ГУБИН О. М., ШАНАЗАРОВ Н. А.
Обезболивание онкологических больных на дому.
г. Челябинск 2002 г.
Кафедра онкологии и радиологии УГМАДО.
Учебное пособие «Обезболивание онкологических больных на |
|
|||||||||
дому» подготовлено |
врачом |
хосписного |
отделения |
ГКБ |
№8 О.М. |
|
||||
Губиным и доцентом кафедры онкологии |
и радиологии |
УГМАДО |
||||||||
Н.А. Шаназаровым. Пособие посвящено проблемам |
обезболивания |
|
||||||||
онкологических |
больных. |
Приведены |
|
рекомендации |
|
ВОЗ |
по |
|||
«лестничному» назначению анальгетиков (от не наркотических к |
|
|||||||||
слабым |
наркотическим; от |
слабых |
наркотических |
к |
сильным |
|||||
наркотикам). Все препараты, представленные в пособии, не являются |
|
|||||||||
дефицитными и дорогостоящими, а многие из них представлены в |
|
|||||||||
списке |
для бесплатного |
обеспечения |
онкологических |
больных. |
||||||
Данное |
пособие |
рекомендовано |
|
участковым |
|
терапевтам, |
||||
поликлиническим |
онкологам, и родственникам |
онкологических |
|
|||||||
больных. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рецензент:
Заслуженный врач РФ, главный врач ЧООД,
профессор, |
д.м.н, |
Академик |
РАМТН |
Важенин А.В. |
|
|
|
ВВЕДЕНИЕ
Обезболивание онкологических больных в далеко зашедшей стадии заболевания была, и по настоящее время остается, одной из
актуальнейших проблем паллиативной медицины. |
Более 70% |
||||||
онкологических больных, в IV стадии заболевания, умирают дома, и |
|||||||
как минимум 75% |
из них |
страдают |
от боли. Вся |
тяжесть |
по |
||
обезболиванию этих больных ложиться на |
плечи |
участковых |
|||||
терапевтов |
и |
родственников |
больных. Отсутствие |
хосписов, |
|||
специалистов |
- альгологов, а |
так |
же |
доступной |
литературы по |
||
данному вопросу, делают эту проблему еще более острой. Поэтому выпуск данного методического пособия является насущным и своевременным.
|
В данном пособии достаточно полно представлены основные |
|
|||||||
принципы обезболивания онкологических больных. Приведены |
|
||||||||
рекомендации ВОЗ по «лестничному» назначению анальгетиков (от |
|
||||||||
не |
наркотических |
к |
слабым |
наркотическим; |
слабых |
|
|||
наркотических |
к |
сильным |
|
наркотикам). Все |
препараты, |
|
|||
представленные |
в |
пособии, не |
являются |
дефицитными |
и |
||||
дорогостоящими, а многие из них представлены в списке для бесплатного обеспечения онкологических больных. Дозировки всех препаратов расписаны очень подробно и даже не специалист (родственник), вполне может выбрать адекватную дозу.
Специальный раздел, описывающий технику выполнения внутримышечных и подкожных инъекций, написан достаточно подробно, с хорошими иллюстрациями, поэтому в экстренных
ситуациях |
родственники |
самостоятельно |
смогут |
выполнить |
инъекции. |
|
|
|
|
АНАЛЬГЕТИКИ: ПРАВИЛА ПРИЕМА.
Примерно 75% больных раком страдают от боли. Поэтому
анальгетики, |
или |
обезболивающие |
препараты, это |
основные |
|
препараты для онкологического больного. |
|
|
|||
Существует несколько принципов приема обезболивающих |
|||||
препаратов |
у |
онкологических |
больных. Один |
из |
нихэто |
последовательность |
назначения, то есть назначение от более слабых |
||||
препаратов, к более сильным, по типу пирамиды или лестницы. У основания стоят более простые и доступные препараты, у вершины
находятся |
наркотические препараты, сильнейшим |
из |
которых |
||||
является морфин. Нельзя назначать сразу сильные препараты, не |
|||||||
используя |
более |
простые, так |
как |
если |
к |
ним |
произойдет |
привыкание, то очень трудно будет подобрать методы обезболивания в дальнейшем.
Очень желательно на первых этапах назначение препаратов, которые можно принимать через рот, а в дальнейшем, при усилении болей, можно перейти на инъекционные формы этих же препаратов.
Второй принцип, по которому назначаются анальгетики у онкологических больных, это назначение препаратов по часам. Не надо ждать, когда боль разовьется, ее нужно подавлять заранее. Легче предупредить начало болевого приступа, чем бороться с уже развившимся.
Третий принцип, это назначение анальгетиков комплексно, с препаратами которые усиливают их обезболивающий эффект.
На первой ступени лестницы стоят не |
наркотические |
анальгетики, они хорошо всем известны и |
доступны. К ним |
относятся: парацетамол, аспирин, анальгин. |
|
Это - анальгетики первой линии, с их помощью можно добиться |
|
хороших результатов, особенно если боль связана с воспалением. Принимать их следует 3-4 раза вдень, после или во время еды, можно запивать молоком или антацидными препаратами не содержащими щелочь. Если не принимать этих мер предосторожности, длительный прием этих анальгетиков может спровоцировать образование язв желудка.
К более сильным препаратам этого ряда можно отнести
комбинированные |
препараты |
содержащие |
кодеин: пенталгин, |
||||
кофальгин, седалгин и др. Применяют их так же 3-4 раза, разбив день |
|||||||
на примерно равные промежутки. |
|
|
|
||||
Примерно таким же обезболивающим эффектом обладает |
|||||||
таблетированный баралгин, особенно если боли сопровождаются |
|||||||
спазмами. К |
этой |
же группе |
можно отнести такие препараты |
как |
|||
триган, максиган, спазган. Это препараты анальгина с различными |
|||||||
добавками в виде спазмолитиков. |
|
|
|
||||
При мышечных, суставных, костных болях хорошо помогают |
|||||||
такие |
препараты, |
как: индометацин, диклофенак, |
ортофен и |
их |
|||
аналоги. |
У |
этих |
|
препаратов |
более |
выраж |
|
противовоспалительный компонент. |
|
|
|
||||
На |
следующей |
ступени |
лестницы находятся |
препараты |
более |
||
сильные, сочетающие в себе возможности предыдущей группы, с |
|
||||||||
механизмами действия на центральную нервную систему. К ним |
|
||||||||
относятся: кеторол (кетонал), трамал (трамадол), оксадол, ксефокам |
|
||||||||
(лорноксикам). |
Трамал |
находится |
на специальном учете, он |
|
|||||
является |
синтетическим |
подобием |
наркотических |
препаратов, |
|||||
поэтому мы о нем говорить не будем. Не менее сильным в этой |
|
||||||||
группе является кеторол, который можно приобрести в аптеке без |
|
||||||||
рецепта. А ксефокам, по нашим данным, еще более сильный |
|
||||||||
препарат. Кеторол |
принимают 2-3 раза |
в сутки. Ксефокам обычно |
|
||||||
начинают принимать с двойной дозы(8т-16мг), а за тем по1т два |
|
||||||||
раза |
в |
день, при |
необходимости |
увеличивая |
разовую |
дозу |
|||
(выпускается в таблетках по4 и 8мг, соответственно 4-8мг утром и 4-8мг вечером). Таким же примерно обезболивающим эффектом обладает и оксадол.
Пока мы говорили о таблетированных формах этих препаратов. Как уже отмечалось, предпочтительнее начинать лечение с них. Но в тех случаях, когда у больного есть рвота, нарушение акта глотания, естественно все эти препараты будут назначаться в инъекциях. Если
есть возможность, то можно ввести препарат утром и вечером внутримышечно, а днем обойтись таблетками. Или наоборот, когда не кому ставить инъекции в семье, днем укол может поставить процедурная сестра из поликлиники. Если у вас есть свои препараты,
можно на инъекции вызывать«скорую |
помощь», но не |
стоит |
|||
слишком |
на |
них |
надеяться, лучше |
овладеть |
приемом |
внутримышечных инъекций самим (дальше мы расскажем, как это делается).
Следующим этапом в лестнице идут наркотические препараты, назначать их имеет право только врач, поэтому о них мы говорить не будем.
Как уже отмечалось, одним из основных принципов назначения
анальгетиков, |
является |
назначение |
по |
часам. Разбейте день на |
|||||||||||||||||||||
равные промежутки. Для удобства можно составить таблицу приема |
|||||||||||||||||||||||||
препаратов. (таблица 1.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1. |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
ПРЕПАРАТ |
6 |
|
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
19 |
20 |
|
21 |
22 |
23 |
|
24 |
|
ЧАСЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АНАЛЬГИН |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДИМЕДРОЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БАРАЛГИН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
В такой таблице можно отмечать, когда вы дали лекарство, |
||||||||||||||||||||||||
например, |
округляя |
крестики. |
Такую |
таблицу |
|
можно |
оставить |
||||||||||||||||||
больному, |
|
ему |
|
|
будет |
|
легче |
|
ориентироваться, |
чисто |
|||||||||||||||
психологически, он будет думать не о том, когда придет боль, а о |
|||||||||||||||||||||||||
том, как бы не пропустить прием лекарства. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Еще |
|
|
одним |
|
принципом |
|
назначения |
|
анальгетиков |
|||||||||||||||
онкологических |
больных |
|
является |
|
|
принцип |
|
комплексного |
|||||||||||||||||
назначения, |
то |
есть |
|
назначение |
с |
препаратами |
усиливающими |
||||||||||||||||||
действие |
|
анальгетиков. |
Из |
доступных |
|
без |
рецепта |
препаратов |
|||||||||||||||||
являются группы: спазмолитиков, антигистаминных, а также можно комбинировать обезболивающие препараты с разных ступенек.
К спазмолитикам относятся папаверин, но-шпа. Их лучше добавлять в тех случаях, когда боль сопровождается спазмами.
К |
антигистаминным |
препаратам |
относятся |
,димедрол |
пипольфен, супрастин. Они обладают слабым снотворным эффектом, |
||||
усиливают действие анальгетиков. Все эти |
препараты |
можно |
||
ставить в одном шприце. Исключение составляет кеторол (кетанов), |
||||
который желательно ни с чем не смешивать.
Очень хорошо сочетается с анальгетиками препарат реланиум
(сибазон, элениум), |
он действует успокаивающе, расслабляюще, |
обладает мягким |
снотворным действием. Но этот препарат без |
рецепта получить не возможно.
Есть смысл смешивать препараты с разных ступенек, этим
можно усилить их обезболивающий эффект. Их |
можно ставить |
в |
|||||
одном шприце, так же добавляя спазмолитик или антигистаминный |
|||||||
препарат или их вместе. |
|
|
|
|
|
||
Одним |
из |
условий |
хорошего |
обезболивания |
является |
||
адекватность дозы. Нет необходимости переходить на следующую |
|||||||
ступень |
сразу, |
иногда |
хватает |
простого увеличения |
дозы |
или |
|
кратности |
его введения. Но у каждого препарата |
есть свой |
предел, |
||||
выше которого нет смысла увеличивать дозировку: обезболивающее действие не увеличивается, а возрастает риск развития побочных эффектов.
Рассмотрим наиболее доступные препараты.
Анальгин. Выпускается в порошках, таблетках по 0,5г. Разовая доза 1г. (2 таблетки). Суточная доза 3-4грамма (6-8 таблеток в 3-4 приема). Длительность обезболивающего эффекта 3-5 часов. В ампулах выпускается по1-2 мл 50% раствора (0,5-1,0 г). Разовая доза 1,0-4,0 мл. Суточная доза 2,0 г. (4,0 мл, в тяжелых случаях 6,0мл.).
Аспирин. Выпускается в таблетках по 0,25 и 0,5 г. Разовая и суточные дозы такие , какже у анальгина, длительность обезболивающего эффекта 3-4 часа.
Парацетамол. Выпускается в порошках и таблетках 0,2по г разовая доза 0,2-0,6 (1-3 таблетки); суточная доза 1,8 г(9 таблеток в 2-3 приема); длительность обезболивающего эффекта 3-6 часов.
Препараты: пенталгин, седалгин, кофальгин, спазмолгон
являются комбинированными, в их состав входит анальгин в дозе от 0,3 до 0,5 г в сочетании с кодеином, кофеином, фенобарбиталом и другими препаратами в различных дозировках. Принимать их нужно по 1 таблетке 1-3 раза вдень. Максимальная доза 4 таблетки.
К комбинированным препаратам аспирина относятся: аскофен (аспирина 0,2 г.); цитрамон (аспирина 0,24 г.); асфен (аспирина 0,25
г.).