3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Peritonit

Гнойные заболевания серозных полостей

Перитонит

Это воспаление брюшины

Этиология: 1. микроорганизмы, попавшие извне (травма или операция, а также у женщин- по гениталиям)

2. микроорганизмы из полого органа в результате перфорации (аппендицит, холецистит, прободная язва, перфо­рация опухоли и тд)

3. микроорг-мы из полого органа в результате ди­апедеза инфекции, например, при кишечной непроходимости или прорастания опухоли за пределы кишечной стенки.

4. микроорг- мы, попавшие гематогенным или лимфо­генным путем

5. Механическая травма

6. Термические повреждения (во время операции электроножом, лазером, при гипертермии, криотерапии)

7. Химические ожоги (йод, спирт)

8. Высушивание (напр. во время операции)

9. Криптогенный перитонит- этиология не ясна

Классификация

1. По распространенности

- местный: ограниченный и неограниченный(поражение 1-2 анатомических областей)

- распространенный: диффузный(не более 2 этажей брюшной полости или 6 анатомических областей), разлитой- более 6 анатомических областей

- общий- все анатомические области

2. По характеру эксудата: серозные фибринозные серозно- фибринозные гнойные фибринозно- гнойные геморрагические

3. По содержимому брюшной полости: мочевой, желчный, каловый, ферментативный перитонит

4. Классификация по стадиям течения перитонита

- реактивная

- токсическая или стадия моноорганной недостаточности

- терминальная или стадия полиорганной недостаточности

Клиника

В реакт фазу(12-24ч): местно: в брюшной полости сероз­ный или серозно- фибринозный экссудат, отек и гиперемия брюшины. Боль в животе больше в месте наибольших воспали­тельных изменений. Напряжение мышц брюшной стенки- дефанс, брюшная стенка не участвует в дыхании, положитеьные с-мы раздражения брюшины, беспокойное поведение, гиперемия кожи лица, лихорадка, тахикардия, задержка кала и газов, тошно­та, рвота желуд содержимым или желчью, олигурия, сухость кожи и слизистых, тахикардия, гемодинамика по гипотоничес­кому типу, лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ, токси­ческая зернистость нейтрофилов, диспротеинемия, протеину­рия.

Стадия моноорганной недостаточности: (24-72ч)

парез кишечника, вздутие живота, икота, горечь во рту, от­рыжка, тошнота, рвота кишечным содержимым, болезненость при пальпации живота, положительные с-мы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц уменьшается, перистальтика кишеч­ника не выслушивается, заостреные черты лица, вялость, ади­намия, бледность кожных покровов, тахикардия 120 ударов в мин и более, гипотония, гектическая лихорадка, воспалитель­ные изменения в крови и моче прогрессируют, уремия.

Стадия полиорганной недостаточности: (после 3 суток)- выраж нарушения ментального статуса, лицо Гиппократа, безу­частность к окружающему, адинамия, гипотония, тахикардия, слабый пульс, одышка, вздутый живот, отсутствие перисталь­тики, обильная каловая рвота, олигурия или анурия, снижение Т тела, выражены воспалительные изменения крови, анемия, уремия.

Диагностика:

1. Анамнез и клиника

2. Лабораторные данные- воспалительные изменения

3. Обзорная р-графия брюшной полости- свободный газ

4. УЗИ- скопление жидкости свободное или осумкованное

5. Диагностическая пункция, метод шарящего катетера

6. Лапароскопия

Лечение:

1. Экстренная операция:

- при распространенном перитоните разрез срединный, а при местном- в проекции очага воспаления

- устранение источника инфекции (апендэктомия, холе­цистэктомия, резекция тощей кишки- анастомоз, толстой киш­ки- колостома, подвздошной кишки- зависит от выраженности перитонита.

- полноценная санация брюшной полости

- дренирование и тампонирование брюшной полости

- декомпрессия ЖКТ

- анестезия корня брыжейки

Послеоперационное ведение:

1. Дренирование брюшной полости адекватно и не требует повторного вмешательства

2. метод програмированных релапаротомий- через день, всего 3 операции

3. Лапатростомия- бр полость не зашивается, кишки пок­рываются пористой пленкой, брюшная стенка перевязывается

4. Перитонеальный и фракционный диализ- объяснить прин­цип- прим редко

Консервативное лечение:

1. а/б терапия

2. инфузионная терапия- внутриаортально

3. борьба с парезом кишечника

4. экстракорпоральная дезинтоксикация

5. улучшение реологии крови

6. ультрафиолетовое облучение крови

7. гипербарическая оксигенация

8. озонотерапия

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) Этиология:

1. Микроорганизмы (чаще стафилококк), попавшие в ре­зультате заболевания легких контактным, гематогенным или лимфогенным путем. Результат пневмонии, прорыва абсцесса или туберкулезной каверны, распада раковой опухоли и др.

2. Микроорганизмы попавшие извне в результате операции или травмы через дефект в бронхе или в грудной стенке.

3. Асептический плеврит в результате механич травмы, ожога, высушивания плевры

При плеврите наблюдается образование серозного экссуда­та, либо гнойного экссудата, либо склеивание париетального и висцерального листков плевры- адгезивный плеврит.

Плеврит может быть в виде осумкованной жидкости, отгра­ниченной спайками, такой плеврит наз осумкованным

Выд острый и хронич плеврит, хронич- более 2 мес.

Клиника:

Местно- боль в гр клетке, усил при вдохе, затрудненное дыхание, ограничение дыхательных экскурсий на стороне пора­жения, сглаженность межреберных промежутков, кашель, при­тупление перкуторного звука на стороне поражения, ослабле­ние дыхания, ослабление голосового дрожания, смещение сре­достения в здоровую сторону

Общие изм- Т, гнойная интоксикация, воспалительные изме­неия крови.

Рентгенологически: затемнение легочного поля зависит от количества жидкости в плевральной полости

Плевральная пункция- мб диагностич и лечебной- в 8-9 межреб по задней аксиллярной линии или по метке рентгеноло­га, если это осумкованный плеврит. Техника плевральной пункции.

Лечение:

1. Лечение основного заболевания- пневмонии, туберкуле­за и тд

2. Пункционный метод

3. Дренирование плевральной полости- активное и по Бюл­лау

4. Торакотомия, при свернувшемся инфицироваанном гемо­тораксе

5. Операция Сименштейна- при хронич эмпиеме у пожилых

6. Торакопластика

7. Плеврэктомия с декортикацией легкого

Перикардит

Воспаление перикарда

Мб первичным или осложнением ревматизма, миокардита, операций на грудной клетке.

В сердечной сумке появляется экссудат, сперва серозный, а затем- гнойный. Мб склеивание и облитерация полости пери­карда- адгезивный перикардит. Перикардит, сопровожд сдавле­нием сердца наз констриктивным перикардитом.

Клиника констриктивного перикардита- превалируют симп­томы недостаточности кровообращения по большому кругу: уве­личение печени, периферические отеки, цианоз и набухание шейных вен. Боль в области сердца, за грудиной, общая сла­бость, одышка. Перкуторноувелич границ сердца, ауск- ослаб­ление сердечных тонов, верхушечный толчок не определяется, при развитии адгезивного перикардита слышен шум трения пе­рикарда. Повышено ЦВД, его опред по подкл катетеру. Р-гр клетки- расширение тени сердца, сглаженность талии сердца, Мб отложение солей кальция в проекции перикарда. Рентгено­кимография- гипокинезия контуров сердца. УЗИ сердцаналичие жидкости в перикарде. Диагностич пункция подтверждает диаг­ноз, при эвак выпота сразу снижается ЦВД, пункция мб также и лечебной.

Лечение:

1. Лечебные пункции- под мечевидным отростком или в 5 межреберье в 2 см слева от грудины. Эвак экссудат, пром сердечную сумку антисептиками

2. Перикардиотомия- по игле, разрез под мечевидным от­ростком.

3. Стернотомия, иссечение перикарда