Глава 6. Реконструктивно-пластические и онкопластические операции при раке молочной железы и возможности хирургической реабилитации больных*

Важным вопросом реабилитации женщин являются реконструктивно-пластические операции. Они могут выполняться:

•   одномоментно;

•   отсроченно (через 6-12 мес после радикальной мастэктомии).

К реконструктивно-пластическим операциям относят:

•   реконструкцию молочной железы с использованием силиконовых имплантатов;

•   В данной главе использованы материалы дисертации на соискание ученой степени канд. мед. наук Султанбаева А.В. «Определение фаторов риска и оценка их влияния на лимфогенное метастазирование на примере рака молочной железы», выполненной под научным руководством д-ра мед. наук, проф. Исмагилова А.Х. в 2012 г.

•   реконструкцию с использованием собственных тканей (TRAM) [торакодорсальный лоскут, на перфоранте глубокой нижней эпигастральной артерии (DIEP), на верхней ягодичной артерии, перфорантный лоскут бедра].

Таким образом, следует особо подчеркнуть, что органосохраняющая и функционально-щадящая направленность хирургического лечения является приоритетной в современной онкомаммологии. При выполнении органосохраняющих операций хирург-онколог всегда находится перед дилеммой; с одной стороны, необходимо соблюдать принципы онкологического радикализма и удалить опухоль в «чистых границах», с другой стороны, удаление большого объема тканей приведет к деформации молочной железы и к косметически неприемлемым результатам. Выходом из создавшейся ситуации является освоение и применение онкопластических операций.

Онкопластические операции (термин впервые был употреблен J. Bostwick III в 1986 г.) подразумевают обоснование и выполнение одномоментных реконструктивных операций, адаптированных к опухоли.

W. Audretsch (1998) онкопластические операции разделяет на четыре группы:

•   с использованием местных тканей молочной железы (стандартная радикальная резекция, техника с ротацией матрицы, масторедукция);

•   с использованием смежных лоскутов (торакоэпигастральный лоскут, расщепленные кожные лоскуты);

•   с использованием отдаленных лоскутов (торакодорсальный лоскут, кожно-жировой лоскут на основе перфорантов нижней глубокой эпигастральной артерии, TRAM-лоскут);

•   другие онкопластические операции (по типу разрезов кожесохраняющей мастэктомии, «бублика», «теннисной ракетки», Wise и расширенные онкопластические операции).

Он также разработал одну из самых популярных в настоящее время онкопластических операций - дермогландулярную ротацию, которая представляет собой применение принципов скользящих лоскутов на основании треугольников Burow в хирургии молочной железы.

Mahdi Rezai (1999) классифицирует онкопластические операции на две категории:

•   операции с перемещением объема (гландулярная ротация, дермогландулярная ротация, опухоль-адаптированная масторедукция, перемещенный латеральный лоскут);

•   операции с замещением объема (торакоэпигастральный лоскут, торакодорсальный лоскут).

A.M. Munhoz и соавт. (2008) в своей классификации разделили хирургические вмешательства при РМЖ на аблятивные (мастэктомии в сочетании или без онкопластических операций) и органосохраняющие (простые органосохраняющие или онкопластические) операции. Авторы под понятием «онкопластические операции» подразумевают не только операции, выполняемые при органосохраняющем лечении РМЖ, но и реконструктивно-пластические операции.

Онкопластическая хирургия развивалась с целью расширения возможностей органосохраняющего лечения РМЖ, а именно, уменьшения количества мастэктомий и сокращения местных рецидивов после радикальных резекций, без ухудшения косметических результатов.

На выбор методики онкопластической операции влияют два фактора.

Первый фактор - это соотношение объема резекции к исходному объему молочной железы, которое при классической радикальной резекции не должно превышать соотношения 1:8 во избежание выраженной деформации молочной железы. Онкопластические операции позволяют выполнить резекцию больших объемов железистой ткани путем ремоделирования паренхимы молочной железы для равномерного распределения и возмещения объема. Это перераспределение может быть достигнуто с помощью ротационных лоскутов, а также адаптационных мастопексий и масторедукций.

По первому фактору мы разделили методики операций на две группы.

•   Онкопластические операции первого уровня - хирургические вмешательства для пациентов, которым органосохранные операции изначально показаны (для резекций менее 30% объема молочной железы), и онкопластическая хирургия направлена на улучшение эстетических результатов радикальных резекций.

•   Онкопластические операции второго уровня показаны пациентам, которым органосохранные операции первоначально не были показаны (для резекций от более 30% объема молочной железы), и задачи онкопластической хирургии расширить показания к радикальным резекциям.

Вторым важным фактором, влияющим на выбор техники онкопластической операции, является локализация опухоли: на границе верхних квадрантов, в области верхневнутреннего квадранта, на границе внутренних квадрантов, в области нижневнутреннего квадранта, на границе нижних квадрантов, в области нижненаружного квадранта, на границе наружных квадрантов, в области верхненаружного квадранта и в центральной зоне.

В плане меньшей травматичности выполнения и простоты достижения оптимального эстетического результата мы выделили следующие онкопластические операции.

•   Онкопластические операции первого уровня.

^• Центральная сегментэктомия с дермогландулярной ротацией.

^• Дермогландулярные ротации (в том числе ротация с использованием треугольников Burow).

^• Гландулярные ротации.

^• Горизонтальная редукционная маммопластика.

^• Масторедукция по типу «инвертированного T».

•   Онкопластические операции второго уровня.

^• Использование горизонтального (торакоэпигастрального) кожно-жирового лоскута.

^• Использование вертикального кожно-жирового лоскута.

^• Использование дермогландулярного лоскута контралатеральной молочной железы.

^• Использование торакодорсального лоскута.

ОНКОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПЕРВОГО УРОВНЯ

Онкопластические операции первого уровня подразумевают закрытие дефектов путем мобилизации дермогландулярной ткани молочной железы. Данные операции подходят для опухолей, локализованных в молочных железах больших или средних объемов. Преимуществом онкопластических операций первого уровня является сравнительная простота хирургической техники (по сравнению с онкопластическими операциями второго уровня) и подтяжка молочных желез. Недостатки - наличие многочисленных видимых рубцов на молочной железе и необходимость симметризации контралатеральной молочной железы.

Центральная сегментэктомия с дермогландулярной ротацией по Гризотти

Традиционно опухоли, локализованные в центральной зоне, считались противопоказанием для выполнения органосохранных операций в связи с необходимостью удаления сосково-ареолярного комплекса и высокой частотой возникновения деформации центральной зоны - симптом «вулкана». Выходом из создавшейся ситуации, на наш взгляд, является освоение и применение центральной сегментэктомии, описанной доктором A. Grisotti в 1994 г. Данная операция подразумевает иссечение опухоли вместе с сосково-ареолярным комплексом, а образовавшийся дефект закрывается перемещением и ротацией дермогландулярного лоскута и позволяет не только закрыть дефицит объема, но и создать новый сосково-ареолярный комплекс.

На предоперационном этапе маркируется центральная зона вместе с расположенной в ней опухолью и дермогландулярная ножка, которая маркируется от латеральных и медиальных краев ареолы до инфрамаммарной складки. Дистально эти линии искривляются и соединяются в виде запятой. Циркулярным ножом маркируется место нового соска (рис. 6а, см. цв. вклейку). После деэпителизации дермогландулярной ножки (рис. 6б, см. цв. вклейку) выполняется разрез кожи вокруг центральной зоны до уровня железистой ткани. Сосково-ареолярный комплекс удаляется вместе с опухолью до уровня большой грудной мышцы (рис. 6в, см. цв. вклейку). Удаленный препарат вместе с биоптатами краев опухолевого ложа отправляется на срочное гистологическое исследование. Разрез по медиальному краю дермогландулярного лоскута выполняется до уровня большой грудной мышцы. Лоскут мобилизуется на 3-4 см на нижнелатеральной ножке. Далее дермогландулярный лоскут ротируется в место дефекта центральной зоны, а циркулярный дефект ареолы закрывается вокруг кожного диска (рис. 6г, см. цв. вклейку). Из отдельного доступа выполняется аксиллярная лимфодиссекция.

Дермогландулярная ротация в сочетании с треугольниками Burow

Для опухолей, локализованных в области верхневнутреннего квадранта, рекомендуется дермогландулярная ротация в сочетании с треугольниками Burow, которая решает проблему дефицита объема в данной области, а также не приводит к децентрализации соска.

На предоперационном этапе адаптируется треугольник Burow к месту резекции опухоли (с основанием кверху), далее маркируется треугольник в области подмышечной впадины (с основанием книзу). Оба треугольника соединяются кривой линией, проходящей по верхнему краю молочной железы (рис. 7а, см. цв. вклейку). Выполняется секторальная резекция опухоли верхневнутреннего квадранта молочной железы в пределах разметки (рис. 7б, см. цв. вклейку). Выполняется срочное гистологическое исследование. Далее рассекается кожа по кривой линии, проходящей по верхнему краю молочной железы. Иссекается кожный треугольник в аксиллярной области с одноименной лимфодиссекцией (рис. 7в, см. цв. вклейку).

Дермогландулярный лоскут отделяется от нижележащей большой грудной мышцы и отводится в сторону, выполняется видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия. Лоскут перемещается в медиальном направлении с закрытием дефектов в области верхневнутреннего квадранта и аксиллярной впадины (рис. 7г, см. цв. вклейку). Несмотря на то что получившийся рубец длиннее, чем сумма рубцов при выполнении отдельных эллиптических резекций (в области радикальной резекции и аксиллярной диссекции), данная онкопластическая процедура позволяет избежать деформации «особо проблематичных» участков молочной железы.

На рис. 7а показано, что разрез можно смещать по углу наклона, следовательно, техника дермогландулярной ротации с треугольниками Burow подходит не только для опухолей, локализованных в области верхневнутреннего квадранта (11 ч, для левой молочной железы), но и для опухолей, локализованных на границе верхних квадрантов (12 ч).

Горизонтальная редукционная маммопластика

Применение органосохранных операций для опухолей, локализованных на границе внутренних квадрантов, нередко приводит к смещению соска в сторону удаленного сектора (децентрализация соска) и деформации молочной железы по типу «боковой каплевидности». Для решения данной проблемы рекомендуется горизонтальная редукционная маммопластика или маммопластика по типу «летучей мыши». Данная операция разработана M.J. Silverstein.

Предоперационная маркировка имеет вид вытянутых эллипсов, в центре которых расположен сосково-ареолярный комплекс (рис. 8а, см. цв. вклейку). На первом этапе операции выполняется разрез вокруг ареолы и деэпителизируется квадратная зона вокруг ареолы, включающая две питающие ножки (верхнюю и нижнюю). Следующим этапом удаляется медиальный сектор молочной железы с исследованием резекционных линий (рис. 8б, см. цв. вклейку). Далее выполняется латеральная сегментэктомия, для профилактики «боковой каплевидности» молочной железы (рис. 8в, см. цв. вклейку). Из того же доступа выполняется аксиллярная лимфодиссекция. Рана послойно ушивается с образованием горизонтального рубца (рис. 8г, см. цв. вклейку).

Поскольку плоскость разреза можно смещать как по углу наклона (рис. 8д, см. цв. вклейку), так и по плоскости (рис. 8е, см. цв. вклейку), данная операция подходит не только для опухолей, локализованных на границе внутренних квадрантов, но и для опухолей, локализованных на границе верхних квадрантов (12 ч) и на границе нижних квадрантов (6 ч), а также в области верхневнутреннего квадранта (2 ч, для правой молочной железы) и нижневнутреннего квадранта (4 ч, для правой молочной железы).

Масторедукция по типу «инвертированного Т»

При локализации опухоли в области нижних квадрантов классические органосохранные операции приводят к деформации молочной железы в виде птичьего клюва. Для решения данной проблемы предлагается редукционная маммопластика с образованием Т-образного рубца. Масторедукция по типу инвертированного Т впервые была описана R. Wise в 1956 г., а в качестве онкопластической процедуры была популяризирована K. Clough с 1990 г. [27].

Предоперационно маркируется предполагаемое место сосково-ареолярного комплекса на линии, соединяющей середину ключицы с соском, в проекции инфрамаммарной складки. Далее маркируется опухоль и предполагаемые границы резекции. Маркируется перевернутый V с вершиной на новом месте сосково-ареолярного комплекса (рис. 9а, см. цв. вклейку).

Вопрос о сохранении сосково-ареолярного комплекса решается интраоперационно (расстояние между опухолью и краем ареолы должно быть не менее 3 см при отсутствии инвазии в сосково-ареолярную зону по результатам срочного гистологического исследования). Сосок перемещается как на питающей ножке, так и в виде свободного трансплантата (расщепленного лоскута). При втором варианте сосок перемещается при больших объемах резецируемой ткани (очень длинная питающая ножка) и при необходимости дополнительной скелетизации соска в субареолярной зоне.

Операция начинается с деэпителизации центральной зоны и ее мобилизации на верхней ножке (рис. 9б, см. цв. вклейку). Выполняется иссечение опухоли на границе нижних квадрантов в пределах разметок (рис. 9в, см. цв. вклейку). Удаленная ткань молочной железы отправляется на срочное патогистологическое исследование. Вторым этапом через тот же разрез выполняется аксиллярная лимфодиссекция. Края раны приближаются и ушиваются с образованием характерного рубца в виде инвертированного Т (рис. 9г, см. цв. вклейку).

Данный тип операции подходит как для опухолей, локализованных в проксимальной зоне на границе верхних квадрантов (12 ч), на границе нижних квадрантов (6 ч), так и для опухолей, локализованных в нижневнутреннем квадранте (7 ч, для левой молочной железы), так как плоскость разреза может быть смещена как по углу наклона (рис. 9д, см. цв. вклейку), так и по плоскости (рис. 9е, см. цв. вклейку).

Радикальная резекция с рецентрализацией сосково-ареолярного комплекса

Самая «благоприятная» зона молочной железы в плане достижения эстетичных результатов - верхненаружный квадрант молочной железы. В данной области возможно выполнение одной из самых простых в техническом плане онкопластических операций - радикальной резекции в сочетании с рецентрализацией сосково-ареолярного комплекса.

Показания к выполнению щадящего хирургического вмешательства обусловливают особенности клинического проявления опухоли. Главную роль играет локализация опухоли в наружных квадрантах молочной железы, отстоящей не менее чем на 3 см от соска. При этом первичная опухоль не должна быть более 3 см в наибольшем измерении. При радикальной резекции частично сохраняется молочная железа и не нарушаются основные принципы классической радикальной мастэктомии в отношении регионарных зон лимфатического оттока (Блохин С.Н., 1996).

На первом этапе операции из двух полуовальных разрезов рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, ткань молочной железы отступя от опухоли не менее чем на 3 см. Дермогландулярный лоскут удаляется в едином блоке с аксиллярными лимфатическими узлами. Биоптаты из краев раны отправляются на срочное патогистологическое исследование. Третьим этапом выполняется асимметричная деэпителизация сосково-ареолярного комплекса таким образом, чтобы самое большое количество эпидермиса удалялось с контралатеральной по отношению к разрезу стороны сосково-ареолярного комплекса. Раны послойно ушиваются таким образом, что оставшийся рубец приобретает характерную форму теннисной ракетки.

ОНКОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ВТОРОГО УРОВНЯ

В данную группу выделены онкопластические операции, при которых производится замещение объема молочной железы соседними лоскутами (горизонтальные и вертикальные кожно-жировые лоскуты и лоскут контралатеральной молочной железы) или отдаленными лоскутами (торакодорсальный лоскут).

У онкопластических операций второго уровня имеются преимущества, а именно: хорошее кровоснабжение, простота мобилизации и возможность скрытия рубцов в косметически приемлемых зонах (инфрамаммарная складка, зона бюстгальтера). Однако и у соседних, и у дистантных лоскутов имеются определенные недостатки, как наличие рубцов не только в донорской, но и в реципиентной зоне и более сложная хирургическая техника.

Онкопластическая операция с использованием горизонтального торакоэпигастрального лоскута

Для пациентов с малым и средним объемом молочных желез при локализации опухоли в нижних квадрантах (нижненаружный или нижневнутренний) невозможно выполнение классических органосохранных или онкопластических операций первого уровня в связи с неизбежностью возникновения дефицита объема в области нижних квадрантов и клювовидной деформации. В данном случае предлагается онкопластическая операция с перемещенным горизонтальным торакоэпи гастральным лоскутом.

Использование поперечного торакоэпигастрального лоскута для реконструкции молочной железы было описано впервые в 1977 г. американским хирургом T.D. Cronin. Данная операция основана на принципе замещения удаленного объема молочной железы соседними тканями.

В горизонтальном положении пациента производится разметка торакоэпигастрального лоскута в виде полуовала, открытого медиально, с верхним краем, локализованным в области инфрамаммарной складки. Оптимально латеральный край лоскута заканчивается на линии, соответствующей латеральному краю прямой мышцы живота. Если латеральный край торакоэпигастрального лоскута заходит за эту линию, у лоскута кровоснабжение из аксиального типа переходит в случайный тип, следовательно, могут возникнуть проблемы с кровоснабжением лоскута. Также маркируется ложе опухоли в виде полуовала, который открывается к инфрамаммарной складке (рис. 10а, см. цв. вклейку). После иссечения опухоли в пределах разметок, с исследованием резекционных линий (рис. 10б, см. цв. вклейку), выделяется торакоэпигастральный лоскут (рис. 10в, см. цв. вклейку).

Препарат отправляется на срочное гистологическое исследование. Из отдельного доступа выполняется аксиллярная лимфодиссекция. Следующим этапом торакоэпигастральный лоскут перемещается в область дефекта, ушиваются раны донорских и реципиентных участков (рис. 10г, см. цв. вклейку).

Торакоэпигастральный лоскут имеет следующие преимущества: техника выделения и перемещения данного лоскута намного легче по сравнению с реконструкцией торакодорсальным лоскутом, донорское ложе находится в прямом соседстве с реципиентным ложем, а основная часть рубца скрывается под нижним бельем. Недостатками лоскута являются ограниченный объем (подходит для закрытия небольших дефектов) и относительно короткая ножка (подходит только для закрытия дефектов в области нижневнутреннего квадранта, на 5 ч для правой молочной железы).

 

На предоперационном этапе производится разметка ложа опухоли в виде полуовала, открытого в сторону срединной линии. На контралатеральной молочной железе в области верхневнутреннего квадранта маркируется дермогландулярный лоскут в виде полуовала, при этом его длина соответствует длине участка предполагаемой секторальной резекции, а ширина в 2 раза меньше, чем у удаленного участка, с целью сохранения симметрии молочных желез (рис. 12а, см. цв. вклейку). После удаления сектора молочной железы (рис. 12б, см. цв. вклейку) в области верхневнутреннего квадранта контралатеральной молочной железы выкраивают лоскут, состоящий из кожи, подкожной жировой клетчатки и железистой ткани молочной железы. Трансплантат на широком основании перемещают в область донорского участка молочной железы (рис. 12в, см. цв. вклейку), а дефект на контралатеральной молочной железе закрывается путем мобилизации краев раны и ушивания (рис. 12г, см. цв. вклейку). Вторым этапом из отдельного доступа выполняется аксиллярная лимфодиссекция.

Преимуществом методики является простота выполнения, существенным недостатком - неадекватность кровоснабжения и выраженное рубцевание в зоне декольте.

Онкопластическая операция с использованием торакодорсального лоскута

При опухолях молочных желез малых и средних размеров рекомендуется онкопластическая операция с применением дистантного лоскута - кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины (Iginio Tansini, 1896; Neveri Olivari, 1976).

Торакодорсальный лоскут является универсальным лоскутом и подходит для закрытия дефектов, локализованных в любой зоне молочной железы. Преимущества торакодорсального лоскута - хорошее кровоснабжение и возможность скрытия послеоперационного рубца в зоне бюстгальтера. Недостатки - деформация контура спины и деформация сжатия (при использовании лоскута для закрытия дефектов нижней полусферы молочной железы), симптом «заплатки» (разница текстуры кожи донорской и реципиентной зоны), необходимость поворота больной во время операции. Для закрытия дефектов в области нижних квадрантов молочной железы возникает необходимость в дополнительной мобилизации лоскута с более длинной ножкой. В результате рубец в донорской зоне располагается ниже бретелек бюстгальтера.

На предоперационном этапе маркируется место опухоли в виде эллипса и кожно-мышечный трансплантат на спине. На данном этапе очень важно определение места, величины и формы кожного островка перед операцией. Разметки на спине наносятся таким образом, чтобы размеры кожного островка соответствовали размерам дефекта после секторального иссечения, а расположение лоскута должно соответствовать прохождению бретельки бюстгальтера, чтобы в дальнейшем скрыть послеоперационные рубцы (рис. 13а, см. цв. вклейку). На первом этапе операции удаляется дермогландулярная ткань молочной железы в пределах разметок (рис. 13б, см. цв. вклейку). Аксиллярная лимфодиссекция выполняется при локализации опухоли в области верхних квадрантов из того же разреза, а при локализации в области нижних квадрантов и в центральной зоне - из отдельного разреза. На третьем этапе операции больная поворачивается на бок и выкраивается лоскут на основании широчайшей мышцы спины. Для увеличения длины ножки рекомендуется проксимальное пересечение широчайшей мышцы спины от места крепления выше вхождения в нее торакодорсальных сосудов с мобилизацией последних от аксиллярных сосудов до места вхождения в мышцу. После мобилизации лоскута он через подкожный тоннель перемещается и укладывается на реципиентное ложе (рис. 13в, см. цв. вклейку). Раны послойно ушиваются наглухо, с оставлением дренажей (рис. 13г, см. цв. вклейку).

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ОНКОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Одна из прерогатив современной медицины - разработка новых классификационных систем и алгоритмов. Базовым принципом алгоритмов операций на молочной железе является индивидуализация хирургических вмешательств с целью предотвращения деформаций и дефектов в послеоперационном периоде и, следовательно, вторичных корректирующих операций.

В литературе описано много различных методик онкопластических операций. Нами отобран на основании клинического опыта минимум онкопластических операций, которые имеют наиболее простую хирургическую технику и при этом позволяют достичь наилучшего эстетического результата.

В зависимости от локализации опухоли и отношения объема резецируемой ткани к объему молочных желез нами предложен алгоритм применения онкопластических операций. Для упрощения данной задачи мы разделили молочную железу по квадрантам и по позиции опухоли на циферблате (ориентация для правой молочной железы):

•   граница верхних квадрантов - 12 ч;

•   верхневнутренний квадрант - 1-2 ч;

•   граница внутренних квадрантов - 3 ч;

•   нижневнутренний квадрант - 4-5 ч;

•   граница нижних квадрантов - 6 ч;

•   нижненаружный квадрант - 7-8 ч;

•   граница наружных квадрантов - 9 ч;

•   верхненаружный квадрант - 10-11 ч;

•   центральная зона.

Каждый сегмент в свою очередь был разделен на центральную и дистальную зоны по отношению к соску.

В табл. 8 отражен алгоритм применения онкопластических операций первого и второго уровня, в зависимости от локализации опухоли в области центральных и медиальных квадрантов.

Таблица 8. Алгоритм применения онкопластических операций

Предложенная двухуровневая классификация онкопластических операций разделяет все известные онкопластические операции на две категории на основании двух базовых принципов: закрытие дефекта путем дермогландулярной мобилизации собственных тканей молочной железы или путем перемещения соседних или дистантных лоскутов. Выбор операции на предоперационном этапе зависит от соотношения объема резецируемой ткани и объема молочных желез, а также от уровня владения хирургическими навыками оперирующим онкологом (онкопластические операции второго уровня являются сложнее онкопластических операций первого уровня). Разделение квадрантов на проксимальные и дистальные зоны, а также уточнение локализации опухоли соответственно часам на циферблате делает выбор операции еще более точным и адаптированным к каждому конкретному клиническому случаю.

Алгоритм применения онкопластических операций позволяет индивидуализировать онкопластические операции, упрощает задачу при выборе операции. Применение алгоритма в работе специализированных онкологических центров позволит освоить и внедрить в практику онкопластические операции, расширит спектр и количество выполняемых органосохранных операций. Интегрирование алгоритма в процесс последипломного обучения поспособствует поэтапному обучению молодых специалистов (сначала онкопластические операции первого уровня, далее онкопластические операции второго уровня). Алгоритм может быть применен при разработке стандартов лечения РМЖ центральной и медиальной локализации, а также в научных исследованиях с целью стандартизации оперативных вмешательств.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Согласно учению Холстеда, при лечении РМЖ следовало воздерживаться от реконструктивных операций, так как «это является нарушением принципов радикализма». Холстед предостерегал хирургов от выполнения пластических операций на месте мастэктомии. Он верил, что «даже при малейшем пренебрежении к деталям или попытках ускорения процесса выздоровления пластическими операциями, которые выполнимы только при удалении ограниченного участка кожи, можно пожертвовать здоровьем больной». По мере развития понимания РМЖ возрастал интерес к выполнению реконструктивных операций на молочной железе. Первая попытка реконструкции молочной железы была предпринята в 1895 г. Винсентом Черни, который выполнил реконструкцию способом трансплантации липомы размером в кулак от спины пациента.

Реконструкция молочной железы значительно изменилась со времен Холстеда до наших дней. Исторически, целями реконструктивной хирургии являлись улучшение внешнего вида в одежде и избежание наружных протезов. Развитие хирургии и повышенные ожидания пациенток изменили этот подход. В настоящее время целью реконструкции является достижение симметрии, которая удовлетворит желания пациентки в рамках технической выполняемости. Идеальная реконструкция должна быть безопасной, надежной и легко выполняемой с возможно ограниченным периодом послеоперационной реабилитации. Такая техника должна возместить объем молочной железы тканью с похожей текстурой, обеспечивая эстетический результат, неотличимый от натуральной молочной железы. Но на практике даже самая лучшая реконструкция не в состоянии восстановить натуральную молочную железу такой, какой она была до операции. Полностью восстановленная молочная железа всегда будет чувствовать и реагировать по-другому и будет лишена эрогенной чувствительности (Dixon J.M., 2009).

Цели реконструкции молочной железы:

•   адекватное восстановление объема и формы молочной железы;

•   естественность консистенции новой груди;

•   достижение симметрии;

•   реконструкция передней стенки аксиллярной впадины;

•   компенсация дефицита ткани в подключичной области.

Традиционно считалось, что реконструкция молочной железы показана только при ранних стадиях РМЖ (I и II), однако новые тенденции изменили этот подход и в настоящее время при наличии запущенных опухолей тоже рассматривается возможность реконструкции (отсроченная либо после неоадъювантной терапии) и при запущенных формах (Furey P.C., 1994; Styblo T.M., 1996). Необходимо иметь в виду, что требования к эстетичности у пациентов с запущенными формами РМЖ должны быть ниже по сравнению с пациентами с реконструкцией при ранних стадиях.

В настоящее время в арсенале хирургов есть множество способов реконструктивно-пластических операций молочной железы (Kroll S.S., 1991; Franceschini G., 2008). Различают немедленную или одномоментную реконструкцию молочной железы (одновременно с мастэктомией) и отсроченную.

Одномоментная реконструкция молочной железы

Преимущества одномоментной реконструкции молочной железы также включают возможность выполнения одной операции (уменьшается вероятность депрессии из-за удаления молочной железы и шок в результате деформирования грудной стенки) и относительно короткий период госпитализации. Однако с психологической точки зрения для хирурга воссоздание молочной железы является сложной задачей, потому что ни одна восстановленная грудь не будет выглядеть и чувствовать так, как своя.

Для достижения эстетически приемлемых результатов реконструкции молочной железы ключевой момент - достижение симметрии, а именно сопоставление размеров, формы и цвета кожи обеих молочных желез, а также воссоздание инфраммарной складки. Вышеописанные цели реализуемы только при сохранении кожного конверта молочной железы. Натуральный вид молочной железы, контур и натуральный птоз в результате реконструкции можно получать, если сохранить кожный конверт. При традиционной мастэктомии выполняется значительное иссечение кожи, которое почти всегда сопровождается разрушением инфрамаммарной складки. В результате восстановление нормальных пропорций молочной железы становится очень сложным. При кожесохраняющей мастэктомии хирурги пытаются обходить эти трудности и в конечном счете получать более нормальную и натуральную молочную железу. Однако насколько эта техника безопасна с точки зрения онкологии?

Онкологические аспекты

Первые опасения по поводу безопасности кожесохраняющей мастэктомии и одномоментной реконструкции молочной железы были по поводу потенциальной возможности локально-региональных рецидивов. Бартон и соавт. опубликовали данные об остаточной ткани молочной железы после тотальной железистой мастэктомии у 22% пациентов и 21% после радикальной мастэктомии. По данным других авторов, примерно до 30% ткани молочной железы может остаться в инфрамаммарной складке после мастэктомии. В исследовании, проведенном Кролл и соавт., сравнивали результаты кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы у 104 пациентов с результатами 27 пациентов, которые перенесли традиционную мастэктомию с одномоментной реконструкцией (Kroll S.S., 1991). Частота местных рецидивов составляла 6,7 и 7,4% соответственно. Карлсон и соавт. исследовали 327 пациентов с раком груди 0-IV стадии и отметили частоту рецидивов 4,8% при кожесохраняющей мастэктомии и 9,5% при традиционной. В обзоре, выполненном в 1995 г. на 545 пациентах, перенесших кожесохраняющую мастэктомию при ранней стадии РМЖ, выявлена общая частота рецидивов с 2,6 по 4,2% у 95 пациентов, которые наблюдались более чем 4 года (Evans G.R.D., 1995). Все случаи рецидива были поверхностной локализации, ближе к рубцу мастэктомии с сохранением инфрамаммарной складки или на периферии реконструкции. На основании этих исследований можно сделать вывод, что кожесохраняющая мастэктомия с сохранением инфрамаммарной складки онкологически целесообразна.

Кожесохраняющая мастэктомия

Кожесохраняющая мастэктомия включает единым блоком резекцию сосково-ареолярного комплекса, любого предыдущего рубца, нижележащей железистой ткани и содержимого подмышечной ямки (Patani N., Mokbel K., 2008). Целью кожесохраняющей мастэктомии является сохранение кожи молочной железы без ухудшения онкологической радикальности, так как при этой операции сохраняется инфрамаммарная складка, улучшается окончательная форма молочной железы и для реконструкции требуется минимальное количество донорской кожи. Кожесохраняющая мастэктомия может выполняться четырьмя типами разрезов: периареолярным, периареолярным с латеральным расширением, эллиптическим и периареолярным с медиальным и латеральным расширением.

Вид выполняемого разреза определяется размерами молочной железы и размерами опухоли и ее локализацией (Toth B.A., Lappert P., 1991). У пациенток с большими птозированными молочными железами кожесохраняющая мастэктомия может быть выполнена по типу масторедукции, так как кожные лоскуты после мастэктомии становятся тоньше, увеличивается частота возможных некротических осложнений после одномоментной реконструкции молочной железы.

Отсроченная реконструкция молочной железы

При отсроченной реконструкции степень удовлетворенности пациентки бывает выше, так как любая молочная железа выглядит красивее, чем ее отсутствие. Однако при отсроченной реконструкции имеет место не только дефицит покровных тканей, но и их рубцовые изменения в результате адъювантной терапии и разрушение инфрамаммарной складки и передней стенки аксиллярной впадины.

Патерналистский взгляд, существующий среди онкологов, и нежелание пациентов перенести повторные хирургические вмешательства привели к небольшому количеству отсроченных реконструкций.

По данным F. Pasqualin и соавт. (1988), «две главные причины отказа - это травматизация от онколечения и непонимание реконструктивной процедуры. Длительное ожидание, безразличие лечащих врачей, первоначальный шок при виде отсутствующей молочной железы, недомогание и облысение в ходе адъювантной терапии - все это вызывает устойчивый страх и неприятие больничной среды, в которую женщины категорически не хотят возвращаться, тем более что реконструкция не является жизненно необходимой».

Методы реконструкции молочной железы

Хирургические методы реконструкции молочной железы включают использование алломатериалов и собственных тканей.

Окончательный выбор техники зависит от телосложения пациентки, размеров ее молочной железы, состояния мышц, доступности донорских участков, стадии заболевания и необходимости адъювантной радиотерапии. Не последнюю роль играют личные предпочтения пациентки. Из-за различных желаний пациенток реконструктивный хирург должен быть в состоянии предложить весь спектр доступных операций.

Самыми распространенными алломатериалами являются тканевые экспандеры, имплантаты и перманентные экспандеры-имплантаты.

Реконструкция молочной железы алломатериалами

Использование тканевых экспандеров является самым простым методом реконструкции молочной железы. Надуваемый силиконовый баллон помещают в подмышечный карман на передней грудной стенке и в последующем надувают серией инъекций физиологического раствора в послеоперационном периоде. Этот нехитрый метод реконструкции молочной железы основан на постепенном растяжении кожи одноили двухпросветным экспандером, чтобы замещать дефицит кожи после мастэктомии.

При реконструкции молочной железы экспандерами и имплантами можно назвать следующие преимущества: простота выполнения, меньшая травматичность и минимальное количество послеоперационных рубцов (отсутствие донорской зоны). Недостатками являются дороговизна изделия, сложность достижения начальной и (или) стабильной симметрии, повышение риска фиброзной контрактуры после проведения лучевой терапии, вероятность потери протеза в условиях длительной лимфореи, вследствие нагноения или повреждения протеза.

Алгоритм реконструкции молочной железы при помощи эндопротезов. При реконструкции молочных желез алломатериалами применяется одноэтапная или двухэтапная методика. При одноэтапной методике можно использовать перманентный экспандер - имплантат или имплантат. При двухэтапной методике подразумевается постановка экспандера на первом этапе, а после растяжения кожи до необходимых объемов замена последнего на имплантат. Выбор методики заложен в названии: одноэтапность подразумевает, что хирург уверен в обеспечении окончательного результата за один раз, в противном случае нужно прибегать к двухэтапной операции. Одноэтапная реконструкция имплантатом показана в следующих случаях: небольшая молочная железа без птоза, кожесохраняющая мастэктомия (без дефицита кожи, нет необходимости дермотензии). Показания к пластике перманентными экспандерами-имплантатами включают также небольшой дефицит объемов кармана, наличие кожесберегающей мастэктомии (при условии сохранения инфрамаммарной складки) и неуверенность с точным определением объема имплантата.

Показаниями к двухэтапной методике являются отсроченные реконструкции, при которых инфрамаммарная складка отсутствует, одномоментные реконструкции при опухолях Т3, Т4 (инфрамаммарная складка разрушается в процессе мастэктомии), планирование дистанционной лучевой терапии (есть возможность иссечения фиброзно-измененной капсулы в процессе замены экспандера на имплантат, проблемная (сложная) молочная железа, небольшой опыт (если что-то не решилось на первом этапе, есть возможность исправления на втором). Таким образом, данный алгоритм позволяет избежать хаоса в показаниях к применению алломатериалов в реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и таким образом избежать многоэтапности в тех случаях, когда результат может быть достигнут за одну операцию, и, наоборот, не формировать инфрамаммарную складку на имплантатах, дискредитируя одноэтапные операции.

Реконструкция молочной железы аутологичными тканями

В качестве аутологичных тканей для реконструкции молочной железы могут быть использованы ткани практически из любого участка тела, где имеется выраженный слой подкожной жировой клетчатки (абдоминальная стенка, ягодицы, бедра и т.д.). Для реконструкции молочной железы собственные ткани могут быть использованы как в качестве лоскутов на питающих ножках (лоскут TRAM на ножке, торакодорсальный лоскут), так и в виде свободных лоскутов как на осевом питании (свободный лоскут TRAM), так и на перфорантах (DIEP лоскут, лоскуты на верхней и нижней ягодичной артерии).

Самыми популярными в настоящее время стали лоскуты из нижней части абдоминальной стенки. Другие лоскуты рассматриваются только в случае неудачной реконструкции из данной области или при недостаточном кожно-жировом слое в инфраабдоминальной области.

Реконструкция молочной железы тканями из нижней части абдоминальной стенки

Нижняя часть живота является богатым источником тканей для реконструкции молочной железы собственными тканями, при помощи которых можно восстановить молочную железу без применения имплантатов или тканевых экспандеров. Дефект донорского участка косметически приемлемый, а иногда даже приводит к эстетическому улучшению брюшной стенки.

Несмотря на то что при помощи аутологичных тканей можно достичь отличных долгосрочных результатов, нельзя переоценивать их роль.

Ткани из нижней части живота могут быть использованы как при одномоментной, так и при отсроченной реконструкции молочной железы. Операция показана в основном молодым, здоровым (без сопутствующих заболеваний) женщинам с достаточным количеством мягких тканей в нижней части живота. Она также рекомендована при больших размерах контралатеральной молочной железы, при билатеральной реконструкции и при наличии предшествующих неудачных реконструкций имплантатами, торакодорсальным лоскутом и т.д. Операция противопоказана при наличии следующих сопутствующих заболеваний: значительное ожирение, курение, диабет, аутоиммунные заболевания, вазоспастические или кардиопульмональные заболевания, психосоциальные проблемы, абдоминальные рубцы, нарушающие сосудистую анатомию живота, неадекватные реципиентные сосуды или недостаточный опыт хирурга.

Анатомия инфраабдоминальной области

Ветви глубокой нижней надчревной артерии (перфоранты) разветвляются от основного ствола и через прямую мышцу и вышележащую фасцию направляются к жировой ткани. Эти перфоранты обычно располагаются в двух рядах на каждой стороне живота (медиальный и латеральный ряды). Нижняя глубокая надчревная артерия - ветвь наружной подвздошной артерии - является первичным источником кровоснабжения прямой мышцы. Верхняя глубокая надчревная артерия - конечная ветвь внутренней грудной артерии - менее важный источник кровоснабжения, она анастомозирует с нижней глубокой надчревной артерией в пределах прямой мышцы. Третьим источником кровоснабжения нижней части передней брюшной стенки является поверхностная нижняя надчревная артерия (SIEA). Тройное кровоснабжение нижней стенки живота позволяет использовать ее несколькими техниками:

•   лоскут TRAM на ножке;

•   свободный лоскут TRAM;

•   свободный лоскут DIEP;

•   свободный лоскут SIEA.

Нижняя глубокая надчревная артерия возникает от наружной подвздошной артерии на середине паховой связки и направляется кверху между брюшиной и поперечной абдоминальной фасцией. Она входит во влагалище прямой мышцы, сзади проходя под полулунной линией, входя в мышцу и питая ее 1-2 ветвями. Прежде чем войти во влагалище прямой мышцы, сосуд разветвляется. Кожно-фасциальный комплекс от лобкового симфиза до реберного края имеет обильную перфузию через перфоранты нижней глубокой надчревной артерии [Moon H.K., Taylor G.I., 1988; Vega S.J. et al., 2006].

Реконструкция молочной железы лоскутом TRAM (поперечный ректо-абдоминальный лоскут)

При сочетании с кожесохраняющей мастэктомией лоскут TRAM может обеспечивать прекрасный эстетический результат. Использование лоскута TRAM на одной ножке для реконструкции груди первично было описано Hartrampf в 1987 г. Скоро последовало описание применения лоскута TRAM на двух ножках (Wagner D.S. et al., 1991).

В настоящее время существуют следующие способы использования лоскута TRAM:

•   транспозиция на прямой мышце живота;

•   транспозиция на прямой мышце живота с дополнительной васкуляризацией;

•   свободная пересадка.

При использовании классического лоскута TRAM на ножке забирают контралатеральную мышцу для того, чтобы избежать поворота ножки во время туннелирования лоскута. В противоположность лоскуту TRAM на ножке при использовании свободного TRAM кровоснабжение обеспечивается через бассейн глубоких нижних эпигастральных сосудов, которые анастомозируют с реципиентными сосудами после перемещения лоскута (Tran NV et al., 2001; Heller L. et al., 2005; Rubino C. et al., 2009; Roehl K.R. et al., 2010 ).

Лоскуты на перфорантах

Лоскуты на перфорантах, которые первоначально были описаны I. Koshima в Японии, являются следующим важным шагом по направлению к идеальной реконструкции, так как уменьшается заболеваемость донорского участка [Koshima I., Soeda S., 1989]. Эта техника позволяет взять столько же ткани, сколько при заборе лоскута TRAM, но без дополнительных повреждений нижележащего мышечного слоя.

Лоскут DIEP основан на микродиссекции ветвей глубокой нижней системы a. epigastrica, которые прободают прямую мышцу живота и ее фасцию, этим обеспечивая питающую сосудистую ножку без повреждения окружающих тканей. Как и лоскут DIEP, лоскут SIEA позволяет взять абдоминальную жировую ткань с питанием из системы a. epigastrica superficialis inferior.

Реконструкция молочной железы лоскутами на перфорантах показана как в целях одномоментной, так и для отсроченной реконструкции. Реконструкцию лоскутами на перфорантах можно выполнить также у пациенток с ранее выполненными неудачными реконструкциями имплантатами. Замещение имплантатов часто связано с тяжелой капсульной контрактурой, которая нередко встречается у пациенток, перенесших курс радиотерапии. Для пациенток с деформациями или уменьшением объема груди в связи с прежде перенесенной лампэктомией, радиацией или подкожной мастэктомией тоже может рассматриваться вопрос о коррекции собственными тканями. Врожденное отсутствие груди или ее недоразвитие (синдром Поланда) также можно корригировать с помощью лоскутов на перфорантах.

Реконструкция лоскутами на перфорантах может рассматриваться в любой ситуации, где необходимо выполнить замещение дефекта собственными тканями, без дополнительного повреждения мышечной ткани.

Из свободных лоскутов нижней части абдоминальной стенки следует отметить также лоскут SIEA, питающуюся из a. epigastrica superficialis inferior. Иногда поток крови может быть более интенсивным в системе SIEA, по сравнению с DIEP. Если перфоранты глубокой надчревной системы имеют недостаточные размеры или расположение, из-за прежде перенесенной операции или атипичной анатомии, поверхностная система является логической альтернативой.

Лоскут SIEA не является лучше лоскута DIEP, так как поверхностная артерия обычно имеет намного меньший калибр, чем глубокая нижняя надчревная артерия, и поверхностная артерия обычно извилистая ближе к месту возникновения от общей бедренной артерии. Преимущество отсутствия мышечной диссекции может делать лоскут SIEA оптимальным выбором. Однако исследования показывают, что осложнения, связанные с меньшим диаметром артерии, и большая частота сером в результате диссекции паховых лимфатических сосудов делают лоскут SIEA вторым выбором после DIEP.

Альтернативные донорские участки свободных лоскутов для реконструкции груди

Для пациенток, кандидатура которых не подходит для сбора ткани, или имеющих недостаточную жировую ткань в нижней части живота, можно использовать лоскут, основанный на перфоранте от a. glutealis, который обеспечивает необходимый объем даже у самых атлетических пациенток.

Другими, более редко используемыми лоскутами на перфорантах являются латеральный лоскут бедра, лоскут на перфоранте a. thoracodorsal и лоскут на перфоранте a. intercostalis, периподвздошный жировой лоскут Рубенса, лоскут из переднелатеральной поверхности бедра. (Massey M.F. et al., 2009). Однако частота неудачных результатов при использовании данных лоскутов, к сожалению, еще остается довольно высокой. Они могут быть показаны, если нижняя часть живота не имеет достаточного количества мягких тканей, они уже были использованы, из-за нарушения целостности сосудистой ножки или если пациентка хочет избежать видимых рубцов.

Выбор сосудов доноров очень важен для удачных результатов микрохирургической операции. Надежность и хирургическая доступность сосудов доноров может оказать влияние на приживаемость лоскута и оперативное время. При реконструкции свободными лоскутами TRAM или DIEP выбор реципиентного сосуда также может действовать на ориентацию забранного лоскута (ипсилатеральная или контралатеральная) (Blondeel P.N., 1999).

Сосуды-реципиенты для реконструкции молочной железы с применением микрохирургической техники

После того, как хирург и пациент решают вопрос о лучшем выборе донорской ткани и сосудов, главным становится вопрос о выборе оптимальных реципиентных сосудов.

Основные опасения по поводу потенциальных осложнений реконструкции молочной железы, как свободными лоскутами, так и лоскутами на ножках, связаны с сосудистым питанием лоскута, в случае реконструкции молочной железы свободными лоскутами - с несостоятельностью сосудистого анастомоза. Самым важным фактором, определяющим успешность сосудистого анастомоза является адекватность сосудов-реципиентов.

К реципиентным сосудам выдвигаются следующие требования: они должны быть соответствующего диаметра, доступны и иметь хорошую локализацию по отношению к реципиентному ложу. У них должны быть стабильные анатомические характеристики, чтобы при стандартной технике диссекции хирург смог с легкостью их выделить. Также немаловажно, чтобы они остались неповрежденными после операций и были локализованы подальше от рубцовых и фиброзных зон (Feng L.J., 1997; Jesus R.C., 2008). При реконструкции молочной железы свободными лоскутами ранее широко использовались торакодорсальные сосуды (Robb G.L., 1998; Serletti J.M., 1999). Однако в последнее время все больше данных в литературе о преимуществе внутренних грудных сосудов над торакодорсальными в качестве сосудов-реципиентов для микрососудистой реконструкции молочной железы (Arnez Z.M., 1995; Majumder S., 1999; Senkai L., 2002).

В подмышечной ямке можно найти сразу несколько подходящих сосудов-реципиентов: подлопаточные сосуды, сосуды, огибающие лопатку, торакодорсальные сосуды и их ветви к передней зубчатой мышце. Это достаточно удобно в ситуациях, когда необходимо выполнять ревизию анастомоза после тромбоза. При одномоментной реконструкции диссекция в этой области часто выполняется автоматически. Анатомия этих сосудов стабильная, диаметр - адекватный для наложения анастомоза. Однако существуют также определенные проблемы, связанные с данными сосудами. Самой главной проблемой остается повреждение сосудов, если диссекция выполняется после лучевой терапии. Сосуды могут просто «утонуть в рубцах», что делает невозможным наложение микрохирургического анастомоза. После облучения сосуды обычно бывают меньшего диаметра в результате дегенеративных процессов в мышце и адвентициального фиброза. Несмотря на вышеуказанные отрицательные моменты, некоторые исследователи, как, например, J.M. Serletti, S.L. Moran, G.S. Orlando и др. (1999), утверждают, что торакодорсальные сосуды в качестве сосудов реципиентов должны рассматриваться в первую очередь. Многие хирурги рекомендуют использовать торакодорсальные сосуды только при одномоментных реконструкциях молочной железы. Следующая проблема в связи с использованием торакодорсальных сосудов состоит в том, что достаточно сложно ремоделировать лоскут так, чтобы основной частью он располагался в области подмышечной ямки. В идеале, реципиентные сосуды должны находиться максимально близко к области реципиентного ложа, чтобы возможно было работать с различными лоскутами, даже с такими, у которых короткая питающая ножка (например, ягодичные лоскуты). T. Fujino, автор первой реконструкции свободными лоскутами, в своей первой публикации по поводу реконструкции молочной железы свободным верхним ягодичным лоскутом отметил неоптимальное «высокое расположение» лоскута из-за «короткой длины донорских и реципиентных сосудов» (Fujino Т., 1975). Бывают также случаи, когда из-за малого диаметра торакодорсальных сосудов диссекция продолжается до уровня артерии, огибающей лопатку, в результате чего лоскут на грудной клетке располагается еще латеральнее. Часто это приводит к недостаточному птозу и объему молочной железы с медиальной стороны. Еще одна проблема, связанная с наложением анастомоза в области подмышечной ямки, состоит в ограничении движений в плечевом суставе в послеоперационном периоде. При широком объеме движений в раннем послеоперационном периоде может произойти перекрут питающей ножки (Serletti J.M., 1999).

Внутренние грудные сосуды являются альтернативными сосудами-реципиентами для микрохирургической реконструкции молочной железы. При использовании данных сосудов исчезает множество проблем, связанных с использованием торакодорсальных артерий. Впервые внутренние грудные сосуды в качестве сосудов-реципиентов использовал T. Fujino в 1976 г. при реконструкции молочной железы свободным верхним ягодичным лоскутом. В 1980 г. Harashina и др. использовали внутренние грудные сосуды в качестве сосудов-реципиентов для реконструкции молочной железы свободными паховыми лоскутами. Далее W. Shaw (1983) опубликовал данные о 10 реконструкциях ягодичными лоскутами с использованием внутренних грудных артерий в качестве сосудов-реципиентов в 7 случаях и внутренней грудной вены в 4 случаях. Сосуды были выделены на уровне V ребра. Он отметил, что внутренняя грудная артерия выделяется легко, имеет подходящий диаметр и стабильную локализацию. Однако W. Shaw отметил, что у внутренних грудных вен менее стабильные анатомические характеристики, а диаметр часто оказывается неподходящим, что делает ее использование «очень рискованным». В таких случаях он либо использовал подмышечную систему для венозного анастомоза, либо выделял v. cephalica и выводил ее на грудную стенку. P.N. Blondeel и W.D. Boeckx (1994) также считают, что у внутренней грудной вены слишком маленький диаметр на уровне V ребра, и также предпочитают внутреннюю грудную артерию в качестве сосуда-реципиента при реконструкции молочной железы лоскутом DIEP. По мнению многих авторов, внутренние грудные сосуды следует рассматривать во вторую очередь из-за неподходящего диаметра вен. Другие считают, что внутренние грудные сосуды надо использовать только при отсроченных реконструкциях или после того, как торакодорсальные сосуды окажутся непригодными для анастомоза (Gravvanis A., 2008). Однако несколькими анатомическими и клиническими исследованиями было доказано, что у внутренних грудных сосудов (артерий и вен) подходящий диаметр на уровне III-IV ребра (Jesus R.C., 2008). В области внутренних грудных сосудов не бывает рубцового процесса в результате предыдущих оперативных вмешательств. Evans G.R.D. и др. (1995) в своем исследовании сравнивали кровоток и диаметр внутренних грудных сосудов в облученных и необлученных областях при помощи допплеровской сонографии. В результате было доказано, что лучевая терапия не имеет отрицательного влияния на внутренние грудные сосуды. Во внутренних грудных сосудах не возникают атеросклеротические бляшки (что сделало их особенно популярными в кардиохирургии), а вены лишены клапанов (Feng L.J., 1997).

Более центральная локализация внутренних грудных сосудов способствует комфортному расположению микрохирургов с обеих сторон для наложения анастомоза (Kerr-Valentic M.A., 2009). Диссекция внутренних грудных сосудов технически несложная процедура, анатомия стабильная, а 99-100% вероятность приживания лоскутов, выявленная в результате двух масштабных исследований, более чем красноречивый аргумент в пользу внутренних грудных сосудов (Hamdi M., 2004; JesusR.C., 2008).

Однако у внутренних грудных сосудов тоже существуют определенные недостатки. Основным недостатком считается травматичность доступа (частичная или полная резекция III-IV ребра), в результате чего могут развиваться такие осложнения, как пневмоторакс, деформация контуров грудной стенки, грыжа и невралгия (Majumder S., 1999). Данный недостаток внутренних грудных сосудов побудил исследователей искать новые сосуды-реципиенты, такие, как например перфоранты внутренних грудных сосудов. В данном направлении одно из самых масштабных исследований (686 пациентов) проведено M. Saint-Cyr и соавт. (2007), которые пришли к выводу, что перфоранты внутренних грудных сосудов в качестве сосудов-реципиентов подходят только в 27% случаев, и в 91% случаев они локализованы на уровне второго или третьего межреберья.

Таким образом, несмотря на явные преимущества, внутренние грудные сосуды не стали популярными в клинической практике ввиду травматичности их выделения. Решение данной проблемы предложили А.Х. Исмагилов и Е.И. Сигал (2004) в виде видеоторакоскопического выделения внутренних грудных сосудов. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция - малоинвазивный и малотравматичный метод выделения внутренних грудных сосудов. Выделенные таким образом внутренние грудные сосуды являются отличными реципиентными сосудами для реконструкции молочной железы с применением микрохирургической техники (дополнительная васкуляризация лоскута TRAM, реконструкция лоскутом DIEP, SIEA, a. glutealis и т.д.).

Окончательные штрихи реконструкции молочной железы

Очень часто приходится оперировать восстановленную молочную железу, контралатеральную молочную железу или донорский участок для достижения окончательного эстетического результата. Реконструкция сосково-ареолярного комплекса приводит к повышению частоты удовлетворительных результатов после реконструкции. Окончательные ревизии груди должны быть отсрочены минимум на 3 мес, пока произойдет адекватное заживление раны и разрешится отек. Реконструкция соска выполняется после окончательных ревизий и обычно составляет последнюю стадию реконструкции. Несмотря на то что у многих женщин выполняется сосково-ареолярная реконструкция, некоторые отказываются от операции. У этих женщин достаточно только выполнять татуаж ареолы. Так как может существовать некоторая асимметрия молочных желез, сложно основываться только на предоперационных маркировках, чтобы определить место соска. Необходимо измерить расположение соска на нормальной груди и потом применить эти измерения на восстановленной груди. Реконструкция сосково-ареолярного комплекса выполняется различными техниками. Сосок должен быть больше, чем оригинальные размеры, так как со временем он будет уменьшаться в результате рубцовых процессов (Shestak K.C., 2002). Татуаж делается через 1-2 мес после окончательного заживления лоскута. Цвет должен соответствовать аналогичному цвету на другой стороне.

В заключение необходимо отметить, что, несмотря на внедрение в широкую хирургическую практику таких функционально-сберегательных операций, как мастэктомия по Patey или ее модификация по Madden, та часть постмастэктомического синдрома, которую некоторые авторы (Audretsch W., 2003) называют психологическим коллапсом, связанным с потерей груди, остается. Следовательно, онкопластические и реконструктивные операции, которые позволяют учесть и эстетичность, и радикализм, должны быть интегрированной частью хирургического лечения РМЖ.

Онкопластические операции являются третьим выбором между органосохранными операциями и мастэктомией в сочетании с одномоментной реконструкцией молочной железы. Из целого множества онкопластических операций мы решили отобрать самые оптимальные и разработать алгоритм их применения.

Следующий выбор восстановления женщин от психологической травмы, связанной с потерей груди, - одномоментные реконструктивно-пластические операции.

Реконструктивно-пластические и онкопластические операции молочной железы достоверно улучшают качество жизни женщин, болеющих РМЖ, при этом являясь безопасными с онкологической точки зрения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Блохин С.Н. Первичные реконструктивно-пластические операции в комплексном лечении больных раком молочной железы: автореф. дисс. ... канд. мед. наук / С.Н. Блохин. - М., 1996. - 24 с.

2. Давыдов М.И. Злокачественные образования в России и странах СНГ / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Онкология. - 2012. - № 2. - С. 2.

3. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Атлас по онкологии: Учебное пособие. - М.: МИА, 2008. - С. 411.

4. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и скрининг рака молочной железы // Вопросы онкологии. - 2002. - № 4-5. - С. 489.

5. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой //М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014.

6. Исмагилов А.Х. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализации: монография / А.Х. Исмагилов, Е.И. Сигал. - Казань, 2004. - 167 с.

7. Современные технологии в цифровой маммологической клинике Т. С. Белле / Н.И. Рожкова, Г.П. Кочетова, Е.В. Меских, И.А. Селиверстов // Медицинская визуализация. - 2012. - № 1. - С. 68-75.

8. Arnez Z.M. Anatomy of the internal mammary veins and their use in free TRAM flap breast reconstruction / Z.M. Arnez, L. Valdatta, M.P. Tyler [et al.] // Br. J. Plast. Surg. - 1995. - № 48. - P. 540-545.

9. Audretsch W. Presentation: The oncoplastic approach to planning surgical treatment. 8th Nottingham International Breast Cancer Conference, Workshop 5, cosmesis after breast conserving surgery, Nottingham, UK, 16-19 September 2003.

10. Audretsch W. Tumor-specific immediate reconstruction (TSIR) in breast cancer patients / W. Audretsch, Ch. Kolotas, M. Rezai [et al.] // Perspectives in Plast. Surg. - 1998. - № 11. - P. 71-106.

11. Blondeel P.N. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience // Br. J. Plast. Surg. 1999-52. - P. 104-111.

12. Blondeel P.N. Refinements in free flap breast reconstruction: the free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery / P.N. Blondeel, W.D. Boeckx // Br. J. Plast. Surg. - 1994. - № 47. - P. 495-501.

13. Clough K.B. Oncoplastic techniques allow extensive resection for breast-conserving therapy of breast carcinomas / K.B. Clough, J.S. Lewis, B. Couturaud [et al.] // Ann. Surg. - 2003. - № 237. - P. 26-34.

14. Dixon J.M. Breast surgery. - Edinburgh, 2009. - P. 315.

15. Evans G.R.D. The long-term effects of internal mammary chain irradiation and its role in the vascular supply of the pedicled transverse rectus abdominis musculo-cutaneous flap breast reconstruction / G.R.D. Evans, C.L. David, E.M. Loyer [et al.] // Ann. Plast. Surg. - 1995. - Vol. 35. - Р. 342-348.

16. Evans G.R.D. The long-term effects of internal mammary chain irradiation and its role in the vascular supply of the pedicled transverse rectus abdominis musculo-cutaneous flap breast reconstruction / G.R.D. Evans, C.L. David, E.M. Loyer [et al.] // Ann. Plast. Surg. - 1995. - Vol. 35. - Р. 342-348.

17. Feng L.J. Recipient vessels in free-flap breast reconstruction: a study of the internal mammary and thoracodorsal vessels / L.J. Feng // Plast. Reconstr. Surg. - 1997. - Vol. 99. - Р. 405-416.

18. Franceschini G. Conservative and radical oncoplastic approches in the surgical treatment of breast cancer/ G. Franceschini, S. Magno, C. Fabbri [et al.] // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. - 2008. - № 12. - P. 387-396.

19. Fujino T. Reconstruction for aplasia of the breast and pectoral region by microvascular transfer of a free flap from the buttock / T. Fujino, T. Harashina, F. Aoyagi // Plast. Reconst. Surg. - 1975. - № 56. - P. 178-181.

20. Furey P.C. Wound complications in patients receiving adjunvant chemotherapy after mastectomy and immediate breast reconstruction for breast cancer / P.C. Furey, D.C. Macgillwray, C.C. Castiglione [et al.] // J. Surg. Oncol. - 1994. - Vol. 55. - Р. 194-197.

21. Gravvanis A. Recipient vessel exposure in the axilla during microvascular breast reconstruction / A. Gravvanis, R.H. Caulfield, V. Ramakrishnan, N. Niranjan // J. Reconstr. Microsurg. - 2008. - № 24 (8). - P. 595-598.

22. Grisotti A. Immediate reconstruction after partial mastectomy / Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery. - 1994. - Vol. 1. - P. 1-12.

23. Halsted W.S. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast / W.S. Halsted // Ann. Surg. - 1907. - № 6. - P. 1.

24. Hamdi M. Algorithm in choosing recipient vessels for perforator free flap in breast reconstruction: the role of the internal mammary perforators / M. Hamdi, P. Blondeel, K. Van Landuyt, S. Monstrey // Br. J. Plast. Surg. - 2004. - Vol. 57. - Р. 258-265.

25. Harashina T. Breast reconstruction with microsurgical free composite tissue transplantation / T. Harashina, T. Imai, H. Nakajima [et al.] // Br. J. Plast. Surg. 1980. - Vol. 33. - Р. 30-36.

26. Hartrampf C.R. Jr. The transverse abdominal island flap for breast reconstruction. A 7-year experience // Clin. Plast. Surg. - 1988. - Vol. 15. - P. 703.

27. Heller L., Feledy J.A., Chang D.W. Strategies and options for free TRAM flap breast reconstruction in patients with midline abdominal scars // Plast. Reconstr. Surg. - 2005. - Vol. 116. P. 753-759.

28. Jesus R.C. The subscapular artery and the thoracodorsal branch: an anatomical study / R.C. Jesus, M.C.H. Lopes, G.T.S. Demarchi [et al.] // Folia. Morphol. - 2008. - № 67 (1). - P. 58-62.

29. Kerr-Valentic M.A. The retrograde limb of the internal mammary vein: an additional outflow option in DIEP flap breast reconstruction / M.A. Kerr-Valentic,

30. Koshima I., Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle // Br. J. Plast. Surg. - 1989. - Vol. 42. - P. 645-648.

31. Kroll S.S. Mastectomy with immediate autogenous tissue reconstruction / S.S. Kroll // Oncol. Case. Rev. - 1991. - Vol. 7(2). - Р. 2-10.

32. Majumder S. Internal mammary vessels as recipients for free TRAM breast reconstruction: aesthetic and functional considerations / S. Majumder, A.G.G. Batche-lor // Br. J. Plast. Surg. - 1999. - № 52. - P. 286-289.

33. Majumder S. Internal mammary vessels as recipients for free TRAM breast reconstruction: aesthetic and functional considerations / S. Majumder, A.G.G. Batchelor // Br. J. Plast. Surg. - 1999. - № 52. - P. 286-289.

34. Massey M.F., SpiegelA.J., Levine J.L., et al. Perforator flaps: recent experience, current trends, and future directions based on 3974 microsurgical breast reconstructions // Plast. Reconstr. Surg. - 2009. - № 124. - P. 737-751.

35. Moon H.K., Taylor G.I. The vascular anatomy of rectus abdominis musculocu-taneous flaps based on the deep superior epigastric system/ Plast. Reconstr. Surg. - 1988. - Vol. 82. - P. 815-832.

36. Munhoz A.M. Assessment of immediate conservative breast surgery reconstruction: a classification system of defects revisited and an algorithm for selecting the appropriate technique / A.M. Munhoz, E. Montag, E. Arruda [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2008. - Vol. 121(3). - P. 716-727.

37. Pasqualin F., Wilk A. et al. Refusal of reconstruction after mastectomy for cancer of the breast // Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1988. - Vol. 33(2). - P. 127-129.

38. Patani N, Mokbel K. Oncological and aesthetic considerations of skin-sparing mastectomy. Breast Cancer Research and Treatment - 2008. - Vol. 111(3). - P. 391-403.

39. Rezai M. Principles and standards in oncoplastic breast conserving surgery - the Duesseldorf experience / M. Rezai, M. Darsow, S. Kramer [et al.] // 2009. - P. 25-34.

40. Robb G.L. Thoracodorsal vessels as a recipient site / G. L. Robb // Clin. Plast. Surg. - 1998. - Vol. 25. - Р. 207-211.

41. Roehl K.R., Baumann D.P., Chevray P.M., et al. Evaluation of outcomes in breast reconstructions combining lower abdominal free flaps and permanent implants // Plast. Reconstr. Surg. - 2010. - № 126. - P. 349-357.

42. Rubino C., Ramakrishnan V., Figus A., et al. Flap size/flow rate relationship in perforator flaps and its importance in DIEAP flap drainage // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2009. - № 62. - P. 1666-1670.

43. Saint-CyrM. Changing trends in recipient vessel selection for microvascular autologous breast reconstruction: an analysis of 1483 consecutive cases / M. Saint-Cyr, A. Youssef, H.W. Bae [et al.] //Plast. Reconstr. Surg. - 2007. - № 119(7). - P. 1993-2000.

44. Senkai L. Breast Reconstruction with the Free Bipedicled Inferior TRAM Flap by Anastomosis to the Proximal and Distal Ends of the Internal Mammary Vessels / L. Senkai, M. Lanhua, L. Yangquin [et al.] // J. of Reconstructive Microsurgery. - 2002. - № 18. - P. 161-167.

45. Serletti J.M. Thoracodorsal vessels as recipient vessels for free TRAM flap in delayed breast reconstruction / J.M. Serletti, S.L. Moran, G.S. Orlando [et al.] // Plast. Reconst. Surg. - 1999. - № 104. - P. 1649-1655.

46. Shaw W. Breast reconstruction by superior gluteal microvascular free flap without silicone implants / W.W. Shaw // Plast. Reconst. Surg. - 1983. - № 72. - P. 490.

47. Shestak K.C. Assessment of long-term nipple projection: A comparison of three techniques/ A. Gabriel, A. Landecker, S. Peters, A. Shestak, J. Kim // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - Vol. 110. - P. 780-786.

48. Styblo T.M. Immediate breast reconstruction for stage III breast cancer using transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flap / T.M. Styblo, M.M. Lewis, G.W. Carlson [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 1996. - Vol. 3. - Р. 375-380.

49. Toth B.A., Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning. Plastic and Reconstructive Surgery. -1991. - Vol. 87(6). - P. 1048-1053.

50. Tran N.V., Chang D.W., Gupta A. et al. Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy. Plast. Reconstr. Surg. - 2001. - № 108. -P. 78-82.

51. Vega S.J., Bossert R.P., Serletti J.M. Improving outcomes in bilateral breast reconstruction using autogenous tissue // Ann. Plast. Surg. - 2006. - № 56. - P. 487-490.

52. Wagner D.S., Michelow B.J., Hartrampf C.R. Jr. Double-pedicle TRAM flap for unilateral breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - Vol. 88 - P. 987-999.

53. AliS., CoombesR.C. Endocrine-responsive breast cancer and strategies for combating resistance // Nat. Rev. Cancer. - 2002. - Vol. 2(2). - P. 101-112.

54. Andersson M., Lidbrink E., Bjerre K. et al. Phase III randomized study comparing docetaxel plus trastuzumab with vinorelbine plus trastuzumab as first-line therapy of metastatic or locally advanced human epidermal growth factor receptor 2-posi-tive breast cancer: the HERNATA study. // J. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 29(3). - P. 264-271.

55. Andre F., Zielinski C.C. Optimal strategies for the treatment of metastatic triple-negative breast cancer with currently approved agents // Ann. Oncol. - 2012. - Vol. 23. - Suppl 6. - P. vi46-vi51.

56. Bachelot T., Bourgier C., Cropet C. et al. Randomized phase II trial of everolimus in combination with tamoxifen in patients with hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer with prior exposure to aromatase inhibitors: a GINECO study // J. Clin. Oncol. - 2012. - Vol. 30(22). - P. 2718-2724.

57. Bartsch R., Bago-Horvath Z., Berghoff A. et al. Ovarian function suppression and fulvestrant as endocrine therapy in premenopausal women with metastatic breast- P. 1932-1938.

58. Baselga J., Campone M., Piccart M. et al. Everolimus in postmenopausal hormone-receptor-positive advanced breast cancer // N. Engl. J. Med. - 2012. - Vol. 366(6). - P. 520-529.

59. Bergh J., Jonsson P.E., Lidbrink E.K. et al. FACT: an open-label randomized phase III study of fulvestrant and anastrozole in combination compared with anastrozole alone as first-line therapy for patients with receptor-positive postmenopausal breast cancer. // J. Clin. Oncol. - 2012. - Vol. 30(16). - P. 1919-1925.

60. Bliss J.M., Kilburn L.S., Coleman R.E. et al. Disease-related outcomes with long-term follow-up: an updated analysis of the intergroup exemestane study // J. Clin. Oncol. - 2012. - Vol. 30(7). - P. 709-717.

61. Blows F.M., Driver K.E., Schmidt M.K. et al. Subtyping of breast cancer by immu-nohistochemistry to investigate a relationship between subtype and short and long term survival: a collaborative analysis of data for 10,159 cases from 12 studies // PLoS Med. - 2010. - Vol. 7(5). - № e1000279.

62. Brufsky A.M., Mayer M., Rugo H.S. et al. Central nervous system metastases in patients with HER2-positive metastatic breast cancer: incidence, treatment, and survival in patients from registHER // Clin. Cancer Res. - 2011. - Vol. 17(14). - P. 4834-4843.

63. Burstein H.J., Keshaviah A., Baron A.D. et al. Trastuzumab plus vinorelbine or taxane chemotherapy for HER2-overexpressing metastatic breast cancer: the trastuzumab and vinorelbine or taxane study // Cancer. - 2007. - Vol. 110(5). - P. 965-972.

64. Cameron D., Casey M., Press M. et al. A phase III randomized comparison of lapa-tinib plus capecitabine versus capecitabine alone in women with advanced breast cancer that has progressed on trastuzumab: updated efficacy and biomarker analyses // Breast Cancer Res. Treat. - 2008. - Vol. 112(3). - P. 533-543.

65. Cardoso F., Bischoff J., Brain E., et al. A review of the treatment of endocrine responsive metastatic breast cancer in postmenopausal women // Cancer Treat Rev. - 2013. - Vol. 39(5). - P. 457-465.

66. Cardoso F., Costa A., Norton L. et al. 1st International consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 1) // Breast. - 2012. - Vol. 21(3). - P. 242-252.

67. Carlson R.W., Theriault R., Schurman C.M. et al. Phase II trial of anastrozole plus goserelin in the treatment of hormone receptor-positive, metastatic carcinoma of the breast in premenopausal women // J. Clin. Oncol. - 2010. - Vol. 28(25). - P. 3917-3921.

68. Celio L., Martinetti A., Ferrari L. et al. Premenopausal breast cancer patients treated with a gonadotropin-releasing hormone analog alone or in combination with an aromatase inhibitor: a comparative endocrine study // Anticancer Res. - 1999. - Vol. 19(3B). - P. 2261-2268.

69. Clarke M., Coates A.S., Darby S.C. et al. Adjuvant chemotherapy in oestrogen-receptor-poor breast cancer: patient-level meta-analysis of randomised trials // Lancet. - 2008. - Vol. 371(9606). - P. 29-40.

70. Cleator S., Heller W., Coombes R.C. Triple-negative breast cancer: therapeutic options. // Lancet Oncol. - 2007. - Vol. 8(3). - P. 235-244.

71. Colleoni M., Rocca A., Sandri M.T. et. al. Low-dose oral methotrexate and cyclo-phosphamide in metastatic breast cancer: antitumor activity and correlation with vascular endothelial growth factor levels // Ann. Oncol. - 2002. - Vol. 13(1). - P. 73-80.

72. Cortes J., O'Shaughnessy J., Loesch D. et.al. Eribulin monotherapy versus treatment of physician's choice in patients with metastatic breast cancer (EMBRACE): a phase 3 open-label randomised study // Lancet. - 2011. - Vol. 377(9769). - P. 914-923.

73. Croxtall J.D., McKeage K. Fulvestrant: a review of its use in the management of hormone receptor-positive metastatic breast cancer in postmenopausal women // Drugs. - 2011. - Vol. 71(3). - P. 363-380.

74. Davidson N.E., O'Neill A.M., Vukov A.M. et al. Chemoendocrine therapy for pre-menopausal women with axillary lymph node-positive, steroid hormone receptor-positive breast cancer: results from INT 0101 (E5188) // J. Clin. Oncol. - 2005. - Vol. 23(25). - P. 5973-5982.

75. De Laurentiis M., Arpino G., Massarelli E. et al. A meta-analysis on the interaction between HER-2 expression and response to endocrine treatment in advanced breast cancer // Clin. Cancer Res. - 2005. - Vol. 11(13). - P. 4741-4748.

76. Di Leo A., Jerusalem G., Petruzelka L. et al. Results of the CONFIRM phase III trial comparing fulvestrant 250 mg with fulvestrant 500 mg in postmenopausal women with estrogen receptor-positive advanced breast cancer // J. Clin. Oncol. - 2010. - Vol. 28(30). - P. 4594-4600.

77. Extra J.M., Antoine E.C., Vincent-Salomon A. et al. Efficacy of trastuzumab in routine clinical practice and after progression for metastatic breast cancer patients: the observational Hermine study // Oncologist. - 2010. - Vol. 15(8). - P. 799-809.

78. FabiA., Metro G., Ferretti G. et al. Do HER-2 positive metastatic breast cancer patients benefit from the use of trastuzumab beyond disease progression? A mono-institutional experience and systematic review of observational studies // Breast. - 2008. - Vol. 17(5). - P. 499-505.

79. Gianni L., Baselga J., Eiermann W. et al. Phase III trial evaluating the addition of paclitaxel to doxorubicin followed by cyclophosphamide, methotrexate, and fluo-rouracil, as adjuvant or primary systemic therapy: European Cooperative Trial in Operable Breast Cancer // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27(15). - P. 2474-2481.

80. Gianni L., Dafni U., Gelber R.D. et al. Treatment with trastuzumab for 1 year after adjuvant chemotherapy in patients with HER2-positive early breast cancer: a 4-year follow-up of a randomised controlled trial // Lancet Oncol. - 2011. - Vol. 12(3). - P. 236-244.

81. Gibson L., Dawson C., Lawrence D., Bliss J. Aromatase inhibitors for treatment of advanced breast cancer in postmenopausal women (Review) // The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons Ltd. - 2009.

82. Gluz O., Liedtke C., Gottschalk N. et al. Triple-negative breast cancer-current status and future directions // Ann Oncol. - 2009. - Vol. 20(12). - P. 1913-1927.

83. Goel S., Chirgwin J., Francis P. et al. Rational use of trastuzumab in metastatic and locally advanced breast cancer: implications of recent research // Breast. - 2011. - Vol. 20(2). - P. 101-110.

84. Goldhirsch A., Ingle J.N., Gelber R.D. et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009 // Ann. Oncol. - 2009. - Vol. 20(8). - P. 1319-1329.

85. Hammond M.E., Hayes D.F., Dowsett M. et al. American Society of Clinical Oncology / College Of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer // J. Clin. Oncol. - 2010. - Vol. 28(16). - P. 2784-2795.

86. Hicklin D.J., EllisL.M. Role ofthe vascular endothelial growth factor pathway in tumor growth and angiogenesis // J. Clin. Oncol. - 2005. - Vol. 23(5). - P. 1011-1027.

87. Hudis C.A. Trastuzumab-mechanism of action and use in clinical practice // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357(1). - P. 39-51.

88. Hynes N.E., Lane H.A. ERBB receptors and cancer: the complexity of targeted inhibitors // Nat. Rev. Cancer. - 2005. - Vol. 5(5). - P. 341-354.

89. Irvin W.J.J., Carey L.A. What is triple-negative breast cancer? // Eur. J. Cancer. - 2008. - Vol. 44(18). - P. 2799-2805.

90. Isakoff S.J. Triple-negative breast cancer: role of specific chemotherapy agents // Cancer J. - 2010. - Vol. 16(1). - P. 53-61.

91. Joensuu H., Kellokumpu-Lehtinen P.L., Bono P. et al. Adjuvant docetaxel or vinorel-bine with or without trastuzumab for breast cancer // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354(8). - P. 809-820.

92. Johnston S.R. Receptor discordance: does it mean anything? // Clin. Breast Cancer. - 2010. - Vol. 10(6). - P. 419-420.

93. Jones A. Combining trastuzumab (Herceptin) with hormonal therapy in breast cancer: what can be expected and why? // Ann. Oncol. - 2003. - Vol. 14(12). - P. 1697-1704.

94. Kassam F., Enright K., Dent R. et al. Survival outcomes for patients with metastatic triple-negative breast cancer: implications for clinical practice and trial design // Clin. Breast Cancer. - 2009. - Vol. 9(1). - P. 29-33.

95. Kaufman B., Mackey J.R., Clemens M.R. et al. Trastuzumab plus anastrozole versus anastrozole alone for the treatment of postmenopausal women with human epidermal growth factor receptor 2-positive, hormone receptor-positive metastatic breast cancer: results from the randomized phase III TAnDEM study // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27(33). - P. 5529-5537.

96. Klijn J.G., Blamey R.W., Boccardo F. et al. Combined tamoxifen and luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH agonist alone in pre-menopausal advanced breast cancer: a meta-analysis of four randomized trials // J. Clin. Oncol. - 2001. - Vol. 19(2). - P. 343-353.

97. Konecny G., Pauletti G., Pegram M. et al. Quantitative association between HER-2/ neu and steroid hormone receptors in hormone receptor-positive primary breast cancer // J. Natl. Cancer Inst. - 2003. - Vol. 95(2). - P. 142-153.

98. Kostler W.J., Brodowicz T., Zielinski C.C. Re: International guidelines for management of metastatic breast cancer: combination vs sequential single-agent chemotherapy // J. Natl. Cancer Inst. - 2010. - Vol. 102(3). - P. 207; author reply 207-207; author reply 208.

99. Kurian A.W. BRCA1 and BRCA2 mutations across race and ethnicity: distribution and clinical implications // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol. 22(1), P. 72-78.

100. Lai D., Visser-Grieve S., Yang X. Tumour suppressor genes in chemotherapeutic drug response // Biosci. Rep. - 2012. - Vol. 32(4). - P. 361-374.

101. Lee J.B., Woo O.H., Park K.H. et al. Bevacizumab for salvage treatment of metastatic breast cancer: a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Invest. New Drugs. - 2011. - Vol. 29(1). - P. 182-188.

102. Lin N.U., Carey L.A., Liu M.C. et al. Phase II trial of lapatinib for brain metastases in patien ts with human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer // J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26(12). - P. 1993-1999.

103. Mehta R.S., Barlow W.E., Albain K.S. et al. Combination anastrozole and fulves-trant in metastatic breast cancer // N. Engl. J. Med. - 2012. - Vol. 367(5). -

104. Miles D.W., Chan A., Dirix L.Y. et al. Phase III study of bevacizumab plus docetaxel compared with placebo plus docetaxel for the first-line treatment of human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer // J. Clin. Oncol. - 2010. - Vol. 28(20). - P. 3239-3247.

105. Miller K., Wang M., Gralow J. et al. Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357(26). - P. 2666-2676.

106. Montagna E.,Maisonneuve P., Rotmensz N. et al. Heterogeneity of triple-negative breast cancer: histologic subtyping to inform the outcome // Clin. Breast Cancer. - 2013. - Vol. 13(1). - P. 31-39.

107. Nagasaki K., Miki Y. Molecular prediction of the therapeutic response to neoa-djuvant chemotherapy in breast cancer // Breast Cancer. - 2008. - Vol. 15(2). - P. 117-120.

108. Natrajan R., Wilkerson P. From integrative genomics to therapeutic targets // Cancer Res. - 2013. - Vol. 73(12). - P. 3483-3488.

109. O'Toole S.A., Beith J.M., Millar E.K. et al. Therapeutic targets in triple negative breast cancer // J. Clin. Pathol. - 2013. - Vol. 66(6). - P. 530-542.

110. Oakman C., Moretti E., Di Leo A. Re-searching anthracycline therapy // Breast Cancer Res. Treat. - 2010. - Vol. 123(1). - P. 171-175.

111. Osborne C.K., Shou J., Massarweh S., Schiff R. Crosstalk between estrogen receptor and growth factor receptor pathways as a cause for endocrine therapy resistance in breast cancer // Clin. Cancer Res. - 2005. - Vol. 11(2 Pt 2). - P. 865s-870s.

112. Park J. Trastuzumab for HER2-positive gastric and gastroesophageal junction cancers // Biomark. Med. - 2010. - Vol. 4(6). - P. 793.

113. Pegram M. Breast cancer: review of platinum-based cooperative group trials // J. Natl. Compr. Canc. Netw. - 2004. - Vol. 2 Suppl 2. - P. S2-S9.

114. Perou C.M., Sorlie T., Eisen M.B. et al. Molecular portraits of human breast tumours // Nature. - 2000. - Vol. 406(6797). - P. 747-752.

115. Pestalozzi B.C., Zahrieh D., Price K.N. et al. Identifying breast cancer patients at risk for Central Nervous System (CNS) metastases in trials of the International Breast Cancer Study Group (IBCSG) // Ann. Oncol. - 2006. - Vol. 17(6). - P. 935-944.

116. Peto R., Davies C., Godwin J. et al. Comparisons between different polychemother-apy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials // Lancet. - 2012. - Vol. 379(9814). - P. 432-444.

117. Regan M.M., Neven P., Giobbie-Hurder A. et al. Assessment of letrozole and tamoxifen alone and in sequence for postmenopausal women with steroid hormone receptor-positive breast cancer: the BIG 1-98 randomised clinical trial at 8.1 years median follow-up // Lancet Oncol. - 2011. - Vol. 12(12). - P. 1101-1108.

118. Robert N.J., Dieras V., Glaspy J. et al. RIBBON-1: randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab for first-line treatment of human epidermal growth factor receptor 2-negative, locally recurrent or metastatic breast cancer // J. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 29(10). - P. 1252-1260.

119. Robertson J.F., Lindemann J.P., Llombart-Cussac A. et al. Fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg for the first-line treatment of advanced breast cancer: follow up analysis from the randomized «FIRST» study // Breast Cancer Res. Treat. - 2012. - Vol. 136(2). - P. 503-511.

120. Schnitt S.J. Molecular biology of breast tumor progression: a view from the other side // Int. J. Surg. Pathol. - 2010. - Vol. 18(3 Suppl). - P. 170S-173S.

121. Schnitt S.J. Will molecular classification replace traditional breast pathology? // Int. J. Surg. Pathol. - 2010. - Vol. 18(3 Suppl). - P. 162S-166S.

122. Schwartzberg L.S., Franco S.X., Florance A. et al. Lapatinib plus letrozole as first-line therapy for HER-2+ hormone receptor-positive metastatic breast cancer // Oncologist. - 2010. - Vol. 15(2). - P. 122-129.

123. Shao N., Wang S., Yao C. et al. Sequential versus concurrent anthracyclines and taxanes as adjuvant chemotherapy of early breast cancer: a meta-analysis of phase III randomized control trials // Breast. - 2012. - Vol. 21(3). - P. 389-393.

124. Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A. Cancer statistics, 2014 // CA Cancer J. Clin. - 2014. - Vol. 64(1). - P. 9-29.

125. Slamon D.J., Clark G.M., Wong S.G. et al. Human breast cancer: correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene // Science. -

126. Slamon D.J.,Godolphin W., Jones L.A. et al. Studies of the HER-2/neu proto-on-cogene in human breast and ovarian cancer // Science. - 1989. - Vol. 244(4905). - P. 707-712.

127. Sorlie T., Perou C.M., Tibshirani R. et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2001. - Vol. 98(19). - P. 10869-10874.

128. Sorlie T., Tibshirani R., Parker J. et al. Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2003. - Vol. 100(14). - P. 8418-8423.

129. Stockwell S. Classics in oncology. George Thomas Beatson, M.D. (1848-1933) // CA Cancer J. Clin. - 1983. - Vol. 33(2). - P. 105-121.

130. Swain S.M., Jeong J.H., Geyer C.E.J. et al. Longer therapy, iatrogenic amenorrhea, and survival in early breast cancer // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362(22). - P. 2053-2065.

131. Tolaney S.M., Krop I.E. Mechanisms of trastuzumab resistance in breast cancer // Anticancer Agents Med. Chem. - 2009. - Vol. 9(3). - P. 348-355.

132. Tutt A., Robson M., Garber J.E. et al. Oral poly(ADP-ribose) polymerase inhibitor olaparib in patients with BRCA1 or BRCA2 mutations and advanced breast cancer: a proof-of-concept trial // Lancet. - 2010. - Vol. 376(9737). - P. 235-244.

133. Valabrega G., Montemurro F., Aglietta M. Trastuzumab: mechanism of action, resistance and future perspectives in HER2-overexpressing breast cancer // Ann. Oncol. - 2007. - Vol. 18(6). - P. 977-984.

134. van't Veer L.J., Dai H., van de Vijver M.J. et al. Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer // Nature. - 2002. - Vol. 415(6871). - P. 530-536.

135. van de Vijver M.J., He Y.D., van't Veer L.J. et al. A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347(25). - P. 1999-2009.

136. Verma S., Miles D., Gianni L. et al. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer // N. Engl. J Med. - 2012. - Vol. 367(19). - P. 1783-1791.

137. von Minckwitz G., du Bois A., Schmidt M. et al. Trastuzumab beyond progression in human epidermal growth factor receptor 2-positive advanced breast cancer: a german breast group 26/breast international group 03-05 study // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27(12). - P. 1999-2006.

138. Wolff A.C., LazarA.A., Bondarenko I. et al. Randomized phase III placebo-controlled trial of letrozole plus oral temsirolimus as first-line endocrine therapy in postmenopausal women with locally advanced or metastatic breast cancer // J. Clin. Oncol. - 2013. - Vol. 31(2). - P. 195-202.

139. Yamnik R.L., Holz M.K. mTOR/S6K1 and MAPK/RSK signaling pathways coor-dinately regulate estrogen receptor alpha serine 167 phosphorylation // FEBS Lett. - 2010. - Vol. 584(1). - P. 124-128.

Рис. 1. Лимфатическая карта подмышечной области при раке молочной железы

Рис. 6. Схематическое изображение центральной сегментэктомии по Гризотти

Рис. 7. Схематическое изображение дермогландулярной ротации в сочетании с треугольниками Burow

Рис. 8. Схематическое изображение горизонтальной редукционной маммопластики

Рис. 9. Масторедукция по типу инвертированного Т

Рис. 9 (окончание). Масторедукция по типу инвертированного Т

Рис. 10. Онкопластическая операция с применением горизонтального торако-эпигастрального лоскута

Рис. 11. Онкопластическая операция с применением вертикального кожно-жирового лоскута

Рис. 11 (окончание). Онкопластическая операция с применением вертикального кожно-жирового лоскута

Рис. 12. Онкопластическая операция с использованием дермогландулярного лоскута контралатеральной молочной железы

Рис. 12 (окончание). Онкопластическая операция с использованием дермогландулярного лоскута контралатеральной молочной железы

Рис. 13. Онкопластическая операция с применением торако-дорсального лоскута