Ожоги и рубцовые сужения пищевода у детей
Aманатов Э.Б
Одна из тяжелых травм у детей - химический ожог пищевода. Он происходит вследствие попадания в его просвет концентрированных растворов кислот и щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до З лет, которые по недосмотру взрослых все новое пробуют на вкус.
Некоторое время назад подавляющее большинство тяжелых ожогов пищевода было обусловлено каустической содой, которую широко использовали в быту. В настоящее время большая часть тяжелых ожогов связана с приемом концентрированной уксусной кислоты (70% раствор), растворов щелочей и кристаллического перманганата калия.
Тяжесть ожога пищевода зависит от многих факторов: вида и количества химического вещества, его концентрации, продолжительности воздействия на слизистую оболочку, возраста ребенка. Наиболее часто и тяжело поражается стенка пищевода при воздействии на нее щелочи. контакт с ней вызывает спазм стенки пищевода, способствуя воздействию агрессивного агента по всей его окружности. Щелочи глубоко поражают ткани благодаря омылению жиров и образованию щелочных альбуминатов. Вследствие этого развивается колликвационный некроз, нередко с поражением всей толщи стенки пищевода.
•В отличие от щелочей, кислоты оказывают меньшее воздействие на стенку пищевода, так как они вызывают денатурацию белков с образованием струпа (коагуляционный некроз). Образующаяся сплошная корка препятствует проникновению кислоты в более глубокие слои стенки пищевода. Кроме этого, происходит нейтрализация кислоты щелочным содержимым пищевода, а также быстрым снижением ее концентрации в результате разведения водой, отнятой от тканей.
•Кристаллы перманганата калия, являясь сильнейшим окислителем, при соприкосновении со слизистой оболочкой полностью растворяются и оказывают местное прижигающее воздействие. Характерно поражение кристаллами перманганата калия верхних отделов пищеварительного, а также дыхательного путей с вовлечением в деструктивный процесс гортаноглотки, надгортанника и голосовых связок.
•Клинические проявления, диагностика и лечение имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяженностью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов, вызванных серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удается избежать рубцового стеноза пищевода.
•При ожоге пищевода кислотами (уксусная кислота) разрушаются клеточные мембраны не только слизистой оболочки, но и сосудистой стенки, что приводит к развитию метаболического ацидоза в связи с проникновением их в кровеносные сосуды. Это вызывает кислотный гемолиз эритроцитов с нарушением микроциркуляции и образованием тромбов в сосудах почек с развитием гемоглобинурийного нефроза.
Классификация
На основании патоморфологических изменений выделяют три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую.
•при легкой степени поражается только слизистая оболочка пищевода, вызывая десквамативный эзофагит. Кроме гиперемии и отека слизистой могут выявляться участки поверхностных некрозов. Реактивный же воспалительный процесс распространяется на подслизистый и мышечный слои, а иногда - и на параэзофагеальную клетчатку. Эпителизация поврежденных участков слизистой оболочки пищевода происходит за 7-10 дней, В течение этого времени ликвидируются реактивные и воспалительные явления в подслизистом и мышечном слоях пищевода. Рубцов, суживающих просвет пищевода при легкой степени поражения, не образуется и функция его не нарушается.
• II средняя степень ожога развивается при более глубоком проникновении агента в стенку пищевода. Характеризуется бурной воспалительной реакцией слизистой оболочки, некрозом ее эпителиальной выстилки и образованием легкоснимающихся негрубых фибринозных наложений. У детей младшего возраста могут иметь место ожоги гортани и трахеи. Продолжительность этого периода около 2-3 недель. В течение этого времени происходит отторжение некротических тканей. На их месте разрастаются грануляции, происходит полная эпителизация и образование нежных рубцов, которые не суживают просвет пищевода.
• lII тяжелая степень ожога характеризуется более обширными и глубокими поражениями стенки пищевода, некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, порой мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (более 2 недель) фибринозных наложений. По мере их опоржения появляются язвы, на 3-4 недели заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающий просвет пищевода.
Клиническая картина ожога пищевода зависит от концентрации и количества принятой агрессивной жидкости, степени поражения глотки, гортани и пищевода. Симптомы отравления у детей наблюдаются редко, так как объем принятой жидкости большим не бывает. Поэтому более выражены, как правило, местные изменения, которые проявляются определенными симптомами. Эти дети становятся беспокойными, плачут. Может быть нарушенным глотание, появляется саливация, скопление слизи в глотке, рвота. У ряда детей развивается отек подсвязочного пространства, что приводит к развитию дыхательной недостаточности: одышке смешанного типа, затрудненному стридорозному дыханию, кашлю, акроцианозу, аспирационной пневмонии. В остром периоде могут проявиться признаки экзотоксического отравления, выражающиеся в сердечно-сосудистой недостаточности, угнетением сознания, гематурии и острой почечной недостаточности. Во время осмотра ребенка можно обнаружить ожог кожи вокруг рта.
На слизистых оболочках губ, языка, небе, задней стенки глотки определяется гиперемия, отек, наложения фибрина. Острые явления ожога пищевода постепенно исчезают с 5-6 дня, состояние ребенка улучшается: температура тела снижается и нормализуется, слюнотечение и дисфагия исчезают, становится возможным полноценное питание через рот. При ожогах l-ll степени клиническое улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода.
При нелеченых ожогах lll степени такое состояние улучшения бывает временным (период мнимого благополучия). С 4-6 недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приеме вначале твердой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота, В запущенных случаях ребенок не может глотать даже слюну. Наступает глубокая дегидратация и истощение.
Диагностика
Один только факт приема химического вещества, клинические признаки непроходимости пищевода в остром периоде и наличие ожога слизистой ротовой полости и глотки еще не подтверждают ожог пищевода, тем более его степень. Наиболее достоверную информацию о характере поражения верхних отделов ЖКТ может дать только диагностическая
Фиброэндоскопия.
Диагностическую ФЭГДС следует проводить всем больным с подозрением на ожог пищевода. Сроки ее проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических проявлений первую ФЭГДС можно проводить в первые сутки после травмы. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда вовсе
отсутствует или имеется ожог I степени, не требующий специального лечения. Таким образом, может быть верифицирован правильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка.
