5 курс / Онкология / Обзор_важнейших_событий_2004_года_раздел_4

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, ¹ 1 – 2005

55

А.В.Воробьев

Practical oncology

Раскрытие важнейших звеньев патогенеза опухолей в

леваний предстательной железы посредством изменения

сочетании с достижениями серологической, иммуноги-

диеты [24]. Вещества, благотворно влияющие на процес-

стохимической и лучевой диагностики, внедрением вы-

сы в предстательной железе, и пищевые продукты, упот-

сокотехнологичных методов лучевого и хирургическо-

ребление которых, по мнению авторов, следует увели-

го лечения, синтезом новых противоопухолевых препа-

чить, представлены в таблице.

ратов, созданием и практической реализацией концеп-

Для герминогенных опухолей яичка, как показали ис-

ции таргетной терапии злокачественных новообразова-

следования последних лет, характерно наличие хромо-

ний сделали лечение более эффективным при мень-

сомного маркера – добавочной хромосомы (изохромо-

шем числе осложнений.

сомы), представляющей короткую ветвь хромосомы

Результатом эпидемиологических исследований пос-

12(12р) и содержащей ген, ответственный за продукцию

ледних лет явились доказательства роли воздействий ок-

циклина D2. Усиленная продукция циклина D2 нарушает

ружающей среды и наследственных синдромов в повы-

супрессорную функцию белка ретинобластомы (pRb), в

шении риска развития онкоурологических заболеваний.

результате чего утрачивается контроль над пролифера-

Так, вероятность заболевания почечноклеточным ра-

тивной активностью герминогенного эпителия.

ком ассоциируют с курением табака, ожирением и гене-

В значительной степени раскрыты механизмы влия-

тически обусловленной патологией, именуемой болез-

ния атрофии яичка (при крипторхизме, в результате трав-

нью фон Хиппель – Линдау. Развитие ангиомиолипомы

мы или других причин) на частоту возникновения гер-

почки связано с другим наследственным синдромом –

миногенных опухолей. В частности, предполагается, что

туберозным склерозом.

снижение продукции тестостерона приводит к увеличе-

К факторам, способствующим заболеванию переход-

нию активности гипоталамуса и повышению уровня го-

ноклеточным раком мочевого пузыря, почечной лохан-

надотропных гормонов, что, в свою очередь, индуциру-

ки и мочеточника, относят курение табака, контакт с аро-

ет тетраплоидию герминогенного эпителия – один из

матическими аминами, употребление лекарственных

наиболее характерных признаков карциномы in situ.

препаратов, содержащих фенацетин, наличие соедине-

Повышение риска возникновения опухолей яичка свя-

ний мышьяка в питьевой воде и хронический цистит,

зывают также с воздействием на формирование плода

вызванный паразитом Schistosoma haematobium. Продол-

гиперсекреции эстрогенов в организме матери во время

жаются исследования возможной роли употребления

беременности. Кроме того, не исключается роль канце-

кофе и заменителей сахара в развитии уротелиальных

рогенного влияния эстрогенов вследствие загрязнения

опухолей.

окружающей среды пестицидами.

Факторами, способствующими увеличению числа

Исследования этиологии и патогенеза рака полового

больных раком предстательной железы, считаются вы-

члена указывают на существенную роль инфицирования

сококалорийная диета с большим содержанием жиров

вирусом папилломы человека (HPV) 16 и 18 типов.

животного происхождения и малоподвижный образ жиз-

Можно надеяться, что приведенные выше данные о

ни. Влияние диетических моментов на возможность

факторах, ассоциированных с вероятностью развития

трансформации очагов латентного рака предстательной

онкоурологических заболеваний, послужат основой для

железы в клинически значимую опухоль считается на-

формирования групп риска и разработки скрининговых

столько существенным, что официальный орган Евро-

программ.

пейской ассоциации урологов газета «European Urology

Как и много лет назад, основным методом лечения

Today» в декабре 2004 г. опубликовала статью итальянс-

локализованных и местнораспространенных новообра-

ких исследователей

M.Iannucci, M.Nicolai è R.L.Tenaglia,

зований паренхимы почки является радикальная

посвященную химиопрофилактике рака и других забо-

нефрэктомия. Однако операция в объеме радикальной

Химические агенты и пищевые продукты, благотворно влияющие на предстательную железу

?????

???????

???????? ????????

?????????

??????, ??????, ?????

1. ?????????????

2. ?????????? ?????????? ?????

??????????

??? (400 ?? ?? ??? ??)

1. ?????????????

2. ??????????? ?? ???????? ???????, ???????? ????????

3. ?????????? EGF, ????????????? TNF

?????????????

??????? ???

1. ?????????????

2. ????????? TGF-β

3. ?????????? ???????????

??????? D

??????, ??????, ???????????,

1. ??????????????? ??????

? ? ?

2. ?????????? ????? ??????

3. ???????? ????????

??????? ?

?????? ????????

1. ?????????????

2. ??????????????????? ????????

?????

????????

1. ?????????????

2. ?????????? ????? ??????

????

????, ??????

1. ???????? ????????

56

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, ¹ 1 – 2005

Practical oncology

А.В.Воробьев

нефрэктомии в наши дни может быть выполнена как с

ким распространением органосохраняющих операций

использованием классических хирургических доступов

при одиночных опухолях размером до 4 см. По всей ве-

(лапаротомного и транслюмбального), так и лапароско-

роятности, внедрение органосберегающей тактики мож-

пически.

но считать самым заметным явлением в хирургии почеч-

Обеспечение высокого качества изображения, быстрое

ноклеточного рака за последние несколько лет.

совершенствование оборудования и инструментов, вне-

Традиционно резекция почки считалась допустимой

дрение новых методов гемостаза, основанных на исполь-

только как вынужденная мера при билатеральных опу-

зовании электролигирующих генераторов, позволяющих

холях, опухоли единственной или единственной функ-

надежно лигировать сосуды до 7 мм в диаметре, дают воз-

ционирующей почки. В последние годы представлены

можность выполнять лапароскопическую нефрэктомию

многочисленные доказательства того, что 5-летняя вы-

и диссекцию забрюшинных лимфатических узлов при

живаемость после органосохраняющих операций может

достаточно больших по размеру опухолях (Т1–Т2).

превышать таковую после радикальной нефрэктомии,

Однако следует помнить, что лапароскопическая тех-

составляя, по данным клиники, руководимой О.Б.Лора-

ника требует совершенно иного, принципиально отлич-

ном, 94,7% и 88,4% соответственно [10].

ного от традиционной хирургии знания анатомии для

Определяя показания к резекции почки, необходимо

ориентировки в новых условиях видимости, более точ-

знать размеры опухолевого узла, иметь детальную инфор-

ного представления о фасциальных пространствах и со-

мацию о внутриорганной локализации опухоли, отно-

судисто-нервных пучках, владения техникой предвари-

шении ее к сегментарным сосудам почки и полостной

тельного лигирования сосудов для операции «на сухом

системе, о наличии так называемой «псевдокапсулы». Ус-

поле». Некоторые хирурги отстаивают целесообразность

пех операции во многом зависит от того, насколько со-

выполнения нефрэктомии путем сочетания лапароско-

блюдены требования, предъявляемые особенностями

пической техники и так называемой «руки ассистента»

сегментарного строения почек.

(hand assist) – специальной манжеты, обеспечивающей

Для визуализации «псевдокапсулы» опухоли и выявле-

герметичный доступ руки хирурга в брюшную полость

ния участков е¸ нарушения вследствие инвазивного рос-

через разрез длиною 6–7см в подвздошной области на

та рекомендуется применение магнитно-резонансной

стороне пораженной почки. Независимо от вариантов

томографии. По мнению Ю.Г.Аляева и соавт. (2004), ин-

методики лапароскопическая радикальная нефрэктомия

формативность МРТ в этом случае существенно превос-

уже стала реальностью и, претендуя на меньшую травма-

ходит возможности компьютерной томографии [2].

тичность в сравнении с классической операцией, веро-

В стадии клинического изучения находятся ещ¸ не-

ятно, получит в ближайшее время широкое распростра-

сколько малоинвазивных органосохраняющих методов

нение.

лечения небольших по размерам (Т1а) опухолей почек

Характерной особенностью последних лет является

– абляция in situ с помощью высокоинтенсивного сфо-

увеличение разнообразия видов операций при раке поч-

кусированного ультразвука, лазерная и микроволновая

ки в зависимости от конкретной клинической ситуации.

коагуляция, крио- и радиочастотная абляция. По мне-

Отчетливо прослеживается стремление к выбору объема

нию В.Б.Матвеева (2003), два последних метода заслу-

хирургического вмешательства, наиболее адекватного

живают наибольшего внимания, но в силу множества

стадии процесса, локализации опухолевого узла в почке,

нерешенных технических проблем еще не могут рас-

состоянию контралатеральной почки и соматическому

сматриваться как альтернатива резекции почки и не

статусу пациента. Чаще стали выполняться обширные

могут быть рекомендованы для рутинного применения

операции, включающие удаление опухолевых тромбов из

[13].

нижней полой вены и правых отделов сердца, а также

Лечение рака паренхимы почки с метастазами по-пре-

операции по удалению солитарных очагов метастатичес-

жнему остается едва ли не самой печальной главой он-

кого поражения скелета и легких одномоментно с нефр-

коурологии. К сожалению, почечноклеточный рак обыч-

эктомией.

но малочувствителен к лучевой терапии, классическим

Считаю необходимым отметить, что в Международ-

цитостатическим препаратам и гормонам. Эффектив-

ную клиническую классификацию рака почки по систе-

ность принятого сейчас лечения интерфероном и/или

ме TNM в 2002 г. были внесены изменения, подчеркиваю-

интерлейкином также явно недостаточна.

щие известную клиницистам зависимость агрессивнос-

На этом фоне внушают надежду предварительные ре-

ти течения от размеров опухолевого узла. Если в класси-

зультаты, полученные при использовании средств, подав-

фикации 5-го издания (1997) Т1 определялась как опу-

ляющих ангиогенез в опухолях и нарушающих функци-

холь до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная

онирование рецепторов эпидермального фактора рос-

почкой, то в новой классификации 6-го издания (2002)

та. К числу таких агентов относятся ингибиторы тиро-

дополнительно выделяют подстадии Т1а и Т1b. Т1а – опу-

зинкиназы интрацеллюлярной части рецепторов факто-

холь 4 см или менее, Т1b – опухоль более 4 см, но не

ра роста эндотелия сосудов (VEGF-рецепторов), ингиби-

превышающая 7 см.

торы тирозинкиназы рецепторов эпидермального фак-

Детализация стадирования опухолей Т1 приобрела

тора роста (EGF-рецепторов), а также моноклональные

существенное практическое значение в связи с широ-

антитела к лигандам VEGF-рецепторов. Представителя-

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, ¹ 1 – 2005

57

А.В.Воробьев

Practical oncology

ми препаратов первой группы являются SU011248 и

возможности цитологического исследования осадка

BAY43-9006 (сорафениб). К ингибиторам тирозинкина-

мочи или промывной жидкости. Вместе с тем, достовер-

зы рецепторов эпидермального фактора роста принад-

ность результатов этого неинвазивного и сравнительно

лежат эрлотиниб и гефитиниб. Бевацизумаб (Авастин)

дешевого метода при использовании его для скрининга

является гуманизированным моноклональным антите-

рака мочевого пузыря и мониторинга после хирургичес-

лом, способным нейтрализовать лиганды VEGF-рецепто-

кого лечения может достигать 40–83% [17].

ðîâ.

Продолжается изучение роли опухолевых маркеров

Согласно данным, доложенным на 40-м Ежегодном

рака мочевого пузыря, обнаружение которых в моче мож-

конгрессе ASCO в 2004 г. и опубликованным на сайте

но было бы рассматривать как показание для углублен-

www.rosoncoweb.ru (С.А.Тюляндин) SU011248 был исполь-

ного урологического обследования. К числу маркеров,

зован у больных раком почки с прогрессированием пос-

получивших наибольшую известность, относятся анти-

ле 1–2 курсов иммунотерапии. Из 63 больных, включен-

ген опухолей мочевого пузыря (ВТА), протеин ядерного

ных в исследование, объективный противоопухолевый

матрикса (NMP-22), продукты деградации фибриногена,

эффект отмечен у 21(33%), стабилизация процесса бо-

уровень теломеразы и цитокератин СК20 [17]. Характе-

лее 3 мес – у 23(37%). У 14 из 21 больного объективный

ризуясь высокой чувствительностью, указанные марке-

эффект сохраняется 4–12 мес. Медиана времени до про-

ры не всегда обладают достаточной специфичностью, что

грессирования составила 8,3 мес.

ограничивает их широкое клиническое применение.

Сорафениб получали 89 больных метастатическим

Интенсивно разрабатывается метод флюоресцентной

раком почки. У 37 из них (42%) отмечено уменьшение

in situ гибридизации (FISH-метод), способный обнаружи-

размеров опухоли на 25% и более, у 45(51%) – стабили-

вать в образцах мочи специфические для рака мочевого

зация. У 88% больных при приеме препарата в течение

пузыря генетические изменения.

6 мес не зарегистрировано признаков прогрессирования

Наиболее значимым событием в лучевой диагнос-

заболевания.

òèêå рака мочевого пузыря следует считать создание на

При использовании комбинации бевацизумаба и эр-

основе мультиспиральной компьютерной томографии

лотиниба у 58 больных через 8 нед лечения частичный

метода, именуемого виртуальной цистоскопией. Первые

эффект зарегистрирован у 12(21%), стабилизация –

результаты позволяют надеяться, что недалеко то время,

у 28(66%) больных. На фоне лечения в течение одного

когда виртуальная цистоскопия по информативности

года у 50% больных не отмечается признаков прогресси-

будет сопоставима с оптическим эндоскопическим ис-

рования.

следованием, являясь при этом неинвазивным методом,

Обзор публикаций, посвященных диагностике уроте-

не вызывающим осложнений и инфицирования мочевых

лиальных опухолей, в частности рака мочевого пузы-

путей [4].

ðÿ, свидетельствует о том, что ведущая роль по-прежне-

Около 80% всех случаев рака мочевого пузыря – это

му принадлежит цистоскопии. Непрерывное совершен-

поверхностные опухоли, представляющие собою весьма

ствование оптических систем и осветительной аппара-

гетерогенную группу новообразований, существенно

туры, введение гибких эндоскопов и ставшее рутинным

различающихся по таким характеристикам, как уровень

в последние годы использование анестезирующих гелей

дифференцировки, мультицентричность очагов пораже-

способствуют расширению возможностей цистоскопии,

ния, анатомический тип роста, цистоскопическая карти-

улучшению качества изображения и снижению инвазив-

на, агрессивность течения и склонность к рецидивиро-

ности исследования.

ванию. В соответствии с клинической классификацией

Продолжается изучение и совершенствование метода

по системе TNM к поверхностным формам рака мочево-

флюоресцентной цистоскопии, способного существен-

го пузыря относятся: неинвазивная папиллярная карци-

но улучшить визуализацию мелких папиллярных опухо-

нома (Та), карцинома in situ (Tis) и опухоли, характери-

лей и очагов рака in situ. Принцип метода заключается в

зующиеся глубиной инфильтрации в пределах субэпи-

избирательном накоплении клетками опухоли вводимо-

телиальной соединительной ткани (Т1).

го в полость мочевого пузыря фотосенсибилизатора –

Основным способом уточняющей диагностики и од-

5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК). Селективное ак-

новременно методом радикального хирургического ле-

кумулирование 5-аминолевулиновой кислоты, в свою

чения поверхностного рака мочевого пузыря является

очередь, приводит к увеличению уровня протопорфири-

трансуретральная резекция (ТУР). Методика ТУР хоро-

на IX (PPIX) в опухолевых тканях, что при облучении

шо разработана, однако, весьма актуальной и далекой от

источником синего света с длиной волны 430 нм обус-

разрешения проблемой остается большое число реци-

ловливает их интенсивное красное свечение. Метод ха-

дивов опухолей после операции; иногда рецидив ново-

рактеризуется высокой чувствительностью в распозна-

образования можно обнаружить по прошествии всего

вании уротелиальных опухолей (96,5%), однако, его су-

нескольких недель после трансуретральной резекции.

щественным недостатком остается большое число лож-

Н.А.Лопаткин и соавт. на материале 600 больных поверх-

ноположительных результатов, достигающее 38%.

ностным раком мочевого пузыря показали, что, несмот-

В диагностике опухолей мочевого пузыря, в том чис-

ря на общую 5-летнюю выживаемость, превышающую

ле и рака in situ, часто незаслуженно недооцениваются

70%, рецидивы развиваются более, чем у половины па-

58

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, ¹ 1 – 2005

Practical oncology

А.В.Воробьев

циентов. Наиболее вероятными причинами частых ре-

Диагноз мышечно-инвазивного рака мочевого

цидивов принято считать неполное удаление первичной

пузыря по-прежнему рассматривается большинством

опухоли, а также существование опухолей, недоступных

урологов как прямое показание к обширной операции –

для визуализации обычными методами ко времени вы-

цистэктомии с формированием ортотопического либо

полнения ТУР.

гетеротопического резервуара, восполняющего в той или

Для повышения радикальности удаления первичной

иной степени важнейшие функции утраченного моче-

опухоли предложено сочетанное использование ТУР и

вого пузыря.

электровапоризации – метода, обеспечивающего бы-

Методы деривации мочи после цистэктомии непре-

строе испарение тканей с мгновенной коагуляцией боль-

рывно совершенствуются. Важным шагом в этом направ-

ших участков поверхности. Как показали клинические

лении можно считать разработку методики гастроцис-

исследования, такая методика не может быть применена

топластики, т. е. создания искусственного мочевого пу-

при локализации опухолей вблизи устьев или интраму-

зыря с использованием изолированного сегмента боль-

ральных отделов мочеточников и, в целом, не решает

шой кривизны желудка на сосудистой ножке. Ближайшие

проблему.

результаты ортотопического замещения мочевого пузы-

Ряд исследователей предлагают с целью выявления и

ря сегментом желудка оказались лучше, чем при тради-

удаления так называемой резидуальной опухоли выпол-

ционном использовании с этой целью детубуляризиро-

нять повторную трансуретральную резекцию в ранние

ванного участка подвздошной кишки. Отдаленные ре-

сроки (2–8 нед) после первичной операции [12]. Окон-

зультаты гастроцистопластики по данным Б.К.Комякова

чательно судить о том, насколько такая методика, имену-

и соавт. (2004), сопоставимы с результатами илеоцистоп-

емая «second look TUR», эффективна и пригодна для ши-

ластики [9].

рокого использования в клинике, по всей вероятности,

Несмотря на то, что цистэктомию принято считать не

преждевременно.

только основным, но и радикальным методом лечения

Основным методом профилактики рецидивов повер-

мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, у 2–19%

хностного рака мочевого пузыря остается адъювантная

больных после операции развивается местный рецидив

химио- и биотерапия внутрипузырным введением мито-

опухоли, а у 30% выявляются отдаленные метастазы.

мицина С, доксорубицина или БЦЖ спустя 3–4 нед пос-

А.Г. Паршин и соавт. (2004) предложили методику, позво-

ëå ÒÓÐ.

ляющая с помощью логистического регрессионного ана-

В ряду предложений по совершенствованию адъюван-

лиза прогнозировать вероятность рецидива рака моче-

тной внутрипузырной химиотерапии наибольший инте-

вого пузыря после радикальной цистэктомии и форми-

рес вызывают рандомизированные клинические иссле-

ровать на этой основе группы пациентов для адъювант-

дования применения электрофореза для увеличения

ной химиотерапии [15].

противоопухолевого эффекта инстилляций митоми-

Невозможность адекватного решения ряда важнейших

цина С [23]. Авторы возлагают особые надежды на ис-

аспектов проблемы мышечно-инвазивного рака мочево-

пользование этого метода при карциноме in situ.

го пузыря посредством цистэктомии косвенно подтвер-

Изучаются возможности неоадъювантной химио-

ждается большим числом исследований, посвященных

терапии поверхностных опухолей посредством введения

органосохраняющей тактике лечения. Лейтмотивом этих

в мочевой пузырь 500–1000 мг гемцитабина (гемзара) за

исследований является тезис, согласно которому орга-

24 ч до предполагаемой трунсуретральной резекции.

носохраняющая тактика может быть эффективной и на-

Опыт использования БЦЖ для профилактики реци-

дежной альтернативой цистэктомии для значительного

дивов поверхностного рака мочевого пузыря насчиты-

числа больных при условии тщательного отбора паци-

вает более 25 лет. Несмотря на широкое применение ме-

ентов [30]. В этой связи считаю необходимым привести

тода в клинике, многие вопросы, связанные с реализаци-

данные о сравнительной оценке почти забытого за ру-

ей эффекта инстилляций БЦЖ в режиме адъювантной

бежом метода резекции мочевого пузыря (парциальная

терапии после ТУР, остаются нерешенными.

резекция) и цистэктомии при мышечно-инвазивном

Механизм иммунотерапии инстилляциями БЦЖ обыч-

раке, доложенные К.М.Фигуриным и соавт. на VI Россий-

но связывают с развитием специфического воспаления,

ской онкологической конференции в ноябре 2002 г. Тра-

для которого характерна инфильтрация стенки мочево-

диционно считая цистэктомию ведущим методом лече-

го пузыря иммунокомпетентными клетками (лимфоци-

ния, авторы на основании анализа собственного клини-

тами и макрофагами), а также с секрецией в мочу цито-

ческого материала (191 цистэктомия и 133 резекции

кинов – интерлейкина 1, интерлейкина 2, фактора не-

мочевого пузыря) констатируют, что при строгом соблю-

кроза опухоли, интерферона-гамма и других. Как указы-

дении условий отбора больных результаты резекции

вает А.С.Переверзев (2004), повышение уровня цитоки-

мочевого пузыря не уступают результатам цистэктомии.

нов в моче достигает максимума через 2–8 ч и действие

Авторы считают, что «резекцию мочевого пузыря следу-

их на опухоль осуществляется путем выработки лимфо-

ет применять у больных инвазивным раком мочевого

кин-активированных клеток (LAK-клетки), фактора не-

пузыря в тех случаях, когда она может быть выполнена

кроза опухоли (TNF-L), БЦЖ активированных клеток-

без нарушения онкологических принципов абластично-

киллеров (ВАК-клетки) [16].

сти, а именно, при первичной одиночной опухоли мо-

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, ¹ 1 – 2005

59

А.В.Воробьев

Practical oncology

чевого пузыря, не превышающей 5–6 см в наибольшем

стадии Т2 и 47% для больных раком мочевого пузыря в

измерении, локализующейся на подвижных стенках мо-

стадии Т3–Т4а. Аналогичные показатели для радикаль-

чевого пузыря и отстоящей от шейки не менее чем на

ной цистэктомии согласно тому же источнику: 63–70%

3 см; в окружающей макроскопически неизмененной сли-

для Т2 и 19–53% для опухолей Т3–Т4а [7].

зистой оболочке и простатическом отделе уретры не

С.В.Канаев (2003), анализируя данные литературы,

должно быть рака in situ или тяжелых диспластических

пришел к выводу о том, что химиолучевой метод дает

изменений». При этом справедливо отмечается, что ре-

наилучший эффект в тех случаях, когда при трансурет-

зекция мочевого пузыря в сравнении с цистэктомией

ральной резекции опухоль была удалена полностью [5].

является менее травматичной операцией, сопровождает-

Весьма обнадеживающее впечатление производят

ся меньшим числом осложнений, всегда сохраняет са-

представленные на Ежегодном конгрессе ASCO (2004)

мостоятельное мочеиспускание и потенцию.

данные японских исследователей R.Noguchi и K.Oka о

Большинство зарубежных схем органосохраняющего

результатах органосберегающего лечения 22 больных

лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

инвазивным раком мочевого пузыря; у 10 пациентов

основано на реализации так называемого «тримодаль-

опухоль соответствовала стадии Т2, у 8 – Т3 и у 14 – Т4.

ного подхода», предусматривающего применение в раз-

Наличие инвазии в мышечный слой во всех случаях под-

личной последовательности трансуретральной резекции,

тверждено исследованием материала ТУР-биопсии. Лу-

лучевой- и химиотерапии [28]. В качестве первого этапа

чевую терапию проводили в течение 2 нед, достигая сум-

обычно выполняется ТУР стенки мочевого пузыря с уда-

марной дозы на опухоль 40–60 Гр. Через неделю после

лением всех видимых опухолевых образований. Опера-

начала облучения лечение дополняли 2–3 циклами хи-

ция имеет как лечебное, так и диагностическое значе-

миотерапии, используя модифицированную схему

ние, предоставляя материал для морфологического уточ-

MVAC. После завершения комбинированной терапии вы-

нения уровня дифференцировки рака мочевого пузыря,

полнялась трансуретральная резекция. Морфологичес-

глубины инвазии мышечных слоев и площади пораже-

кое исследование материала ТУР не выявило элементов

ния. Стенку мочевого пузыря рекомендуется резециро-

опухоли ни у одного из 22 пациентов. Один больной

вать в максимально полном объеме.

умер через 6 мес от метастазов. У одного больного ле-

Следующим этапом является индукционный курс хи-

чение осложнилось формированием мочепузырно-

миолучевого лечения. При этом стараются подвести 2/3

кишечного свища; у 18 пациентов – угнетением функ-

общей планируемой дозы радиации и использовать хи-

ции костного мозга. Ни один больной не погиб от ос-

миотерапевтические агенты, не только эффективные

ложнений. Общая 5-летняя выживаемость составила

в отношение уротелиального рака, но и являющиеся ра-

77,4% [26].

диосенсибилизаторами. Ведущая роль в таких схемах

Перспективы совершенствования лекарственного ле-

отводится препаратам платины.

чения распространенных форм уротелиального рака с

По завершении индукционной радиохимиотерапии

метастазами связаны, главным образом, с внедрением

все пациенты подвергаются цистоскопии и ТУР-биопсии

гемцитабина (гемзара). Особенно эффективной явля-

с целью оценки регресса опухоли, отбора кандидатов для

ется комбинация гемцитабина и цисплатина, что при-

органосохраняющего лечения и формирования группы

нято объяснять синергизмом противоопухолевого дей-

больных, подлежащих цистэктомии.

ствия этих препаратов. Анализируя сводные данные о

В тех случаях, когда после индукционного курса хи-

применении комбинации гемцитабин + цисплатин, ос-

миолучевого лечения цистоскопически и морфологичес-

нованные на изучении в общей сложности 101 больно-

ки по результатам ТУР-биопсии констатирован полный

го инвазивным и метастатическим раком мочевого пу-

регресс опухоли (рТ0), больные направляются для про-

зыря, М.Ю. Бяхов (2003) указывает, что частота объек-

ведения второй (консолидирующей) фазы химиолучевой

тивного эффекта достигает 57,3%, причем, полный эф-

терапии. Больным, у которых по данным биопсии выяв-

фект отмечен в 20,8% наблюдений [3].

ляются элементы опухоли, предлагается радикальная

Диагностика рака предстательной железы

цистэктомия [30]. Полная регрессия опухоли после ТУР

(ÐÏÆ), как и в предыдущем десятилетии, базируется на

и индукционного курса химиолучевого лечения отмеча-

сочетанном применении 3 методов – анализа крови на

ется у 60–80% пациентов [7]. Десятилетняя специфичес-

простатоспецифический антиген (ПСА), пальпации че-

кая выживаемость больных раком мочевого пузыря в ста-

рез прямую кишку и мультифокальной биопсии пред-

дии Т2–Т4 при использовании ТУР и химиолучевой те-

стательной железы под контролем трансректального

рапии, по данным W. Shipley и соавт. (2002), составила

ультразвукового исследования (ТРУЗИ).

45% [28]. Применение химиотерапии в качестве первого

Определение уровня ПСА по-прежнему является важ-

этапа органосохраняющего лечения, т.е. как неоадъю-

нейшим компонентом скрининга с целью выявления

вантного метода, не рекомендуется из-за возможной по-

мужчин, подлежащих более глубокому обследованию и

тери времени в случаях нечувствительности опухоли к

уточнению характера патологии предстательной желе-

лекарственному лечению [7].

зы. Отмечается тенденция к расширению возрастного

О.Б.Карякин (2003) приводит показатели 5-летней

диапазона лиц, подлежащих скринингу – изменение

выживаемости при органосохраняющем лечении 62% для

нижней границы возраста с 50 до 40 лет. Одновремен-

60

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, ¹ 1 – 2005

Practical oncology

А.В.Воробьев

но пересматриваются минимально допустимые «нор-

На фоне всего, что было известно до настоящего вре-

мальные» концентрации ПСА; если прежде условной

мени о диагностике рака предстательной железы, по-

нормой считался уровень ПСА, равный 4 нг/мл, то в пос-

истине фантастическим представляется сообщение

леднее время все чаще рекомендуется проводить обсле-

C. Bellorofonte и соавт., опубликованное в журнале

дование при значениях ПСА 3,5 нг/мл и даже 2,5 нг/мл.

«European Urology» ¹47 в 2005 г. Авторы предлагают не

Представляя собою гликопротеид, продуцируемый

имеющий аналогов неинвазивный метод диагностики

эпителием предстательной железы и являющийся нор-

рака предстательной железы, основанный на регистра-

мальной составной частью простатического секрета,

ции различий в электрических характеристиках нор-

ПСА ни в коем случае не должен рассматриваться как

мальных и злокачественно-перерожденных тканей при

специфический маркер рака предстательной железы.

воздействии на них электромагнитного поля. Для диаг-

В клинике это подтверждается как частым повышением

ностики разработан и изготовлен генератор электро-

уровня ПСА при неопухолевых процессах (ложнополо-

магнитных волн с перестраиваемой частотой (465, 930

жительные результаты), так и наблюдениями морфоло-

и 1395 МНz). Генератор выполнен в виде цилиндра, пе-

гически верифицированного рака предстательной же-

ремещаемого по промежности исследуемого и передаю-

лезы при низких уровнях простатоспецифического ан-

щего сигнал расположенному на расстоянии 2 м при-

тигена (ложноотрицательные заключения).

емно-анализирующему устройству. Пациент находится

Опыт, накопленный за последние годы, свидетель-

в вертикальном положении; исследование проводится

ствует, что определение таких показателей, как отно-

через одежду. Обследовано 757 мужчин, среди которых

шение свободного ПСА к общему, темпы годового при-

были клинически здоровые с нормальным уровнем ПСА,

роста ПСА или отношении уровня ПСА к объему пред-

больные доброкачественной гиперплазией предстатель-

стательной железы (плотность ПСА), не способно су-

ной железы и больные раком предстательной железы,

щественно улучшить диагностику. Особенно большие

подтвержденным данными пальцевого ректального ис-

трудности возникают при уровне общего ПСА от 4 до

следования и биопсией. Авторы оценивают чувствитель-

10 нг/мл. Поэтому продолжается интенсивный поиск

ность метода как 95,5%, специфичность – как 42,7%,

маркеров, обладающих существенно большей специ-

положительное и отрицательное предсказательное зна-

фичностью в отношении рака предстательной железы.

чение – как 63,6% и 89,8% соответственно. По мнению

Одним из таких маркеров, по мнению Е.Б.Мазо и соавт.

авторов, методика применима для скрининга и может

(2004), может служить новая молекулярная форма ПСА,

стать фундаментом новой области медицины [20].

именуемая комплексным ПСА. Первые результаты,

Следует считать естественным, что у врачей, работаю-

полученные на материале 16 больных, указывают на

щих в онкоурологической клинике и хорошо знакомых

высокую специфичность теста. Нормальными значения-

с нюансами и трудностями диагностики рака предста-

ми комплексного ПСА авторы считают 0–3,6 нг/мл [11].

тельной железы, представленный выше материал может

M.Tinzl и соавт. (2004) считают перспективным для

вызвать, прежде всего, снисходительную улыбку, удив-

диагностики обнаружение в моче высокоспецифично-

ление, недоверие и множество вопросов. Хочется наде-

го для рака предстательной железы генного маркера

яться, что в ближайшие годы исследования будут про-

DD3 pca3 RNA [29].

должены, акценты расставлены и нас не постигнет пол-

В области совершенствования морфологической ди-

ное разочарование.

агностики опухолей предстательной железы по мате-

Основой хирургического лечения локализованных

риалу пункционных биопсий самые большие надежды

форм рака предстательной железы остается радикаль-

связывают с открытием и началом клинического при-

ная позадилонная простатэктомия. При тщательном ис-

менения нового тканевого маркера рака предстатель-

полнении техники, разработанной П. Волшем (1983),

ной железы, обозначаемого аббревиатурой AMACR или

операция дает хорошие функциональные результаты

Ð504S (α-Methylacyl Coenzyme A Racemase). Чувствитель-

при минимальном числе осложнений.

ность теста колеблется в пределах 82–100%, а специ-

Продолжает разрабатываться и постепенно внедря-

фичность достигает 79–100% независимо от уровня

ется в практику простатэктомия из промежностного до-

дифференцировки опухоли [25].

ступа. Изучаются преимущества и недостатки лапаро-

Из числа достижений в области лучевой диагности-

скопического варианта операции.

ки рака предстательной железы наибольшего внимания,

В связи с обширным распространением радикальной

вероятно, заслуживает внедрение магнитно-резонанс-

простатэктомии серьезной проблемой становится диаг-

ной томографии с использованием эндоректальной ка-

ностика, лечение и предупреждение рецидивов опухоли

тушки. По мнению С.Б.Петрова и соавт. (2004), чувстви-

после таких операций. Кроме систематического контро-

тельность МРТ-ЭК достигает 88,9%, специфичность –

ля уровня ПСА, который, по мнению большинства иссле-

87,2%. Метод характеризуется высоким негативным

дователей, не должен превышать 0,2 нг/мл, для распоз-

предсказательным значением (92,3%), дает ценную ин-

навания местного рецидива предлагается высокочувстви-

формацию для дифференциальной диагностики опухо-

тельная методика иммуносцинтиграфии с использова-

лей предстательной железы и позволяет воздержаться

нием 111-In-капромаба, именуемая Prosta Scint. Продол-

от выполнения «не нужных» биопсий [18].

жается изучение влияния неоадъювантной терапии ан-

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, ¹ 1 – 2005

61

А.В.Воробьев

Practical oncology

тиандрогенами и таксанами на вероятность развития

Самой серьезной и весьма далекой от разрешения

рецидивов рака предстательной железы после простатэк-

проблемой является лечение гормонорезистентных

томии, а также на показатели выживаемости [14].

форм рака предстательной железы. К сожалению, рак

Накапливаются данные о клиническом применении

предстательной железы малочувствителен к большинству

малоинвазивных методов лечения, среди которых наи-

современных противоопухолевых агентов. Чаще всего

большим признанием пользуется воздействие на лока-

для лечения больных гормонорезистентным раком ис-

лизованные очаги рака предстательной железы высо-

пользуют эстрамустина фосфат (эстрацит) – препарат,

коинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU

сочетающий цитостатический эффект и гормональное

– High-intensive Focused Ultrasound). Ю.Г.Аляев и соавт.

воздействие (гормоноцитостатик). При неэффективно-

(2004), располагая 8-летним опытом применения транс-

сти лечения фосфатом эстрамустина назначают комби-

ректальной высокоинтенсивной сфокусированной уль-

нацию митоксантрона (ингибитора топоизомеразы) с

тразвуковой абляции, считают, что метод характеризу-

преднизолоном, однако, результаты применения такой

ется сравнительно высокой эффективностью, возмож-

схемы никак нельзя считать удовлетворительными.

ностью повторных сеансов лечения без видимых побоч-

В 2004 г. на ASCO были доложены результаты двух

ных реакций и может быть использован у больных с

рандомизированных исследований, сравнивающих эф-

тяжелой общесоматической патологией [1].

фективность стандартной схемы (митоксантрон +

Достижением дистанционной лучевой терапии ло-

преднизолон) и схем, включающих доцетаксел (доце-

кализованного рака предстательной железы следует счи-

таксел + преднизолон, доцетаксел + эстрамустин). На-

тать внедрение методики конформного облучения,

значение доцетаксела привело к достоверному увели-

обеспечивающей снижение лучевой нагрузки на моче-

чению продолжительности жизни по сравнению со

вой пузырь и прямую кишку, что значительно уменьша-

стандартной схемой (18,3 мес и 16,6 мес). Кроме того,

ет число осложнений.

при назначении доцетаксела чаще наблюдалось умень-

Развивается и становится более доступной в нашей

шение болевого синдрома (33% и 22%).

стране брахитерапия рака предстательной железы [19].

Комбинация доцетаксела с эстрамустином, в сравне-

Есть основания считать, что в недалеком будущем бра-

нии со схемой митоксантрон + преднизолон, обеспе-

хитерапия может стать достойной альтернативой ради-

чила большую продолжительность жизни (18 мес и 15

кальной простатэктомии и дистанционному лучевому

мес) и показала большее время до прогрессирования (6

лечению.

мес и 3 мес). По-видимому, доцетаксел в сочетании с

В области антиандрогенной терапии распространен-

преднизолоном или эстрамустином в ближайшее вре-

ного рака предстательной железы, с точки зрения прак-

мя станет стандартом химиотерапии больных гормо-

тического врача, наиболее важными можно считать сле-

норезистентным раком предстательной железы.

дующие события.

Из числа работ, посвященных герминогенным опу-

1. Начало производства отечественных антиандро-

холям, безусловно, заслуживают внимания важные, с

генных препаратов–нифтолида (аналог флутамида) и

практической точки зрения, рекомендации по сниже-

отечественного бикалутамида–билумида (аналог касо-

нию общей суммарной дозы при облучении парааор-

декса). К сожалению, билумид пока реально имеется

тальных и подвздошных лимфатических узлов у боль-

только в дозировке 50 мг; выпуск «высокодозного» пре-

ных семиномой до 30 Гр для IIА стадии и 36 Гр для ста-

парата ожидается в ближайшее время.

äèè IIÂ [22].

2. Постепенное вытеснение клодроната (бонефос)

Среди новых методов лечения рака полового чле-

значительно более эффективным бисфосфонатом – зо-

íà Т1–Т2 представляет интерес опыт применения со-

ледроновой кислотой (зомета). Применение золедро-

четанной лучевой терапии, а именно, дополнения дис-

новой кислоты рекомендуется не только при наличии

танционного облучения внутритканевым введением

метастатического поражения костей, но и при отсут-

штырьковых источников кобальта-60 [6].

ствии метастазов–для профилактики остеопороза, раз-

Ограниченный объем статьи позволил отразить лишь

вивающегося на фоне антиандрогенного лечения.

небольшую часть публикаций. Тем не менее, даже крат-

3. Подтверждение чрезвычайно важного тезиса о том,

кий обзор публикаций вселяет надежду на то, что диаг-

что длительная максимальная антиандрогенная блока-

ностика и лечение онкоурологических заболеваний бу-

да на начальных этапах лечения не имеет преимуществ

дут и впредь стремительно совершенствоваться, опира-

перед другими вариантами эндокринной терапии [8].

ясь на достижения фундаментальной онкологии, гене-

Наряду с этим, значительный интерес вызывают публи-

тики, радиобиологии, а также физики, химии, инфор-

кации, основанные на длительном (до 10 лет) изучении

матики и других наук, традиционно далеких от клини-

опыта интермиттирующей гормональной терапии [27].

ческой медицины.

62

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, ¹ 1 – 2005

Practical oncology

А.В.Воробьев

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, ¹ 1 – 2005

63

А.В.Воробьев

Practical oncology

64

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 6, ¹ 1 – 2005