5 курс / Онкология / Опухоли_органов_брюшной_полости_и_забрюшинного_пространства_Гусейнов

В случае сохранения нерезектабельного процесса и отсутствия нарастания эффекта после окончания 16 нед индукционной ХТ показано либо назначение поддерживающей ХТ (например, монохимиотерапии аналогами пиримидина, если до этого пациент получал FOLFIRINOX), либо при удовлетворительной переносимости лечения продолжение ХТ прежней интенсивности.

Суммарная продолжительность ХТ с учетом индукционного и поддерживающего этапов составляет не менее 6 мес.

Применение ХТ более 6 мес. (например, до прогрессирования опухоли) также является оправданной опцией. Решение о продолжении ХТ до прогрессирования принимается с учетом динамики эффекта и переносимости данного лечения.

Роль ЛТ в рамках индукционной терапии РПЖ окончательно не определена, и вопрос ее назначения решается индивидуально. Возможно, добавление ЛТ к консервативному лечению после нескольких месяцев ХТ способно увеличить вероятность достижения резектабельности.

Облучению подвергается первичная опухоль. Целесообразность облучения регионарной клетчатки сомнительна. Применение стереотаксической ЛТ представляется оптимальным. При использовании методик ЛТ с модуляцией интенсивности (IMRT) или ротационным облучением (RapidArc) началу курса лечения должна предшествовать процедура верификации рассчитанного лечебного плана пациента.

Возможные режимы проведения стереотаксической ЛТ:

•РОД 5-9 Гр, СОД 25-45Гр, пятидневный режим лечения,

•РОД 8-15 Гр, СОД 24-45Гр, трехдневный режим лечения. Выбор режима фракционирования при проведении стереотакси-

ческой ЛТ зависит от технического оснащения учреждения. Пятидневный режим предполагает следующую программу: РОД 7,5 Гр, 5 раз в нед, СОД 37,5 Гр. Трехдневный режим проводится по следующей программе: РОД 8-12 Гр, 3 раза в нед, СОД 24-36 Гр.

При невозможности проведения стереотаксической ЛТ целесообразно проведение химиолучевой терапии с РОД 2,4 Гр до СОД 36 Гр или РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 45-54 Гр в сочетании с капецитабином в

191

При положительных краях резекции (R1) режимы ХТ остаются теми же, однако польза режима GEMCAP при R1-статусе сомнительна.

Рутинное применение адьювантной ЛТ из-за низкой эффективности не рекомендуется даже при положительных краях резекции (R1) или при подтвержденных метастазах в регионарных лимфоузлах

(рN1-2).

Проводят ХТ при неметастатическом РПЖ общей длительностью не менее 6 мес.

Вслучае применения предоперационной ХТ длительностью 6 мес

споследующим хирургическим лечением, после операции адьювантная терапия не показана.

Если длительность предоперационной ХТ была меньше 6 мес, показано применение адьювантной ХТ таким образом, чтобы общая продолжительность ХТ составила 6 мес. В этом случае проводят адъювантный этап ХТ с использованием тех же противоопухолевых препаратов, которые были использованы перед операцией. Однако, учитывая более высокий риск непереносимой токсичности после операции по сравнению с предоперационным этапом, следует адаптировать дозы препаратов из предоперационного режима в соответствии с состоянием пациента после операции. Неудовлетворительная переносимость ХТ может быть основанием для преждевременного прекращения терапии.

193

При применении любого режима ХТ показано продолжение лечения до прогрессирования или до неприемлемой токсичности, которая сохраняется, несмотря на редукции доз препаратов. 1-й курс ХТ следует начать не позднее 30 дней от момента выявления метастатической болезни.

Решение, какой режим предпочесть при метастатическом раке поджелудочной железы, зависит, в первую очередь, от состояния пациента.

В случае удовлетворительного общего состояния ECOG 0-1, нормальных показателях функции печени и почек, отсутствии серьезных осложнений опухолевого процесса и сопутствующих заболеваний, рекомендуется применение режимов FOLFIRINOX или гемцитабин + паклитаксел + альбумин.

195

При прогрессировании после адъювантной ХТ и/или ХТ 1-й линии всем пациентам с РПЖ в удовлетворительном состоянии проводят ХТ 2-й линии с целью увеличения продолжительности жизни.

ХТ 2-й линии возможна пациентам в удовлетворительном состоянии (ECOG 0-1) и отдельным пациентам в состоянии средней тяжести (ECOG 2), связанном с распространением опухолевого процесса, если ХТ позволяет рассчитывать на улучшение общего состояния.

Пациентам в тяжелом общем состоянии показано только симптоматическое лечение. В случае, если прогрессирование развилось более чем через 6 мес после прекращения предыдущей ХТ, целесообразно возобновление той же ХТ. В противном случае начинают ХТ другими препаратами. Режимы ХТ 2-й линии РПЖ представлены в табл. 25.

Таблица 25. Химиотерапия 2-й линии РПЖ

FOLFIRI.3 (иринотекан 70-

90 мг/м2 в/в 60 мин в день 1, кальция фолинат 400 мг/м2 в/в 120 мин в день 1, фторурацил 2000 мг/м2 в/в инфузия в течение 46 часов, иринотекан 70-90 мг/м2 в/в 60 мин в день 3 после окончания инфузии фторурацила, интервал между циклами 14 дней);

CAPIRI (иринотекан 200

мг/м2 в/в 90 мин в день 1, капецитабин 1600-2000 мг/м2 внутрь 1-14 дни 21дневного цикла).

199