5 курс / Онкология / Опухоли_органов_брюшной_полости_и_забрюшинного_пространства_Гусейнов

бевацизумаба и цетуксимаба или панитумумаба ухудшает результаты лечения и не рекомендуется.

Сроки начала ХТ 1-й линии должны быть в рамках 28 дней с момента установки диагноза метастатического рака или удаления первичной опухоли при метастатическом раке.

Задачи паллиативной ХТ – увеличение продолжительности жизни, уменьшение симптомов болезни и улучшение качества жизни. Пациенты, получившие все три активных химиопрепарата (иринотекан, оксалиплатин и аналоги пиримидина), имеют достоверно большую продолжительность жизни.

Возможные варианты продолжительности 1-й линии терапии:

1)непрерывная терапия до прогрессирования заболевания или развития неприемлемой токсичности;

2)проведение лечения на протяжении не менее полугода с последующим наблюдением;

3)применение двойной комбинации в течение не менее 3-4 мес. С последующей поддержкой аналогами пиримидина (стратегия

«поддерживающей» терапии имеет преимущества перед полным прекращением лечения). В случае применения комбинации ХТ с бевацизумабом поддерживающая терапия бевацизумабом + аналогами пиримидина проводится до появления признаков прогрессирования болезни или неприемлемой токсичности.

При использовании комбинации ХТ с анти-EGFR антителами также показана поддерживающая терапия комбинацией инфузий кальция фолината, фторурацила и антиEGFR антител или монотерапия антителами до прогрессирования заболевания.

На выживаемость пациентов влияет и последовательность назначения таргетной терапии. Так, если в 1-й линии терапии был бевацизумаб, то во 2-й линии оптимально продолжать антиангиогенную терапию даже при отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF.

Если в 1-й линии был цетуксимаб или панитумумаб, во 2-й линии назначают схемы с включением бевацизумаба или афлиберцепта или рамуцирумаба. Продолжение цетуксимаба или панитумумаба при прогрессировании на данном классе препаратов не улучшает показа-

121

возможно прекратить лечение после 1 года терапии антиPD1антителами.

Ослабленным пациентам с ECOG >2 в качестве 1-й линии показана малотоксичная монохимиотерапия аналогами пиримидина с или без таргетной терапии в зависимости от мутационного статуса и локализации первичной опухоли или симптоматическая терапия, а при наличии MSI-H – ниволумаба или пембролизумаба или комбинацию ипилимумаба с ниволумабом.

В 3-й и последующих линиях терапии показано повторное назначение режимов ХТ с или без таргетной терапии, которые были эффективны в ранее проведенных линиях лечения.

При мутации в гене BRAF в качестве 1-й линии при удовлетворительном состоянии пациента и при отсутствии противопоказаний назначают режим FOLFOXIRI или FOLFOX с добавлением бевацизумаба.

Применение режима FOLFOXIRI с бевацизумабом определяет большую частоту объективных эффектов, но не увеличивает выживаемость без прогрессирования и ОВ в сравнении с двойными комбинациями с бевацизумабом.

При прогрессировании заболевания в ходе 1-й линии терапии при мутации в гене BRAF возможно назначение режима FOLFIRI с использованием афлиберцепта/бевацизумаба/рамуцирумаба или комбинации цетуксимаба или панитумумаба с вемурафенибом/дабрафенибом и траметинибом. В случае невозможности назначения ХТ в 1-й линии терапии при мутации в гене BRAF возможна терапия комбинацией цетуксимаба или панитумумаба с вемурафенибом/дабрафенибом с/без кобиметинибом/раметинибом (табл. 12).

Таблица 12. Режимы с иринотеканом и МКА, применяемые в лечении колоректального рака

Симптоматическая терапия

Пациентам с острым кровотечением с целью его остановки вы-

полняют срочное эндоскопическое исследование, системную гемо-

статическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения.

При невозможности либо неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство.

При опухолевом стенозе с развитием кишечной непроходимости с целью её разрешения показана установка саморасправляющегося

127

Глава 4.

РАК ПЕЧЕНИ (ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ)

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночноклеточный рак) – наиболее частая (около 85% случаев) злокачественная опухоль печени, исходящая из гепатоцитов.

Реже встречается холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака.

Этиология

ГЦР развивается чаще всего на фоне цирроза печени (около 80% случаев) или хронического воспаления любой этиологии: вирусных гепатитов В и С, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, первичного склерозирующего и аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (под действием афлатоксинов, винилхлорида, на фоне применения стероидных гормонов), а также при наследственных заболеваниях (дефиците альфа-1- антитрипсина, тирозинемии и гемохроматозе) и нарушениях состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с исходом в хронический гепатит и цирроз.

Менее 10% случаев ГЦР развивается в здоровой ткани печени.

Эпидемиология

В 2021 г. в России с диагнозом ЗНО печени и внутри-печеночных желчных протоков (С22) зарегистрировано 5904 больных. Из них имели I ст. – 4,4%, II ст. – 12,1%, III ст. – 23,5%, IV ст. – 56,9%, не ус-

тановлена стадия у 3,1% больных.

Диагноз подтвержден морфологически в 2021 г. у 77,5% больных.

129