5 курс / Онкология / Реконструктивно_пластические_операции_при_лечении_опухолевой_патологии

АН Н О Т А Ц И Я

Вметодическом пособии рассмотрены способы реконструктивнопластических операций при обширных резекциях вульвы и вульвэктомии у женщин с опухолевой патологией наружных половых органов. Анализируются осложнения и отдалённые результаты лечения. Определены мероприятия по предупреждению негативных моментов, влияющих на результаты хирургического лечения с использованием пластических операций. Приведены показания к различным способам пластики в зависимости от объёма удаляемых тканей.

Методическое пособие предназначено для врачей онкологов, гинекологов, научных работников медицинских учреждений онкологического профиля.

Учреждение-разработчик: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования.

Автор: д.м.н., профессор А.В. Жаров

Рецензент: зав. кафедрой онкологии Челябинской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор С.В. Яйцев

В В Е Д Е Н И Е

Высокая эффективность хирургического лечения злокачественных опухолей вульвы сочетается с большим числом ранних и поздних послеоперационных осложнений. Фасциально-футлярное удаление наружных половых органов приводит к образованию обширного раневого дефекта, устранение которого составляет нелёгкую хирургическую задачу. Дефицит тканей при ушивании раны приводит к чрезмерному натяжению кожи в проекции наложенных швов, что ведёт к нарушению кровоснабжения, которое усугубляется послеоперационным отёком тканей. Выделения из влагалища, акт дефекации и мочеиспускание способствуют инфицированию области послеоперационной раны, что приводит к нагноению с образованием обширных раневых дефектов. Заживление идёт вторичным натяжением в течение длительного времени. Частым исходом нагноения является рубцевание тканей. Грубые рубцы в области вульвы и промежности вызывают дискомфорт, боли, дизурические явления, диспареунию. Особую актуальность эта проблема приобретает при лечении распространённых форм рака вульвы и рецидивов заболевания, когда опухоль находится в непосредственной близости или распространяется на уретру и/или влагалище, кожу промежности, прямую кишку. Выполнение комбинированных операций в данной ситуации ведёт к ещё большему числу послеоперационных осложнений, связанных с нагноением раны и образованием грубых рубцов. В ряде случаев образовавшийся тканевой дефект просто невозможно закрыть без помощи пластической операции. Интенсивное развитие реконструктивно-пластической хирургии заставило нас пересмотреть некоторые вопросы хирургического лечения рака вульвы и найти новые способы укрытия раневых дефектов после обширных резекций вульвы, простой и комбинированной вульвэктомии.

Глава I . СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ ПОСЛЕ ВУЛЬВЭКТОМИИ И ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ВУЛЬВЫ

Наиболее часто из злокачественных опухолей наружных половых органов женщин встречается рак вульвы, на который приходится более 90% случаев всех впервые выявленных больных. Для лечения локализованных форм рака вульвы используется вульвэктомия, которая по показаниям может дополняться различной по объёму лимфаденэктомией, выполняемой из раздельных разрезов. При распространённых формах рака вульвы показана вульвэктомия единым блоком с регионарным лимфатическим коллектором. Близкое расположение первичного очага к рядом расположенным анатомическим структурам (уретра, влагалище, анус) или переход на них сочетается с резекцией этих органов. Кроме рака вульвы полное удаление наружных половых органов выполняется при других злокачественных опухолях, таких как рак бартолиниевой железы, меланома, саркомы вульвы. При длительно существующих нейродистрофических процессах вульвы с яркой клинической картиной, плохо поддающихся консервативной терапии и выраженными изменениями тканей так же необходима вульвэктомия. Однако необходимо помнить, что даже простая вульвэктомия без лимфаденэктомии и резекции рядом расположенных анатомических структур является калечащей операцией, сопровождающейся большим числом послеоперационных осложнений и серьёзными функциональными нарушениями.

При хирургическом лечении предрака, внутриэпителиального, малых форм рака, базалиом и большого размера доброкачественных опухолей вульвы нередко используются различные варианты обширных резекций наружных половых органов. Обширные резекции вульвы так же сопровождаются большим числом ранних и поздних послеоперационных осложнений и неудовлетворительными косметическими результатами лечения.

С целью уменьшения негативных последствий хирургического лечения злокачественных новообразований вульвы, возникающих после разных вариантов вульвэктомии и обширных резекций вульвы, нами используются различные способы пластики тканевого дефекта. В зависимости от вида хирургического вмешательства и используемой реконструктивно-пластической операции мы выделяем следующие основные варианты лечения:

1.Обширные резекции вульвы:

а) передняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными кожнофасциальными предлобково-гипогастральными лоскутами на ножке; б) задняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными параллельными ягодично-бедренными кожными лоскутами на ножке; в) субтотальная резекция вульвы с пластикой перемещёнными кож- но-фасциальными бедренно-ягодичными лоскутами на ножке;

г) левосторонняя или правосторонняя гемивульвэктомия с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задней поверхности бедра.

2.Вульвэктомии:

а) простая вульвэктомия или вульвэктомия с лимфаденэктомией из раздельных разрезов с пластикой перемещёнными кожно-фасциаль- ными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер; б) вульвэктомия единым блоком с пахово-бедренными лимфатичес-

кими узлами и пластикой перемещёнными кожно-фасциальными

лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер.

В клинической практике при лечении злокачественных опухолей вульвы чаще всего выполняется оперативное вмешательство, предусматривающее полное удаление наружных половых органов. Для закрытия образовавшихся тканевых дефектов после простой и комбинированной вульвэктомии нами предложены два способа хирургического лечения с реконструкцией вульвы. Первый используется при вульвэктомии без лимфаденэктомии или когда ре-

гионарные лимфатические узлы удалялись с помощью дополнительных разрезов. Второй – при удалении лимфатических узлов единым блоком с вульвой.

СПОСОБ I

простая вульвэктомия или вульвэктомия с лимфаденэктомией из раздельных разрезов с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер

Этот способ хирургического лечения используется наиболее часто. Он может быть применён как при стандартной, так и при комбинированной вульвэктомии. Для закрытия раны в области вульвы используются кожнофасциальные лоскуты с задних поверхностей бёдер. Кровоснабжение лоскутов происходит за счёт: 1) нижней прямокишечной артерии и артерии промежности, которые являются ветвями внутренней срамной артерии из системы внутренностных ветвей внутренней подвздошной артерии; 2) нижней ягодичной артерии, являющейся пристеночной ветвью внутренней подвздошной артерии; 3) поверхностных ветвей медиальной артерии, окружающей бедренную кость, берущей начало из глубокой артерии бедра.

Схема формирования лоскутов представлена на рисунке 1. Основной принцип при укрытии раны, который мы предложили и строго его придер-

живаемся, состоит в следующем – рана, образовавшаяся после фасциаль-

но-футлярного иссечения наружных половых органов, должна быть укрыта адекватными кожно-фасциальными лоскутами. Под понятием аде-

кватности понимаем такое формирование лоскута, когда риск ранних и отсроченных осложнений был минимальным. Для этого при формировании лоскутов соблюдались следующие основные правила: 1) длина лоскута не должна превышать ширины его основания более чем в два раза; 2) начинает формироваться лоскут перпендикулярно ране после вульвэктомии; 3) заканчивается формирование лоскута строго у ягодичной складки; 4) при форми-

ровании лоскута подкожная жировая клетчатка рассекается вертикально до широкой фасции бедра, после чего последняя рассекается по контуру формируемого лоскута, и лоскут легко отделяется от подлежащих мышц.

Придерживаясь основного принципа и правил формирования лоскута, достигаются оптимальные косметические и функциональные результаты пластики.

Методика операции

После выполнения типовой или комбинированной вульвэктомии приступаем к формированию лоскутов и закрытию послеоперационной раны. Изначально узловые лавсановые швы накладываются на заднюю стенку влагалища и остатки кожи промежности, одновременно достигается надёжный дополнительный гемостаз. Боковые стенки влагалища частично подшиваются к коже ягодичных областей до места, откуда начинаем формировать кож- но-фасциальные лоскуты. Лоскуты формируются с помощью скальпеля строго по правилам, описанным выше. Гемостаз производится электроножом. После того, как лоскут сформирован, для лучшего сопоставления тканей ножницами подрезаются острые кожные уголки, образовавшиеся в месте начала формирования лоскута. Первый уголок (задний) находится у основания лоскута – это место перехода кожи бедра в кожу ягодичной области. Второй (передний) – это место перехода раны после вульвэктомии на рану задней поверхности бедра в месте забора лоскута. Следующим этапом накладывается прочный шов по Донати между подрезанным передним уголком и ягодичной складкой, где закончил формироваться лоскут. Далее лоскут перемещается на рану после вульвэктомии, при его избытке верхушка лоскута отсекается ножницами. Верхушка лоскута фиксируется узловыми швами к коже лобка, латеральный край к генито-феморальной складке до места наложения шва по Донати. Подкожная жировая клетчатка лоскута и кожи бедра не ушивается. Швы накладываются только на кожу с захватом её не более 2-3 мм.

Данная методика подшивания кожного лоскута минимально нарушает его кровоснабжение и позволяет избежать краевых некрозов. Медиальный край с места подрезания заднего уголка лоскута последовательно подшивается к стенкам влагалища и коже парауретральной зоны до уровня уретры. При резекции уретры лоскут подшивается узловыми викриловыми швами непосредственно к ней. Аналогичным образом операция выполняется с противоположной стороны. По завершению этого этапа лоскуты остаются свободными только по средней линии выше уретры. На коже лобка делаются два дополнительных разреза, через которые подводятся трубки для вакуумдренирования под каждый лоскут. Затем накладываются 3-4 провизорных шва на надкостницу в проекции лонного сочленения между медиальными краями лоскутов. После чего нитки от провизорных швов последовательно и параллельно подшиваются к свободному медиальному краю правого и левого лоскутов, и края лоскутов фиксируются к надкостнице, формируя тем самым искусственную половую щель. В мочевой пузырь вводится катетер, который удаляется на 7-8 день вместе с вакуум-дренажом. Постельный режим длится 7-9 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Сидеть не разрешается в течение 3 недель.

Основные ошибки при выполнении операции

1). При формировании лоскут отсепаровывается не от подлежащих мышц, а по жировой клетчатке между кожей и широкой фасцией бедра.

В данном тканевом пласте проходят веточки нижней прямокишечной артерии, нижней ягодичной артерии и артерии промежности, что ведёт к их повреждению и возникновению краевых некрозов лоскутов.

2). Длина лоскута превышает в два раза или более ширину его основа-

ния. В данной ситуации длины сосудистых веточек не хватает для полноценного питания лоскута по всей его протяжённости, и неминуемо возникают краевые некрозы лоскутов в области его верхушки.

3). Лоскут формируется под углом к ране после вульвэктомии менее

90о. Чем острее угол, тем выше риск краевых некрозов, возникающих в области верхушки и медиального края лоскута. Некрозы в данной ситуации возникают за счет изменения характера кровоснабжения. Артериальный лоскут становится простым кожным лоскутом, что существенно ухудшает его кровоснабжение в дистальных отделах.

4). Разрез не доходит до ягодичной складки. В этой ситуации переме-

щение лоскута затруднено, образуется угол между его основанием и верхушкой, что приводит к зиянию влагалища даже при стандартной вульвэктомии и худшим косметическим результатам.

5). Для фиксации лоскута ушивается подкожная жировая клетчатка.

Это приводит к передавливанию сосудистых веточек, проходящих в жировой клетчатке, питающих лоскут, что существенно усугубляет его кровоснабжение и способствует развитию краевых некрозов.

Для пластики раневого дефекта при хирургическом лечении рака вульвы зарубежными авторами предложены кожно-мышечные лоскуты. Чаще всего используется лоскут с включением ягодичной мышцы (Hurwitz D. et al., 1980; Knapstein P.G. et al., 1985) и мышцы напрягающей широкую фасцию бедра (Chafe W. et al., 1983). Следует отметить, что травматичность операции повышается, так как нарушается целостность мышц. Увеличивается длительность операции. Толщина этих лоскутов существенно больше, чем кож- но-фасциального, что ведёт к ряду негативных моментов после приживления лоскутов. Избыток тканей вызывает у больных дискомфорт в области вульвы и дизурические расстройства. Всё вышеперечисленное послужило поводом к тому, что мы отказались от использования кожно-мышечных лоскутов для пластики дефектов вульвы и используем более простую и эффективную пластику кожно-фасциальными лоскутами.