в практику работы лечебных учреждений, является обеспечение сопровождения пациента на всех этапах оказания ему медицинской помощи.

О преемственности в работе ЛПУ много говорилось, однако реальные возможности ее обеспечения появились только с формированием электронных версий основных первичных медицинских документов - истории болезни, амбулаторной карты, когда появились компьютерные БД в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях здравоохранения и программные средства работы с информацией этих БД, машинные регистры застрахованного населения конкретной территории.

Информационное сопровождение пациента начинается уже в приемном покое (регистратуре поликлиники) при заполнении паспортной части электронной версии истории болезни (амбулаторной карты) и завершается к моменту выписки из стационара, когда автоматически производятся идентификация плательщика за медицинскую услугу и формирование счета, исходя из клинико-статистической группы и тарифа госпитализации. Счета выставляют плательщику в электронном виде.

При этом может быть обеспечена полная информационная преемственность оказываемой пациенту медицинской помощи с использованием для этого сведений единого информационного банка медицинских данных стационара, индивидуальных БД историй болезни, амбулаторных карт отдельных медицинских учреждений и единого для здравоохранения и ОМС территориального банка данных застрахованного населения.

Практически такое сопровождение обеспечивает жесткий контроль за больным, принятие своевременных мер медицинской помощи и хороший лечебный эффект. Подобная технология позволяет одновременно отслеживать все финансовые затраты на лечение пациента независимо от того, на каком этапе лечебно-диагностического процесса и реабилитации он находится.

Учет и контроль финансовых потоков - одна из важнейших составляющих единого информационного пространства муниципального здравоохранения во взаимодействии с территориальным и региональным уровнями.

Важное место в формировании единого информационного пространства в здравоохранении занимают вопросы обеспечения стандартизации информационных технологий в деятельности органов и учреждений здравоохранения.

Прежде всего, необходимо определиться в терминологии: стандарты - это критерии, нормативы, показатели и пр., достижение (недостижение) или превышение которых является характеристикой качества исследуемого процесса. В самом широком смысле слова «стандарт» - это ожидаемое качество товаров, работ (услуг), включая информационные услуги.

К основным характеристикам качества информационных услуг относятся:

•своевременность получения информации;

•ее полнота;

•достоверность информации;

•характер результирующей информации (результаты анализа, расчетов, моделирования, оптимизации, прогнозирования, экспертной оценки и др.);

•способность удовлетворять потребностям и ожиданиям потребителя;

•преемственность, непротиворечивость с ранее предоставленной информацией;

•сопоставимость информации;

•способность к улучшению (совершенствованию);

•наглядность информации;

•степень конфиденциальности;

•уровень защиты информации;

•цена информационной услуги.

Создание информационных систем имеет ряд стадий: проектирование, эксплуатация (опытная или промышленная), внедрение. Перечень стадий (этапов) создания информационных систем, требования к ним определяются государственными стандартами - техническими регламентами, которые определяют требования к каждой конкретной стадии проектирования и ее технической документации.

Направления стандартизации информационных систем (технологий) представлены на рис. 92. Они включают:

•системы обработки (переработки) информации;

•системы передачи данных;

•системы (базы) хранения данных;

•системы зашиты информации;

•стадии создания информационных систем (технологий);

•компоненты информационных систем (технологий).