При клинически выраженных признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС
выполняют в конце первой недели после приема прижигающего вещества. Она позволяет
дифференцировать ожог I степени, характеризующиеся гиперемией и отеком слизистой оболочки, от ожогов l-ll степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. В этот период точно дифференцировать ll степень от lll степени ожога по эндоскопической картине невозможно, это можно сделать после второй ФЭГДС через З недели с момента ожога. При ll степени ожога наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах lll степени в этот период при эндоскопии можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налетов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие ожоги при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.
Лечение больного в остром периоде ожога пищевода и желудка должно начинаться с тщательного удаления едкого вещества из полости рта, глотки, пищевода и желудка в строго определенной последовательности. Если она не соблюдается, можно усугубить поражение пищевода и желудка. В ряде случаев химическое вещество благодаря спазму мускулатуры глотки не попадают в пищевод, или из-за спазма кардиального отдела пищевода в желудок. Если такого больного начинают поить с целью промывания пищевода и желудка, то едкое вещество, разбавленное водой, но имеющее еще достаточно высокую концентрацию, вызывает ожог этих органов. Чтобы этого не произошло, пострадавшего помещают под водопроводный кран и достаточно сильной струей воды смывают агрессивную жидкость с кожи вокруг рта, тщательно прополаскивают полость рта. После этого с помощью резинового зонда больному промывают пищевод и желудок. При отсутствии водопроводного крана полость рта прополаскивается просто водой, а затем через зонд осуществляется промывание пищевода и желудка. После проведенного промывания больному дают выпить 300-500 мл молока. Для снятия болевого синдрома назначаются обезболивающие и седативные препараты.
После оказания первой помощи на дому пострадавший доставляется в стационар, где, как правило, производится повторное промывание пищевода и желудка. После госпитализации независимо от общего состояния больному налаживается инфузионная терапия, так как общая реакция на агрессивное вещество в момент поступления ребенка может быть еще не выраженной, но с течением времени может резко ухудшиться. При ожогах щелочами проводятся такие же мероприятия, как и при ожогах кислотами. Однако, в связи с тем, что щелочи повреждают стенку пищевода обширнее и глубже, а формирующийся струп более рыхлый, промывать пищевод и желудок следует с большой осторожностью. С этой целью используется мягкий зонд. При незначительном препятствии, возникающем во время его продвижения, следует подтянуть зонд назад, изменить направление и попытаться снова провести в желудок. Питание больного с ожогом пищевода в первые дни осуществляется парентеральным способом, но если возможно энтеральное питание, оно проводится, Пища должна быть холодной и жидкой.
Для обезболивания внутрь назначается 0,5% раствор новокаина, различные масла.
С этой же целью, а также для создания лучших условий заживления ожоговой поверхности внутрь дается жиро- гормональная смесь следующего состава:
•Масло растительное или облепиховое - 100,0
•Преднизолон - 40,0
•Метацил -6,0
•Анестезин-З,0
•Ампициллин или оксациллин - 300 тыс. ЕД
•Бикарбонат натрия - 6,0
•Лидаза - 124 ед.
Эта смесь дается внутрь 5-6 раз в сутки после еды в следующих дозах: детям до 1 года - 5-7 капель; 1-3 лет- 1/2 чайной ложки; старше З лет— 1 чайная ложка.
Ожоги пищевода и желудка 2-3-й степеней требуют более интенсивного лечения с проведением противошоковых мероприятий; детоксикационной, противовоспалительной терапии, а также профилактики стеноза пищевода. Обязательным является использование кортикостероидов для улучшения регенерации слизистой поврежденных участков.
До настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы, способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и предотвращать формирование рубцового стеноза, кроме раннего профилактического бужирования.
Профилактическое бужирование необходимо начинать в конце первой недели после ожога, если при диагностической ФЭГДС выявлен ожог l-ll степени. Используют термопластичные бужи, подбирая буж по диаметру равный или превышающий возрастной размер пищевода. Бужирование бужами меньших размеров нецелесообразно: оно не предотвращает развитие сужения пищевода.
Профилактическое бужирование начинают в стационаре З раза в неделю методом «слепого бужирования». Количество сеансов бужирования определяют после повтороной эндоскопии через З недели после ожога пищевода. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог ll степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2-3 месяца.
При глубоком ожоге (lll степени) бужирование продолжают З раза в неделю еще З недели. Затем выполняют контрольную эндоскопию и выписывают ребенка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев, затем 2 раза в месяц в течение 2-3 месяцев и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение процесса в пищеводе каждые З месяца с помощью эндоскопии.
Проведение профилактического бужирования опасно лишь в редких случаях, например, на фоне признаков чрезвычайно тяжелого поражения (быстро развивающийся стеноз и ригидность пищевода, не позволяющие провести тубус в желудок при эндоскопии, особенно в сочетании с признаками формирующего стеноза пищевода. В таких случаях следует применить бужирование по струне-проводнику или бужирование за нить.
Прогноз
При правильно проведенном бужировании прогноз исхода ожога пищевода благоприятный. В случаях неправильного лечения и ожогах щелочью и концентрированными кислотами (серная, азотная, соляная) в 5-10% случаев возможно формирование протяженного ригидного стеноза пищевода, что в ряде случаев требует сложных реконструктивных операций на пищеводе.
Ожоги желудка у детей чаще всего происходят при проглатывании органических и неорганических кислот. Щелочи до желудка не доходят из-за небольшого количества, которое, как правило, оказывает воздействие на слизистую оболочку полости рта, глотки и пищевода. Морфологические изменения в желудке при попадании в него едких веществ зависят от их количества, концентрации и длительности воздействия. Чаще всего ребенком проглатывается небольшое количество агрессивной жидкости, поэтому ожоги бывают поверхностными и локальными в области антрального или фундального отделов желудка. В этих случаях на слизистой имеются мелкоточечные кровоизлияния с ограниченными наложениями фибрина.
Выздоровление наступает через 2 недели. При ожогах желудка 3-й степени на месте воздействия кислоты образуются эрозии с обширными фибринозными наложениями. Отек распространяется не только на слизистую оболочку, но и на подслизистый слой. У детей с длительным нахождением в желудке ядовитых веществ деструктивный процесс может распространиться на всю толщу стенки с поражением мышц. В таких случаях на 2-3 день после ожога развивается клиническая картина перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области и симптомы раздражения брюшины. Иногда происходит перфорация стенки желудка. При развитии таких осложнений показано оперативное лечение. Во всех остальных случаях некротизированные ткани через 1,5-2 недели отторгаются. На их месте происходит эпителизация или рубцевание, иногда с развитием полной непроходимости желудка при значительном его поражении. Химические ожоги желудка в остром периоде лечатся консервативно. Показаниями к экстренной операции могут быть профузное кровотечение или перфорация стенки желудка. При развитии стеноза желудка или облитерации его просвета показано оперативное лечение в плановом порядке. Вид и характер операций определяется выявленными находками. Многоэтапные операции производятся при сочетанных поражениях пищевода и желудка.