5 курс / Онкология / ОПУХОЛИ_МОЛОЧНОЙ_ЖЕЛЕЗЫ_СОВРЕМЕННЫЕ_ПОДХОДЫ_К_ДИАГНОСТИКЕ,_ЛЕЧЕНИЮ

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«УЛЬЯНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет имени Т.З. Биктимирова Кафедра онкологии и лучевой диагностики

И.С. Панченко, М.Г. Шарафутдинов, С.В. Панченко, Л.В. Матвеева

ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Учебное пособие для врачей и студентов

Ульяновск

2022

О Г Л А В Л Е Н И Е

3

Введение

Молочные железы – это парные железы внешней секреции, находящиеся в составе репродуктивной системы млекопитающих и отвечающие за выработку молока – питательной жидкости для вскармливания потомства. Молочные железы – это органы, которые выполняют и эстетическую функцию, являясь неотъемлемым атрибутом женственности.

На сегодняшний день существует большое количество заболеваний молочных желез. Несомненно, особое место занимает рак молочной железы как наиболее часто встречающееся онкологическое заболевание среди женщин. Несмотря на то, что молочная железа – это визуальный орган, количество запущенных стадий при первичном обращении пациента не уменьшается. Возможно, это связано с тем, что помимо рака молочной железы существует очень много доброкачественных опухолей и опухолеподобных состояний. Именно «благодаря» им, снижается онконастороженность как врачей первичного звена, так и самих пациентов. Задачей настоящего учебного пособия является рассмотрение вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения не только рака молочной железы, но и других часто встречающихся патологических процессов в данном органе.

Цель изучения темы – усвоить основные принципы диагностики, лечения и реабилитации пациентов, страдающих заболеваниями молочных желез.

По окончании изучения данной темы студент должен уметь:

−объяснить целесообразность первичной профилактики рака, наблюдения и лечения пациентов с предопухолевыми заболеваниями;

−анализировать и обосновывать необходимость соблюдения принципа преемственности в деятельности врачей различных специальностей, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным;

−обосновывать необходимость качественной диагностики и своевременного лечения пациентов, проведения диспансерного наблюдения и реабилитации больных.

4

Для этого студент должен знать:

−этиологию и патогенез рака молочной железы;

−факторы, способствующие возникновению рака молочной железы;

−классификацию рака молочной железы;

−показатели заболеваемостии смертности при раке молочной железы;

−принципы организации медицинской помощи пациентам с раком молочной железы и другими заболеваниями молочной железы;

−общие принципы диагностики рака молочной железы и других заболеваний молочной железы;

−принципы лечения рака молочной железы и других заболеваний молочной железы;

−порядок проведения диспансеризации пациентов, перенесших лечение по поводу рака молочной железы;

−способы и методы реабилитации онкологических пациентов;

−деонтологические подходы, используемые при общении с онкологическим больным и его близкими.

Учебное пособие предназначается студентам 5-го и 6-го курсов медицинских вузов. Рекомендуется также клиническим ординаторам всех специальностей, а также онкологам, врачам общей практики, терапевтам, хирургам и другими специалистам, которые в своей работе сталкиваются с вопросами оказания помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.

5

ГЛАВА 1 Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы. РМЖ занимает первое место среди всех онкологических заболеваний у женщин. От врача общей практики не требуется сразу устанавливать точный диагноз, но необходимо обращать внимание на состояние молочных желез у женщин при первичном или диспансерном осмотре. При подозрении на опухоль врач обязан направить пациентку к специалисту для углубленного обследования. К сожалению, при различных видах профилактических осмотров медицинские работники активно выявляют менее 20% больных раком молочной железы.

Эпидемиология

Рак молочной железы является ведущей онкологической патологией у женского населения в РФ. На долю РМЖ приходится 21,1% от всех злокачественных новообразований у женщин. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака молочной железы составляет 61 год.

По данным GLOBOCAN, в 2020 г. раком молочной железы в мире заболело 2 261 419 человек. На долю РМЖ приходится 11,7% всех случаев злокачественных новообразований (ЗНО).

По-прежнему наиболее высокая заболеваемость РМЖ регистрируется в экономически развитых странах: в Австралии и Новой Зеландии она составляет 95,5 случая на 100 000 населения, в Западной Европе – чуть ниже – 90,7 случая на 100 000 населения, в США – 89,4 случая на 100 000 населения

В 2019 г. в Российской Федерации среди женщин было выявлено 73 918 новых случаев РМЖ, показатель заболеваемости составил 53,34 на 100 тысяч женского населения. Заболеваемость РМЖ в Ульяновской области в 2019 г. составила 46,33 на 100 тысяч женского населения, причем с каждым годом наблюдается рост числа заболевших.

6

По данным GLOBACAN 2020, смертность от РМЖ остается высокой. Ежегодно от РМЖ в мире погибает около 684 996 женщин. Доля умерших от РМЖ составляет 6,9% в общей структуре смертности от ЗНО.

Кроме того, рак молочной железы занимает 1-е место в структуре смертности женского населения. В РФ в 2019 г. стандартизированный показатель смертности от РМЖ у женщин составил 13,59 на 100 тысяч женского населения. Благодаря современным методам диагностики и лечения смертность от рака молочной железы в России начиная с 2014 г. уменьшается (стандартизованный показатель смертности от РМЖ в РФ в 2014 г. составлял 15,3 на 100 000 населения).

В Ульяновской области смертность от РМЖ в 2019 г. составила 12,8 на 100 тысяч женского населения.

С каждым годом наблюдается рост числа пациентов с РМЖ I-II клинических стадий. Так, в 2020 г. в РФ рак молочной железы I-II стадий диагностирован у 70,5% больных, тогда как в 2008 г. аналогичный показатель составлял 62,7%.

Этиология и патогенез

Рак молочной железы является полиэтиологичным заболеванием, возникновению которого способствует большое число различных факторов риска (табл. 1).

7

Таким образом, важно понимать, что не существует единого этиологического фактора риска развития РМЖ. У 3-10% пациентов с РМЖ развитие заболевания связано с наличием мутаций в генах рака моло чной же-

лезы (breast cancer gene): BRCA1, BRCA2, CHEK, NBS1, TP53. У осталь-

ных пациентов РМЖ носит спорадический характер.

Классификация

Клиническая классификация рака молочной железы:

1) Узловая форма

Локальный рост в виде узла встречается наиболее часто. Пальпаторно выявляется плотное, округлое, бугристое безболезненное образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. В случае расположения под соском и малых размерах опухоли первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи – симптом площадки (рис. 1 приложения 21) или её втяжение – симптом умбиликации (рис. 2). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») – поздний симптом заболевания (рис. 3, 4).

Увеличение или уплотнение подмышечных лимфатических узлов даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызывать подозрение на рак молочной железы.

При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура (рис. 5).

При маммографии выявляется солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащее микрокальцинаты (рис. 6). Можно обнаружить «дорожку» к соску или грудной мышце, инфильтрацию кожи, увеличенные подмышечные лимфатические узлы повышенной плотности и округлой формы. Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску может свидетельствовать о продолженном внутрипротоковом росте опухоли.

1 Все рисунки, на которые даны ссылки в данном пособии, находятся в приложении 2.

8

2) Отёчная форма

Отёчную форму характеризует диффузное утолщение и гиперемия кожи (рис. 7). Эхографическим признаком отёка железы может быть утолщение кожи. Рентгенологически определяется опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости, скоплений микрокальцинатов.

3) Рожистоподобный рак

Эту форму рака молочной железы сопровождает выраженная гиперемия кожи с неровными языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы.

УЗИ и маммография малоинформативны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как характерные и для воспалительного процесса, а маммография затруднительна в связи с невозможностью проведения полноценной компрессии железы. При дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы в любом сомнительном случае необходима биопсия ткани образования (предпочтительнее трепанобиопсия).

4) Маститоподобная форма

Молочная железы увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров (рис. 8). Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит) или гиперемирована. В глубине пальпируется инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдается повышение температуры тела, хотя и необязательно до высоких цифр. Лейкоцитоза не бывает. При тонкоигольной аспирационной биопсии гнойного отделяемого не обнаруживается или выявляется гнойно-геморрагическое содержимое.

В дифференциальной диагностике наиболее эффективна сцинтимаммография. УЗИ не информативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии железы) и высокой плотности ткани.

9

5) Рак Педжета

Локализованный рак соска и ареолы считается наиболее благоприятной формой рака молочной железы. Клинически проявляется в виде явлений мацерации (экземы) и изъязвления соска (рис. 9, 10). Больных нередко длительно наблюдают дерматологи, так как подозревают у пациента экзему соска (рис. 11). При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрессировании заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность.

Довольно часто рак Педжета сочетается с инвазивной протоковой формой рака. В такой ситуации больная выявляет узел в железе, но не обращает внимания на изменения соска.

При поражении соска и ареолы УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявить микрокальцинаты или перестройку структуры ткани под соском.

6) Скрытый (оккультный) рак

Первый клинический признак – увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов без определяемой клинически опухоли в самой железе. Зачастую больных долго лечат от лимфаденита инфекционной природы, и они попадают к онкологу уже при появлении отдалённых метастазов.

При наличии увеличения подмышечных лимфатических узлов показано проведение УЗИ и маммографии, тонкоигольной аспирационной биопсии лимфатических узлов под контролем УЗИ. Использование маммографии, КТ, МРТ, сцинтимаммографии позволяет выявить локализацию первичной опухоли.

При отсутствии данных за первичную опухоль в молочной железе показано выполнение хирургической биопсии подмышечных лимфатических узлов для проведения гистологического и гистохимического анализов.

Стадирование

Для стадирования РМЖ используется TNM-8 – классификация Союза по международному противораковому контролю (Union for International Cancer Control, UICC). Выделяются клиническая и патоморфологическая стадии РМЖ, которые могут существенно различаться. Клиническое стадирование осуществляется на основании результатов клинического обсле-

10