СПОСОБ II
вульвэктомия единым блоком с пахово-бедренными лимфатическими узлами и пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер
Этот способ используется у больных, когда опухоль имеет большие размеры, глубокую инвазию подкожной жировой клетчатки, распространяется на соседние анатомические структуры и/или пальпируются крупные метастазы в пахово-бедренных лимфатических узлах. Пластика осуществляется во всех случаях перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер, как и при первом варианте оперативного лечения. В отличие от первого варианта иссечение первичного очага и регионарных лимфатических узлов проводится единым блоком. При удалении па- хово-бедренных лимфатических узлов иссекаются паховые, иногда генитофеморальные складки. Вульвэктомия одновременно может дополняться резекцией влагалища и/или уретры, резекцией кожи ягодичной области. Таким образом, иссечение при данном способе оперативного лечения более обширно и осуществляется единым блоком. На рисунке 2 представлены контуры разрезов при одноблочной расширенной вульвэктомии с пластикой. Это наиболее эффективный вариант оперативного лечения при распространённых формах рака вульвы, но, к сожалению и наиболее травматичный, сопровождающийся наибольшей частотой послеоперационных осложнений. Осложнения чаще всего возникают со стороны ран после лимфаденэктомии и проявляются довольно длительной лимфореей из сформированных диастазов. Однако разрезы, произведённые вдоль физиологических складок и силовых линий кожи, способствуют заживлению диастазов без грубых рубцов с хорошими функциональными и косметическими результатами. На рисунке 3 представлен вид через 4 месяца после одноблочной комбинированной вульвэктомии с пластикой кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер.
Методика операции
После фасциально-футлярного удаления регионарных лимфатических узлов мобилизованные блоки низводятся в сторону промежности и остаются фиксированными лишь к большим половым губам посредством паховых складок и клетчатки предлобковой области. Раны после лимфаденэктомии ушиваются с оставлением трубок для вакуум-дренирования. Далее больная укладывается в положение, как на гинекологическом кресле, и приступаем к удалению наружных половых органов. При необходимости к препарату присоединяются генито-феморальные складки, часть уретры и/или влагалища, кожа ягодичной области. После тщательно выполненного гемостаза приступаем к выкраиванию лоскутов и закрытию раны в области вульвы и промежности. Методика соответствует таковой, как и при операции, выполняемой из отдельных разрезов. После завершения оперативного вмешательства в мочевой пузырь вводится катетер, который оставляется на 7-8 дней. Вакуумдренаж, дренирующий область вульвы, удаляется на 7-8 день, из паховых областей - на 8-16 день. Постельный режим длится 7-9 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Садиться разрешается через 3 недели после оперативного вмешательства.
Все реконструктивно-пластические операции сопровождаются довольно длительным постельным режимом. С целью профилактики пневмонии и тромбоэмболических осложнений со второго дня после хирургического вмешательства назначается лечебно-профилактическая гимнастика, массаж, препараты, разжижающие кровь и улучшающие венозный и лимфатический отток от нижних конечностей. Антибактериальная терапия продолжается от 7 до 14 дней в зависимости от объёма оперативного вмешательства. Повязки накладываются только на швы после лимфаденэктомии, которые обрабатываются 1 раз в день насыщенным раствором марганца. Швы в области вульвы и промежности обрабатываются 3-4 раза в день так же насыщенным раствором марганца, но повязки не накладываются. Больная лежит на стерильной
пелёнке в положении лягушки с подложенным под коленки валиком. Промежность, вульва и гипогастральная область прикрываются стерильной пелёнкой.
В ряде клинических ситуаций приходится сталкиваться с тем, что патологический очаг имеет относительно небольшие размеры, локализуется на ограниченном участке вульвы, и при этом отсутствуют нейродистрофические изменения наружных половых органов. У таких пациенток вульвэктомия не целесообразна и можно ограничиться резекцией вульвы. Однако обширные резекции вульвы влекут за собой большое число послеоперационных осложнений, неудовлетворительные функциональные и косметические результаты лечения. Во избежание негативных последствий обширных резекций вульвы нами предложены 4 способа закрытия тканевых дефектов в зависимости от места расположения первичного очага.
СПОСОБ I
передняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными кожно-фасци- альными предлобково-гипогастральными лоскутами на ножке
Этот способ используется |
при локализации патологического очага |
в передней половине вульвы. |
На рисунке 4 представлены контуры разре- |
зов, используемые при передней гемивульвэктомии с пластикой. В дальнейшем при рассмотрении и других вариантов пластики при обширных резекциях вульвы чёрным цветом выделена зона иссечения, а стрелками указаны направления перемещения лоскутов. Раневой дефект закрывается с помощью лоскутов сформированных с предлобковой области и частично гипогастральной области живота выше паховой складки. Толщина лоскутов соответствует толщине иссеченных тканей при передней гемивульвэктомии. Питание лоскутов происходит за счёт ветвей поверхностных надчревных артерий.
Методика операции
После того как выполнена стандартная или комбинированная передняя гемивульвэктомия, приступаем к формированию лоскутов. Кожно-фасциаль- ные лоскуты выкраиваются с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. Разрез достигает апоневроза наружной косой мышцы живота и надкостницы лобка, после чего намеченные лоскуты от них отсепаровываются. Далее накладывается погружной кожно-надкостничный шов, с помощью которого начинает формироваться будущая половая щель. Он фиксирует кожу лобка точно посередине между лоскутами к надкостнице в области лонного сочленения. Следующим этапом послойно ушиваются места забора лоскутов. Сформированные лоскуты последовательно подшиваются к коже генито-феморальной складки, большим и малым половым губам, преддверию влагалища и коже парауретральной области. При резекции уретры её резецированные края подшиваются к влагалищу и примыкающим краям низведённых лоскутов. Затем накладываются 2-3 провизорных шва на надкостницу в проекции лонного сочленения между медиальными краями лоскутов. После чего нитки от провизорных швов последовательно и параллельно подшиваются к медиальному краю правого и левого лоскутов, и края лоскутов фиксируются к надкостнице, формируя тем самым половую щель. Под лоскуты рядом с уретрой подводятся тонкие резиновые дренажи, которые удаляются на 3 день. В мочевой пузырь вводится катетер, который удаляется на 7-8 день. Постельный режим длится 7 дней. Швы снимаются на 10-12 день.
СПОСОБ II
задняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными параллельными ягодично-бедренными кожными лоскутами на ножке
Второй способ используется при локализации патологического очага в задней трети вульвы и промежности. На рисунке 5 представлены контуры разрезов, используемые при задней гемивульвэктомии с пластикой. Проекция
иссечения расположена над сфинктером прямой кишки, ишиоректальной ямкой и задней половиной вульвы. В данной анатомической зоне толщина подкожной жировой клетчатки варьирует от 0,5 см над сфинктером до нескольких сантиметров в области ишиоректальной ямки, но при этом толщина иссекаемого блока не превышает 1,5 см. Раневой дефект закрывается с помощью лоскутов, сформированных с ягодичных областей и частично задних поверхностей бёдер, параллельно иссекаемому блоку. Кровоснабжение данного анатомического региона очень хорошее, а величина формируемых лоскутов небольшая, поэтому кожные лоскуты можно формировать с подлежащей жировой клетчаткой не более 0,5-1,0 см без угрозы их некроза. Питание лоскутов осуществляется за счёт ветвей нижней прямокишечной и нижней ягодичной артерий.
Методика операции
После выполнения стандартной или комбинированной задней гемивульвэктомии, приступаем к формированию лоскутов. Кожные лоскуты выкраиваются с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. При формировании кожных лоскутов на них должно оставаться 0,5-1,5 см подкожной жировой клетчатки, соразмеримой с клетчаткой, удалённой в препарате. Места забора лоскутов ушиваются наглухо. Затем лоскуты последовательно подшиваются к коже ануса, половым губам и влагалищу. По средней линии лоскуты сшиваются между собой. Под лоскуты подводятся тонкие резиновые дренажи, которые удаляются на 3 день. В мочевой пузырь вводится катетер на 7-8 дней. Постельный режим длится 7 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Садиться разрешается через 3 недели после оперативного вмешательства.
СПОСОБ III
субтотальная резекция вульвы с пластикой перемещёнными кожнофасциальными бедренно-ягодичными лоскутами на ножке
Третий способ используется при локализации опухоли в задней половине вульвы. В отличие от второго варианта размер патологического очага был больше или имелись множественные очаги, располагавшиеся ближе к передней половине вульвы. На рисунке 6 представлены контуры разрезов, используемые при операции субтотальной вульвэктомии с пластикой. При данном варианте оперативного лечения можно практически полностью удалять большие и малые половые губы, оставляя только клитор. Раневой дефект закрывается с помощью лоскутов, формируемых с задних поверхностей бёдер и частично ягодичных областей. Так как величина лоскутов при этом способе пластики меньше чем при вульвэктомии лоскуты могут формироваться под углом менее 90о без угрозы их краевых некрозов. Толщина лоскутов соответствует толщине иссеченных тканей. Питание лоскутов осуществляется за счёт ветвей нижней прямокишечной и нижней ягодичной артерий.
Методика операции
По завершении стандартной или комбинированной субтотальной вульвэктомии приступаем к формированию лоскутов. Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. При выкраивании лоскутов глубина разреза должна достигать широкой фасции бедра. Места забора лоскутов ушиваются наглухо. Затем лоскуты подшиваются к краям раны. Под лоскуты подводятся резиновые выпускники, которые удаляются на 3 день после операции. В мочевой пузырь вводится катетер на 7-8 дней. Постельный режим длится 7 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Садиться разрешается через 3 недели после оперативного вмешательства.
СПОСОБ IV
левосторонняя или правосторонняя гемивульвэктомия с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задней поверхности бедра
Четвёртый способ используется при локализации патологического очага на половых губах без перехода на срединные структуры. На рисунке 7 представлены контуры разрезов, используемые при операции правосторонняя гемивульвэктомия с пластикой. Раневой дефект закрывается с помощью лоскута формируемого с задней поверхности бедра. Толщина лоскута соответствует толщине иссеченных тканей. Питание лоскута, принципы его формирования и основные ошибки при выполнении операции такие же как при вульвэктомии с пластикой.
Методика операции
После выполнения стандартной или комбинированной гемивульвэктомии приступаем к формированию лоскута. Кожный лоскут выкраивается с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. При выкраивании лоскута глубина разреза должна достигать широкой фасции бедра. Место забора лоскута ушивается наглухо. Для достижения симметрии со стороны противоположной иссечению может быть дополнительно иссечён клиновидный участок кожи и резецирована малая половая губа, что показано на рисунке 7. Под лоскут через дополнительный разрез на коже лобка подводится трубка для вакуум-дренирования. Затем лоскут подшивается к краям раны. В мочевой пузырь вводится катетер, который оставляется на 7-8 дней. Вакуумдренаж удаляется на 7-8 день. Постельный режим длится 7 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Садиться разрешается через 3 недели после оперативного вмешательства.
Глава II. ОСЛОЖНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Серьёзной проблемой хирургического лечения злокачественных новообразований вульвы является высокая частота послеоперационных осложнений. К наиболее часто встречаемым ранним послеоперационным осложнениям относятся нагноение и кровотечение из послеоперационной раны. Эти осложнения возникают в первые дни после операции и могут затягивать послеоперационный период до нескольких недель. Отсроченные послеоперационные осложнения возникают после заживления и связаны с грубыми рубцами в области вульвы и дефицитом мягких тканей. К наиболее частым отсроченным послеоперационным осложнениям относятся: дизурические расстройства, стеноз влагалища, боли и дискомфорт в области вульвы. Мы изучили эффективность реконструктивно-пластических операций в плане предупреждения ранних и отсроченных послеоперационных осложнений в сравнении с пациентками, у которых реконструкция наружных половых органов не выполнялась.
Ранние послеоперационные осложнения несравнимо чаще встречались у пациенток без пластики раневого дефекта. Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны. В целом, у больных без пластики раневого дефекта оно встречалось в 85,6% случаев, с использованием пластических операций в 7,9% наблюдений, достоверность различий составила Р<0,001. Наименьшее число нагноительных осложнений было у пациенток с резекцией вульвы: у больных без пластики - 46,7% случаев, с пластикой - нагноительных осложнений не наблюдали. Наибольшее число осложнений было при одноблочных операциях. Так, при удалении регионарных лимфатических узлов единым блоком с вульвой без пластики нагноительные осложнения отмечены в 100% случаев, с пластикой - в 10,5% наблюдений. Отсутствие нагноительных осложнений при резекциях вульвы объясняется меньшим
объёмом иссекаемых тканей, что уменьшало травматизм операции, и сравнительно небольшой величиной формируемых лоскутов, при этом риск их некрозов был минимален. При операциях большего объёма использование перемещённых кожно-фасциальных лоскутов позволяло без труда закрывать образовавшиеся тканевые дефекты, устранялось натяжение тканей и нарушение кровообращения в области швов, что способствовало заживлению первичным натяжением в короткие сроки. Кроме того, для избежания нагноения под лоскутами устанавливались трубки вакуум-дренажной системы для удаления экссудата, скопившегося под лоскутами. Для уменьшения подлоскутного пространства накладывали кожные швы между медиальными краями лоскутов выше уретры, которые фиксировали к надкостнице симфиза. Одновременно этим приёмом достигался лучший косметический эффект, формировалась половая щель.
Кровотечение из послеоперационной раны у пациенток, где выполнялось оперативное вмешательство без пластики, составило в целом 25,0% случаев, с реконструктивно-пластическими операциями 1,1% наблюдений, достоверность различий составила P<0,001. Это осложнение практически во всех случаях было следствием нагноения послеоперационной раны и возникало при отхождении лигатур и некрозов. Возникали и рецидивные кровотечения уже из гранулирующейся раны вследствие травматизации грануляций при ходьбе. С использованием пластических операций данное осложнение возникло лишь у одной пациентки с сопутствующим ожирением и сахарным диабетом. Источник кровотечения был гранулирующийся диастаз в проекции задней спайки и промежности.
Краевые некрозы перемещённых кожно-фасциальных лоскутов возникали в 6,8% случаев. Ширина некрозов колебалась от 0,5 до 1 см. Их возникновение обуславливало дополнительное продление послеоперационного нахождения в стационаре в среднем на 10 дней. После заживления тканевых дефектов вследствие краевых некрозов не отмечено существенного ухудше-
ния косметических и функциональных результатов, так как большая часть лоскутов оставалась жизнеспособной. Совершенствование техники формирования лоскутов позволило в последнее время снизить частоту краевых некрозов практически до нуля.
Используя описанные варианты закрытия раневого дефекта, удалось до минимума сократить число ранних послеоперационных осложнений. Клинические проявления осложнений были намного слабее и разрешались в более короткие сроки.
Частота отсроченных послеоперационных осложнений напрямую зависела от частоты ранних послеоперационных осложнений. Отсроченные осложнения проявлялись клиникой анулярных стенозов, болями, дискомфортом в области вульвы и неудовлетворительными косметическими результатами. Обуславливало развитие отсроченных осложнений, во-первых, недостаток тканей после иссечения патологического очага, во-вторых, частые нагноительные осложнения с последующим грубым рубцеванием. Дизурические расстройства проявлялись: стенозом дистального отдела уретры, сопровождаемым вялой струёй мочи, разбрызгиванием мочи в разные стороны, отклонением струи в латеральные стороны. У пациенток без реконструкции вульвы частота данного осложнения достигала 71,1% случаев и колебалась от 20,0% при резекциях вульвы до 100% при одноблочной вульвэктомии. Дизурические расстройства у больных после реконструктивно-пластических операций по сравнению с больными, где они не выполнялись, были не выражены и ограничивались отклонением струи мочи в латеральные стороны. В целом их частота была 13,6% наблюдений, достоверность различий состави-
ла Р<0,001.
Стеноз влагалища был вторым серьёзным осложнением, приводящим к дискомфорту при половой жизни или полной её невозможности. По выраженности клинических проявлений стеноз влагалища мы подразделили на три степени. Стеноз влагалища I степени проявлялся незначительным суже-