5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Медик_В_А_,_Юрьев_В_К_Общественное_здоровье_и_здравоохранение_учебник

социированными с заболеванием, что позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного.

2.Изменяемость во времени. Качество жизни, связанное со здоровьем, меняется во времени в зависимости от состояния больного. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии.

3.Участие больного в оценке своего состояния. Эта составляющая является особенно важной. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, сделанная самим больным, является ценным показателем его общего состояния. Данные о качестве жизни наряду с традиционным врачебным заключением позволяют составить более полную картину болезни и прогноз ее течения.

Методология исследования качества жизни, связанного со здоровьем, включает в себя те же этапы, что и любое медико-социальное исследование. Как правило, объективность результатов исследования зависит от точности выбора метода. Наиболее эффективным методом оценки качества жизни в настоящее время является социологический опрос населения путем получения стандартных ответов на стандартные вопросы, которые сформулированы в специальных опросниках. Опросники бывают общие, применяемые для оценки качества жизни, связанного со здоровьем населения в целом, независимо от патологии, и специальные, используемые при конкретных заболеваниях. К опросникам, используемым для этих целей, предъявляются определенные требования. Они должны быть:

• универсальными (охватывать все параметры качества жизни, связанного со здоровьем);

• надежными (фиксировать индивидуальные особенности качества жизни, связанного со здоровьем, у каждого респондента);

• чувствительными (отмечать любые значимые изменения здоровья каждого респондента);

• воспроизводимыми (тест – ретест);

• простыми в использовании;

• стандартизованными (предлагать единый вариант стандартных вопросов и ответов для всех групп респондентов);

• оценочными (давать количественную оценку параметров качества жизни, связанного со здоровьем).

Корректное с точки зрения получения достоверной информации исследование качества жизни, связанного со здоровьем, возможно только при использовании опросников, про­шедших валидацию, то есть получивших подтверждение того, что предъявляемые к ним требования соответствуют поставленным задачам.

Преимуществом общих опросников является то, что их валидность установлена для различных нозологий, что позволяет проводить сравнительную оценку влияния различных медико-социальных программ на качество жизни больных, как страдающих отдельными заболеваниями, так и относящихся к различным классам болезней. В то же время недостатком таких статистических инструментов является их низкая чувствительность к изменениям состояния здоровья с учетом отдельно взятого заболевания. В связи с этим общие опросники целесообразно применять при проведении эпидемиологических исследований для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, отдельных социальных групп населения, популяции в целом.

Примерами общих опросников могут служить опросник SIP (Sickness Impact Profile) и опросник SF–36 (The MOS 36-Item ShortForm Health Survey). Опросник SF–36 является одним из наиболее популярных. Это связано с тем, что он, являясь общим, позволяет оценивать качество жизни больных с различными заболеваниями и сравнивать этот показатель с таковым у здоровой популяции. Кроме того, SF–36 позволяет охватывать респондентов от 14 лет и старше, в отличие от других опросников для взрослых, в которых минимальным порогом является возраст 17 лет. Преимуществом данного опросника является краткость (содержит всего 36 вопросов), что делает его применение достаточно удобным.

Специальные опросники применяют для оценки качества жизни больных­ с тем или иным заболеванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить изменения в качестве жизни пациентов, произошедшие за относительно короткий промежуток времени (обычно за 2–4 нед). Специальные опросники применяют для оценки эффективности схем лечения конкретного заболевания. В частности, их используют при клинических испытаниях фармакологических препаратов. Существует много специальных опросников, на-

пример AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для бронхиальной астмы, QLMI (Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire) для больных острым инфар-

ктом миокарда и т.д.

Координацию работ по разработке опросников и их адаптации к различным языковым и экономическим формациям ведет международная некоммерческая организация по изучению качества жизни – Институт МАРI (Франция).

Единых критериев и стандартных норм качества жизни, связанного со здоровьем, не существует. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценок. Для отдельных социальных групп населения, проживающих в различных административных территориях,

странах можно определить условную норму качества жизни больных и в дальнейшем проводить сравнение с ней.

Все большее распространение методик изучения качества жизни, связанного со здоровьем, ставит ряд вопросов и указывает на типичные ошибки, которые допускают исследователи.

Прежде всего, возникает вопрос: уместно ли говорить о качестве жизни в стране, где многие люди живут за чертой бедности, государственная система здравоохранения финансируется не в полном объеме, а цены на медикаменты в аптеках недоступны для большинства больных? Скорее всего, нет, поэтому доступность медицинской помощи рассматривается ВОЗ как важный фактор, влияющий на качество жизни больных.

Второй вопрос, который возникает при изучении качества жизни: обязательно ли проводить опрос самого больного или можно опросить его родственников? При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, необходимо учитывать то обстоятельство, что имеются значительные несоответствия между показателями качества жизни, оцененными самими пациентами и «сторонними наблюдателями», например родственниками, друзьями. В первом случае, когда родные и близкие излишне драматизируют ситуацию, срабатывает так называемый «синдром телохранителя». Во втором случае проявляется «синдром благодетеля», когда они завышают реальный уровень качества жизни больного. В большинстве случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо в оценке своего состояния. Исключения составляют некоторые опросники, применяемые в педиатрической практике.

Распространенной ошибкой является отношение к качеству жизни как к критерию степени тяжести заболевания. Нельзя строить заключение о влиянии какого-либо метода лечения на качество жизни больного, основываясь на динамике клинических показателей. Важно помнить, что качество жизни оценивает не тяжесть течения процесса, а то, как пациент переносит свое заболевание. Так, при длительно текущей болезни некоторые больные привыкают к своему состоянию и перестают обращать на него внимание. У таких пациентов можно наблюдать повышение уровня качества жизни, что, однако, не будет означать ремиссию заболевания.

Большое количество программ клинических исследований направлено на выбор оптимальных алгоритмов лечения различных заболеваний. При этом качество жизни рассматривают как важный интегральный критерий эффективности лечения. Например, он может использоваться для сравнительной оценки качества жизни больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения, прошедших

курс консервативного лечения и подвергшихся операции чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, до и после лечения. Этот показатель также может быть использован при разработке реабилитационных программ для больных, перенесших тяжелые заболевания и операции.

Доказано значение оценки качества жизни, связанного со здоровьем, как прогностического фактора. Данные о качестве жизни, полученные до лечения, могут быть использованы для прогноза развития заболевания, его исхода и таким образом помочь врачу в выборе наиболее эффективной программы лечения. Оценка качества жизни как прогностического фактора может быть полезна при стратификации больных в клинических исследованиях и при выборе стратегии индивидуального лечения больного.

Важную роль играют исследования качества жизни больных в контроле качества оказываемой населению медицинской помощи. Эти исследования являются дополнительным инструментом оценки эффективности системы организации медицинской помощи на основе мнения главного его потребителя – больного.

Таким образом, исследование качества жизни, связанного со здоровьем, является новым и эффективным инструментом оценки состояния больного до, в ходе и после лечения. Большой международный опыт изучения качества жизни больных показывает его перспективность во всех разделах медицины.

Контрольные вопросы

1.Дайте определение понятия «качество жизни».

2.Что подразумевается под понятием «качество жизни, связанное со здоровьем»?

3.Какие 3 составляющие включает в себя современная концепция изучения качества жизни?

4.Какие требования предъявляют к опросникам при социологических исследованиях качества жизни?

5.В каких случаях используют общие и специальные опросники?

6.Как применяют исследования качества жизни в клинической практике?

Часть II

Здравоохранение

Введение

Охрана здоровья граждан является обязательным условием нормальной жизни любого цивилизованного общества. В соответствии с законодательством граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. В России государство возлагает на себя ответственность за сохранение и укрепление здоровья населения и гарантирует охрану здоровья каждого человека. Эти положения закреплены в Конституции РФ и иных законодательных актах.

Охрана здоровья – совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемиологического характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья каждого человека, семьи и общества в целом, поддержание активной долголетней жизни.

Охрана здоровья граждан – первостепенное дело государства и общества в целом, однако системе здравоохранения в этом принадлежит ведущая и координирующая роль.

Правогражданнаохрануздоровьязакрепленоосновнымипринципами отечественного здравоохранения:

•соблюдениеправгражданинавобластиохраныздоровьяиобеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

•приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

•доступность медико-социальной помощи;

•социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

•ответственность органов государственной власти, руководителей организаций независимо от формы собственности, а также должностных лиц за реализацию прав граждан в области охраны здоровья.

Реализация мер по охране здоровья граждан базируется на современной системе законодательства об охране здоровья граждан, повышении эффективности управления отраслью и использования ресурсов здравоохранения. Важнейшими направлениями в реализации этих мер также являются совершенствование организации отдельных видов медицинской помощи и улучшение ее качества, модернизация системы медицинского страхования, повышение уровня профессионального образования работников здравоохранения и соблюдение ими норм медицинской этики и др.

Глава 8

Правовые основы охраны здоровья граждан

8.1. Система законодательства об охране здоровья граждан

Элементы регулирования медицинской деятельности появились со времен зарождения медицины. Существовавшие на разных этапах развития человеческого общества правила и обычаи не могли не затронуть взаимоотношений пациента и врача, однако в нашей стране длительное время отсутствовало подробное правовое регулирование профессиональной деятельности медицинских работников. Если медицина и соприкасалась с правом, то в большинстве случаев

суголовным.

Впоследние десятилетия реформы социально-экономического уклада, прогресс медицины, появление частной системы здравоохранения наряду с государственной и муниципальной вызвали необходимость радикальных изменений в действующей системе правового регулирования общественных отношений, связанных с медицинской деятельностью. В связи с этим значительно изменилась нормативная правовая база в сфере здравоохранения, вступили в силу новые федеральные законы, постановления Правительства РФ, приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Изменилась и правовая ситуация в здравоохранении – медицина стала более доступна для претензий и исков пациентов, поэтому сегодня каждый медицинский работник должен четко знать не только свои права и обязанности, но также права и обязанности пациента при оказании ему медицинских услуг. Он должен знать основы юриспруденции, иметь представление о той ответственности, которая наступает в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения им своих профессиональных обязанностей. Эти требования могут быть соблюдены только при наличии соответствующей нормативной правовой базы.

Основным законом РФ, в соответствии с которым формируется вся нормативная правовая база здравоохранения, является принятая в 1993 г. Конституция Российской­ Федерации.

Во 2-й главе Конституции сформулирован ряд прав и свобод граждан, касающихся охраны здоровья и жизни любого человека, деятельности медицинских работников, и установлены следующие принципы:

•о праве на жизнь (ст. 20);

•об охране достоинства личности государством, о недопустимости подвергаться унижающему человеческое достоинство обращению, медицинским, научным или иным опытам без добровольного согласия (ст. 21);

•о защите государством материнства, детства и семьи (ст. 38);

•о гарантиях социального обеспечения по возрасту, в случае болезни и инвалидности (ст. 39);

•о праве на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь (ст. 41);

•о праве на благоприятную окружающую среду и возмещение ущерба, причиненного здоровью человека экологическим правонарушением (ст. 42).

В соответствии с Конституцией РФ в 1993 г. приняты «Основы

законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»

(далее – «Основы»), которые стали правовой базой для развития законодательства в области здравоохранения.

В «Основах» впервые на законодательном уровне проблему здоровья населения стали рассматривать как общегосударственную,

иправовые нормы охватили широкий круг общественных отношений, а не только системы здравоохранения. Также в «Основах» определены основные принципы охраны здоровья граждан, задачи законодательства в области здравоохранения, права граждан при оказании медико-социальной помощи, обязанности и права медицинских работников, ответственность за причинение вреда здоровью и др.

В соответствии с Конституцией и «Основами» отдельные виды медицинской деятельности регулируются другими нормативными правовыми актами.

Так, общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по пересадке органов и тканей человека, сформулированы в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Трансплантация органов и тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации только в том случае, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачейспециалистов. Заключение о смерти дается на основании констатации необратимой гибели всего головного мозга.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом куплипродажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Общие правила, регламентирующие отношения, связанные с донорством крови и ее компонентов, сформулированы в Законе

Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов».

Согласно этим правилам, донорство крови и ее компонентов – это свободно выраженный добровольный акт. Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин с 18 лет, прошедший медицинское обследование. Взятие от донора крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред.

Медицинскую деятельность по иммунопрофилактике инфекционных болезней регулирует Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Иммунопрофилактика инфекци-

онных болезней – система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем профилактических прививок согласно Национальному календарю профилактических прививок.

Федеральный закон «О предупреждении распространения ту-

беркулеза» устанавливает правовые основы государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в РФ в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения. Этот закон определяет права и обязанности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением или госпитализированных в связи с туберкулезом, а также медицинских, ветеринарных и иных работников, непосредственно участвующих в оказании противотуберкулезной помощи, порядок организации оказания противотуберкулезной помощи, порядок установления диспансерного наблюдения и др.

Общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по предупреждению распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека, сформулированы в Федеральном

законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекции)».