в качестве второй линии терапии [I,B]. Добавление бевацизумаба к FOLFOX или XELOX в первой линии терапии увеличивает безрецидивную выживаемость [I,B]. Бевацизумаб обладает специфичной для своего класса препаратов токсичностью: артериальная гипертензия, протеинурия, артериальные тромбозы, перфорации полых внутренних органов, нарушение заживления ран. Пациенты старше 65 лет, перенесшие ранее артериальные тромбозы, имеют существенно повышенный риск их повторения во время терапии бевацизумабом. Нет молекулярных маркеров, позволяющих предсказывать эффект на бевацизумаб.
•Моноклональные антитела к рецепторам эпидермального фактора роста (EGFR) — цетуксимаб и панитумумаб — демонстрируют эффективность в монотерапии при резистентном к химиотерапии процессе. Монотерапия цетуксимабом достоверно увеличивает продолжительность жизни больных, рефрактерных к химиотерапии, по сравнению с одним поддерживающим лечением (BSC) [I,B]. Монотерапия панитумумабом достоверно увеличивает время до прогрессирования больных по сравнению с одним поддерживающим лечением (BSC). В исследовании с панитумумабом улучшение продолжительности жизни не было достигнуто, так как больные после прогрессирования на поддерживающем лечении переводились на терапию панитумумабом (crossover). Показана большая активность от добавления цетуксимаба к иринотекану у диссеминированных больных, чем при терапии одним цетуксимабом. Нет достаточных данных, позволяющих сделать аналогичный вывод для панитумумаба. Активность цетуксимаба и панитумумаба ограничена популяцией больных с отсутствием мутации гена K-RAS (так называемый, «дикий тип»). Анти-EGFR антитела не должны применяться у больных с наличием мутации K-RAS. Комбинация цетуксимаба и иринотекана у резистентных к химиотерапии больных с диким типом K-RAS стала стандартом лечения.
•Добавление цетуксимаба к комбинации FOLFIRI в первой линии терапии достоверно увеличивает частоту объективных ответов, выживаемость до прогрессирования и продолжительность жизни у больных с отсутствием мутации K-RAS [I,B]. Добавление панитумумаба к режимам FOLFOX и FOLFIRI в I и II линиях терапии приводит к увеличению выживаемости до прогрессирования и тенденции к пролонгации продолжительности жизни.
•Совместное одновременное назначение анти-EGFR антител и бевацизумаба ухудшает результаты лечения и не должно применяться вне рамок исследований.
•Антитела к EGFR у большинства приводят к возникновению у большинства больных акнеформной сыпи. Другими класс-специфическими побочными эффектами является диарея и гипомагнезиемия. Цетуксимаб, как химерное моноклональное антитело, несколько чаще вызывает аллергические реакции, по сравнению с полностью гуманизированным антителом — панитумумабом.
Потенциально резектабельный метастатический колоректальный рак.
•При солитарных или локализованных рядом метастазах в печень или легкое необходимо рассмотреть вопрос о возможности их хирургического удаления.
•В настоящее время критериями резектабельности печени являются остаточный объем печени свыше 30%, не менее двух прилежащих друг к другу сегмента печени, сохранение адекватного кровоснабжения и желчеотведения.
•После радикального (R0) удаления метастазов в печени или легких 5-летняя общая выживаемость составляет 25-35% [II,A]. Удаление части метастазов с паллиативной целью не показано. Изучается значение радиочастотной аблации в сочетании с системной терапией как альтернативы хирургическому лечению или в дополнении к нему в случаях, где невозожно выполнить радикальную резекцию.
-121-
•При резектабельных метастазах в печень проведение периоперационной химиотерапии комбинацией FOLFOX (оксалиплатин, инфузионный 5-фтору- рацил, лейковорин) приводит к улучшению 3-летней безрецидивной выживаемости на 7-8% [I,B]. Периоперационная химиотерапия включает в себя 3 месяца (6 курсов) лечения до операции и 3 месяца после резекции метастазов.
•Исходно резектабельные метастазы в печень могут стать операбельными в случае успеха химиотерапии. В случае полного исчезновения части метастазов следует, по-возможности, выполнять их резекцию, так как в большинстве случаев в них находят микроскопическую опухоль. У больных с потенциально резектабельными метастазами должна назначаться комбинированная химиотерапия. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о повышении частоты радикальных резекций печени в результате применения трехкомпонентной комбинации (режим FOLFOXIRI). Однако высокая токсичность этого режима ограничивает его широкое применение. Комбинация двух цитотоксических препаратов с цетуксимабом или панитумумабом (при отсутствии мутации гена K-RAS) увеличивает частоту радикальных резекций печени у больных с исходно нерезектабельными метастазами.
•Хирургическое лечение может выполняться через 3-4 недели после завершения химиотерапии и не ранее, чем через 6-8 недель от последнего назначения бевацизумаба. Резекция печени должна выполняться сразу же, как процесс стал резектабельным, т.к. увеличение числа курсов химиотерапии приводит к росту частоты послеоперационных осложнений.
Оценка эффекта
•Жалобы, физикальный осмотр, РЭА (если он был исходно повышен), КТ пораженных областей выполняются через 2-3 месяца после начала паллиативной химиотерапии [IV].
Литература
1.Douillard JY, Cunningham D, Roth AD et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2000; 355: 1041–1047.
2.de Gramont A, Figer A, Seymour M et al. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 2938–2947.
3.Tournigand C, Andre T, Achille E et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study. J Clin Oncol 2004; 22: 229–237.
4.Grothey A, Sargent D, Goldberg R, Schmoll HJ. Survival of patients with advanced colorectal cancer improves with the availability of fluorouracilleucovorin, irinotecan, and oxaliplatin in the course of treatment. J Clin Oncol 2004; 22: 1209–1214.
5.Van Cutsem E, Hoff PM, Harper P et al. Oral capecitabine vs intravenous 5- fluorouracil and leucovorin: integrated efficacy data and novel analyses from two large, randomised phase III trials. Brit J Cancer 2004; 90: 1190–1197.
6.Rougier P, Van Cutsem E, Bajetta E et al. Randomised trial of irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998; 352: 1407–1412.
7.Seymour M, Maughan T, Ledermann J et al. Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 143–152.
8.Koopman M, Antonini NF, Douma J et al. Sequential versus combination chemotherapy with capecitabine, irinotecan, and oxaliplatin in advanced colorectal cancer (CAIRO): a phase III randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 135–142.
9.Chibaudel B, Maindrault-Goebel F, Lledo G et al. Can chemotherapy be discontinued in unresectable
metastatic colorectal cancer? The GERCOR OPTIMOX2 Study. J Clin Oncol 2009; 27: 5727–5733.
10.Van Cutsem E, Nordlinger B, Adam R et al. Towards a pan-European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases. Eur J Cancer 2006; 42: 2212–2221.
11.Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1007–1016.
-122-
12.Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2335–2342.
13.Saltz LB, Clarke S, Dıaz-Rubio E et al. Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol 2008; 26: 2013–2019.
14.Cunningham D, Humblet Y, Siena S et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: 337–345.
15.Jonker D, OCallaghan C, Karapetis C et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357: 2040–2048.
16.Van Cutsem E, Peeters M, Siena S et al. Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2007; 25: 1658–1664.
17.Amado RG, Wolf M, Peeters M et al. Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 1626–1634.
18.Wong SL, Mangu PB, Choti MA et al. Clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol 2010; 28: 493–508[Oct 19 2009 Epub ahead of print].
19.Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ et al. K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 2008; 359: 1757–1765.
20.Saltz LB, Clarke S, Dıaz-Rubio E et al. Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol 2008; 26: 2013–2019.
21.Cassidy J, Clarke S, Dıaz-Rubio E et al. Randomized phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil/folinic acid plus oxaliplatin as first-line therapy for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 2006–2012.
22.Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A et al. Fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2009; 27: 663–671.
23.Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E et al. Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2009; 360: 1408–1417.
24.Tol J, Koopman M, Cats A et al. Chemotherapy, bevacizumab, and cetuximab in metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2009; 360: 563–572.
25.Nordlinger B, Van Cutsem E, Rougier P et al. Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases Treatment Group. Eur J Cancer 2007; 43: 2037–2045.
26.Nordlinger B, Van Cutsem E, Gruenberger T et al. European Colorectal Metastases Treatment Group; Sixth International Colorectal Liver Metastases Workshop. Combination of surgery and chemotherapy and the role of targeted agents in the treatment of patients with colorectal liver metastases: recommendations from an expert panel. Ann Oncol 2009; 20: 985–992.
27.Schmoll HJ, Sargent D. Single agent fluorouracil for first-line treatment of advanced colorectal cancer as standard? Lancet 2007; 370: 105–107.
Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: апрель 2002 г. Обновленная версия: март 2010 г.
Перевод с английского: к.м.н. А. А. Трякин
-123-
Клинические рекомендации ESMO
по диагностике, лечению и наблюдению при семейных вариантах колоректального рака
J. Balmaña1, A. Castells2 & A. Cervantes3
1Department of Medical Oncology, Vall dHebron University Hospital;
2Department of Gastroenterology, Hospital Clinic, CIBERehd, IDIBAPS, University of Barcelona, Barcelona;
3Department of Hematology and Medical Oncology, INCLIVA, University of Valencia, Valencia, Spain
Введение
•Колоректальный рак (КРР) представляет собой заболевание со сложной этиологией. В его развитии важную роль играют диета и экологические факторы, в 15-30% случаев значимыми оказываются генетические факторы. Около 5% всех форм колоректального рака развивается на фоне хорошо известных наследственных синдромов, таких как синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак, ННКРР), семейный аденоматозный полипоз (САП) и MUTYH-ассоциированный полипоз (МАП).
•О семейном колоректальном раке говорят в тех случаях, когда колоректальный рак встречается, но без доказательств в пользу наследственных синдромов. Риск развития колоректального рака увеличивается в 2-3 раза для субъектов, имеющих одного заболевшего КРР родственника первой линии родства, если на момент постановки диагноза возраст родственника превышал 50 лет. Для субъектов с двумя и более родственниками первой линии родства, заболевшими КРР в любом возрасте, или с одним родственником первой линии родства, заболевшим в возрасте до 50 лет, риск развития КРР увеличивается в 4-6 раз.
•Для субъектов с умеренным риском развития КРР (RR >4) рекомендуется проведение колоноскопии каждые 3-5 лет, начиная за 5–10 лет до впервые установленного диагноза КРР у родственника или при достижении 45-летнего возраста [III,C].
Синдром Линча
Заболеваемость
•Синдром Линча относится к заболеваниям, наследуемым по аутосомно-доми- нантному типу, представляя собой 3% всего КРР. Причиной его возникновения является мутация одного из генов, ответственных за ошибки репарации ДНК (mismatch repair — MMR): MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2.
Диагностика
•Дефекты MMR сопровождаются неустойчивостью микросателлитов ДНК опухолевых клеток, что называется микросателлитной нестабильностью (МСН). При КРР, ассоциированном с синдромом Линча, эта молекулярная особенность обнаруживается в более чем в 90% случаев. Иммуногистохимическим методом, использующим антитела к четырем белкам ММR, может быть показана потеря экспрессии белка геном, вызывающим болезнь.
•В настоящее время Амстердамские критерии II/ Исправленные критерии Bethesda (таблица №1) используются для отбора больных КРР, нуждающихся
висследовании микросателлитной нестабильности и/или иммуногистохимического анализа опухоли. А для пациентов с признаками наличия микроса-
-124-
теллитной нестабильности или потери MMR экспрессии необходимо выполнение анализа мутации. В семьях с высокой вероятностью наличия мутации (Амстердамские критерии II, компьютерные модели) первостепенным методом является иммуногистохимический анализ, так как он может указать на необходимость выполнения анализа мутации. В других семьях на первом этапе можно использовать как исследование микросателлитной нестабильности, так
ииммуногистохимический анализ.
•При обнаружении потери экспрессии MLH1/PMS2 следует применять дополнительные анализы (BRAFV600E и анализ метилирования MLH1 промоутера) для исключение гиперметилирования MLH1 промоутера. Полученные результаты генеалогического анализа и MSI/IHC анализа необходимо обсуждать на мультидисциплинарных консилиумах (с участием патологоанатомов, клинических и молекулярных генетиков, гастроэнтерологов, хирургов, клинических онкологов и т.д.) [C].
Стадирование и оценка риска
•Носители мутации гена MMR имеют высокий риск развития КРР (суммарный риск составляет 30-80%), рака эндометрия (суммарный риск составляет 3060%) и других ассоциированных опухолей (риск <10–15%).
•Опухоли, наблюдаемые при семейном синдроме Линча, диагностируются в относительно раннем возрасте (средний возраст КРР — 45 лет) и могут быть множественными (синхронный или метахронный КРР представлен в 30% случаев). В 2/3 случаев КРР локализуется в проксимальной части ободочной кишки. Канцерогенез при синдроме Линча ускорен, развитие рака из колоректальной аденомы может занять менее 3 лет.
Лечение
Хирургическое лечение КРР
•В связи с высоким риском развития синхронных опухолей перед выполнением резекции ободочной кишки необходимо осмотреть всю кишку. Существуют данные о риске развития вторых опухолей ободочной кишки после лечения первичного КРР при синдроме Линча, который составил 16% после 10 лет наблюдения.
•Тактика лечения КРР у пациентов с семейным синдромом Линча, оно должно быть подобрано в индивидуальном порядке. Среди молодых пациентов (<50 лет) необходимо обсуждать возможные альтернативы расширенной резекции [III,C].
Химиотерапия
•К настоящему моменту в лечении КРР доказана эффективность трех химиотерапевтических препаратов: 5-фторурацила (в сочетании с или без лейковорина), оксалиплатина и иринотекана. К сожалению, не известна эффективность химиотерапевтических агентов при МСН высокой степени или синдроме Линча. Для формулирования определенных рекомендаций необходимо проведение проспективных клинических исследований [III].
Наблюдение
•Периодическое выполнение колоноскопии приводит к выявлению КРР на ранней стадии, уменьшению риска развития КРР на 63% и значительному уменьшению смертности от КРР [II, B]. Доказано, что 3-летний интервал между проведением колоноскопии является относительно эффективным [II, B]. Но учитывая, что распространенный КРР может обнаруживаться даже через 2-3
-125-
года после выполнения колоноскопии, оптимальный интервал между наблюдениями, вероятно, лежит в промежутке между 1 — 2 годами [III,C].
•Наблюдение следует начинать в возрасте 20-25 лет. Выбор верхнего возрастного предела для наблюдения основывается на общем состоянии здоровья пациента и подбирается индивидуально. Наблюдение с регулярным обследованием прямой кишки следует продолжать и после колэктомии [III,C].
Семейный аденоматозный полипоз (САП) и MUTYH-ассоциированный полипоз (МАП)
Заболеваемость
•САП является аутосомно-доминантным заболеванием, развивающимся в результате АРС мутаций. САП ответственен за развитие 1% и менее всех форм КРР. В 15-20% случаев САП развивается без предшествующих клинических или генетических признаков.
•МАП (MAP) представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, развивающееся в результате би-аллельной мутации в MUTYH гене. Среди пациентов с 10-100 аденомами подобные мутации были обнаружены в 26-29% случаев, а среди пациентов с 100-1000 аденомами — в 7-29% случаев.
Диагностика
•САП. Клиническая диагностика классического САП основывается на обнаружении более 100 колоректальных аденом. У более чем 70% таких пациентов мутации могут обнаруживаться в APC гене. Родственникам первой линии родства следует рекомендовать проведение исследования на наличие мутации. Вялотекущий САП характеризуется наличием небольшого количества аденом и поздним началом болезни. Клиническая диагностика в этом случае более сложная со следующими предложенными критериями: должно быть (1) по крайней мере, 2 пациента в возрасте >30 с 10-99 аденомами или (2) один пациент в возрасте >30 с 10-99 аденомами и родственник первой линии родства, больной КРР с незначительным числом аденом. В обоих случаях в семье не должно быть родственников в возрасте моложе 30 лет с наличием более 100 аденом. У 25% пациентов из данной группы мутации могут обнаруживаться в АРС гене.
•МАП. MUTYH-мутация обычно ассоциирована с вялотекущим полипозным фенотипом. Пациентов с более чем 10 полипами следует направлять на генетическую консультацию и проведение анализа на определение мутации MUTYH гена.
Стадирование и оценка риска
•САП. Тяжесть полипоза толстой кишки коррелирует с локализацией мутации
вАРС гене. У большинства пациентов сотни колоректальных полипов развиваются в детстве и юности. В возрасте до 10 лет КРР встречается крайне редко, а в возрасте 11-15 лет — эпизодически. Без хирургического вмешательства к 40-50 годам у пациентов с САП почти неизбежно разовьется КРР. После выполнения колэктомии остается риск развития аденом прямой кишки. Существует риск возникновения аденом и даже рака в резервуаре после выполнения резекции прямой кишки. Аденомы также встречаются и в верхнем желудочно-кишеч- ном тракте, особенно в двенадцатиперстной кишке. Если их оставить без лечения, то малигнизация развивается приблизительно в 5% случаев. Пациенты с САП также подвержены риску развития некоторых экстракишечных злокачественных и доброкачественных заболеваний. Рекомендации по наблюдению и лечению заболевания верхних отделов толстой кишки недавно широко обсуждались. Средний возраст пациентов с вялотекущим САП на момент диагности-
-126-
ки КРР на 10-15 лет больше, чем при классическом САП. У пациентов с вялотекущим САП в отличие от пациентов с классическим САП может развиваться только несколько аденом в правой половине толстой кишки.
•МАП. КРР, развивающийся в результате би-аллельных мутаций MUTYH, очень редко встречается в возрасте до 30 лет. У носителей би-аллельной мутации может развиваться небольшое количество аденом, а КРР чаще локализуется в проксимальной части толстой кишки. Аденомы (и рак) также развиваются в двенадцатиперстной кишке. Члены семьи с моно-аллельной мутацией MUTYH не находятся в группе риска развития КРР, поэтому они не нуждаются в регулярном выполнении колоноскопии.
Лечение
•САП. Хирургическое лечение показано при большом количестве аденом более 5 мм, включая аденомы с высокой степенью дисплазии. Большинству пациентов с классическим САП хирургическое лечение выполняется в возрасте 1525 лет. К двум основным подходам в профилактической хирургии относятся резекция ободочной кишки с формированием илеоректального анастомоза (ИРА) и резекция ободочной кишки и прямой кишки с формированием резервуара из подвздошной кишки и илеоанального анастомоза (РИАА). Решение о выборе типа операции принимается в зависимости от многих факторов, включающих возраст больного, желания иметь детей, риска развития десмоида, локализации мутации в АРС-гене (при возможности) и тяжести ректального (и ободочного) полипоза. РИАА является предпочтительным лечением для пациентов с наличием большого количества ректальных аденом (>15–20 аденом). При наличии в прямой кишке небольшого количества аденом или при их отсутствии в прямой кишке возможно выполнение любого из двух лечебных подходов, что необходимо обсуждать с пациентом. Пациентам с множественными крупными (>5 мм) аденомами в прямой кишке, сопровождающимися высокой степенью дисплазии, после ИРА показана резекция прямой кишки.
•МАП. Эндоскопическое удаление аденом возможно только в случае их небольшого количества. Если же необходимо выполнить операцию, то ИРА является достаточным в большинстве случаев. РИАА рекомендуется только в случае выраженного ректального полипоза.
•NSAIDS (нестероидные противовоспалительные препараты) и/или специфические COX-2 ингибиторы уменьшают проявление колоректальных (и двенадцатиперстных) аденом. Хотя не известно предотвращают ли эти препараты риск развития КРР. В связи с тем, что недавно среди пациентов, получающих СОХ-2 ингибиторы, было описано появление сердечнососудистых побочных эффектов, использовать их следует только в крайних случаях.
Наблюдение при САП до операции
•Классический САП: эндоскопическое обследование должно проводиться пожизненно. При бессимптомном носительстве мутации рекомендуется выполнение ректороманоскопии гибким фиброскопом каждые 2 года, начиная с 10-12-летнего возраста. При обнаружении хотя бы одной аденомы колоноскопию в последующем следует проводить ежегодно. Наблюдение среди субъектов высокого риска (родственники первой линии родства среди заболевших) в семье без обнаруженной АРС-мутации необходимо проводить с 2-х годичным интервалом до 40-летнего возраста, а последующие обследования до 50-летнего возраста можно выполнять с удлиненным интервалом (каждые 3-5 лет) [III, B].
•Вялотекущий САП: рекомендуется выполнение колоноскопии каждые 2 года, начиная с 18-20-летнего возраста. При обнаружении хотя бы одной аденомы колоноскопию в последующем следует проводить ежегодно.
-127-
Наблюдение при МАП до операции
•Обследование с выполнением колоноскопии должно проводиться пожизненно. При бессимптомном носительстве би-аллельной мутации рекомендуется регулярное обследование каждые 2 года, начиная с 18-20-летнего возраста [III, B].
Наблюдение при САП и МАП после операции
•Наблюдение после ИРА: ректоскопию рекомендовано проводить с интервалом в 3-6 месяцев в зависимости от выраженности ректальных аденом.
•Наблюдение после РИАА: Эндоскопическое исследование резервуара из подвздошной кишки рекомендовано проводить с интервалом в 6-12 месяцев.
Таблица №1. Амстердамские критерии (версия II, исправленная) и рекомендации Bethesda
Амстердамские критерии II:
Должно быть, по крайней мере, 3 родственника с КРР или с опухолево-ассоциирован- ным синдромом Линча: раком эндометрия, раком тонкой кишки, раком мочеточника или раком почки.
•один родственник должен быть родственником первой линии родства по отношению к двум другим;
•как минимум два последующих поколения должны быть поражены,
•по крайней мере, один случай обнаружения опухоли должен быть диагностирован до 50-летнего возраста,
•в любом случае возникновения КРР необходимо исключать САП.
Исправленные рекомендации Bethesda:
КРР диагностируется у пациентов моложе 50 лет.
Наличие синхронного, метахронного колоректального рака или опухолево-ассоцииро- ванного* синдрома Линча, независимо от возраста.
КРР с фенотипом МСН в высокой степени, диагностированным у пациентов в возрасте до 60 лет.
Пациент с КРР и родственником первой линии родства, страдающим синдромом Линча, ассоциированным с опухолью, диагностированной после 50 лет.
Пациент с КРР с двумя или более родственниками первой или второй линии родства, страдающими синдромом Линча, ассоциированным с опухолью, независимо от возраста.
* опухоли, ассоциированные с синдромом Линча: колоректальный рак, рак эндометрия, рак желудка, рак яичников, рак поджелудочной железы, рак мочеточника, рак почки, опухоли билиарного тракта, опухоли головного мозга, аденомы сальных желез, кератоаконтомы, рак тонкой кишки.
Литература
1.Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003; 348: 919–932.
2.Umar A, Boland CR, Terdiman JP et al. Revised Bethesda guidelines for hereditary non polyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 261– 268.
3.Hampel H, Frankel WL, Martin E et al. Screening for the Lycnh syndrome (hereditary non polyposis colorectal cancer). N Engl J Med 2005; 352: 1851–1860.
4.Piñol V, Castells A, Andreu M et al. Accuracy of the revised Bethesda guidelines, microsatellite instability, and immunohistochemistry for the identification of patients with hereditary non polyposis colorectal cancer. JAMA 2005; 293: 1986–1994.
5.Barnetson RA, Tenesa A, Farrington SM et al. Identification and survival of carriers of mutations in DNA mismatch-repair genes in colorectal cancer. N Engl J Med 2006; 354: 2751–2763.
6.Jarvinen HJ, Aarnio M, Mustonen H et al. Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastroenterology 2000; 118: 829–834.
7.Burn J, Bishop T, Mecklin JP et al. for the CAPP2 Investigators. Effect of aspirin or resistant starch on colorectal neoplasia in the Lynch syndrome. N Engl J Med 2008; 359: 2567–2578.
-128-
8.Popat S, Hubner R, Houlston RS. Systematic review of microsatellite instability and colorectal cancer prognosis. J Clin Oncol 2005; 23: 609–618.
9.Bertagnolli M, Niedzwiecki D, Compton C et al. Microstellite instability predicts improved response to adjuvant therapy with irinotecan, fluorouracil, and leucovorin ni stage III colon cancer: Cancer and Leukaemia Group B Protocol 89803. J Clin Oncol 2009; 27: 1814–1821.
10.Lindor N, Rabe K, Petersen G et al. Lower cancer incidence in Amsterdam-I criteria families without mismatch repair deficiency. Familial colorectal cancer type X. JAMA 2005; 293: 1979–1985.
Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: август 2008 г. Обновленная версия: декабрь 2009 г.
Перевод с английского: Е. А. Бурова
-129-
Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению
при раке прямой кишки
B. Glimelius1, L. Pahlman2 & A. Cervantes3
1Department of Oncology, Radiology and Clinical Immunology;
2Department of Surgical Science, Akademiska Sjukhuset, University of Uppsala, Uppsala, Sweden; 3Department of Hematology and Medical Oncology, INCLIVA,
University of Valencia, Valencia, Spain
Заболеваемость
•Частота случаев рака прямой кишки в Европе составляет около 35% от всех случаев колоректального рака, т.е. 15-25 случаев на 100 тыс. чел. в год. Смертность от этой патологии составляет 4-10 случаев на 100 тыс. чел. в год, являясь более низкой среди женщин.
Диагностика
•Диагноз базируется на данных осмотра прямой кишки с помощью ректоскопа
с биопсией и морфологическим исследованием биоптата. Опухоли, локализующиеся на расстоянии ≤15 см от ануса, классифицируются как ректальные, а расположенные проксимальнее как опухоли толстой кишки.
Стадирование и факторы риска
•При определении стадии должны быть известны подробная история заболевания, данные физикального обследования, общий и биохимический (с определением функции печени и почек) анализы крови, карциноэмбриональный антиген (РЭА), R-графия (или КТ) органов грудной клетки, КТ или МРТ или УЗИ органов брюшной полости.
•Эндоскопическое УЗИ (при небольших опухолях — pT1 –T2) или МРТ (для всех опухолей) рекомендуются для отбора больных, нуждающихся в предоперационном лечении [III, B]. Необходима полная колоноскопия до или после операции.
•Гистопатологическое исследование должно отражать информацию о проксимальных, дистальных и латеральных краях резекции — circumferential resection margin (CRM), а также о регионарных лимфатических узлах (рекомендуется исследование, по меньшей мере, 12 лимфатических узлов). В морфологическом заключении должна указываться степень дифференцировки опухоли, а также наличие сосудистой и периневральной инвазии [III, A].
•При стадировании необходимо пользоваться системой TNM. 5-я версия от 1997 года предпочтительнее 6-й (2002) и 7-й (2010) версий, так как в последних классификациях имеется значительная субъективная вариабельность в установлении II и III стадий. В то же время необходимо дальнейшее подразделение ряда признаков, в частности — сT3, как это представлено в таблице 1. Опухоли T1 также могут быть классифицированы по Haggitt (если возникли в аденоме на ножке), либо по sm (если развились в плоской аденоме). Обе системы могут несоответствовать друг другу. Уровень инвазии в субмукозу (sm) предсказывает риск поражения регионарных лимфоузлов и позволяет определять вариант хирургического лечения [III, B].
-130-