Глава VI лечение боли при местнораспространённых и диссеминированных злокачественных новообразованиях

Боль с достаточным основанием считается одним из самых распространенных и тяжелых патологических синдромов при раке. Несмотря на то что этот синдром в целом не совсем характерен для первичных опухолей и большей частью является спутником диссеминированных форм злокачественных новообразований, умеренными и тяжелыми болями страдают примерно 60% всех онкологических больных и, как установлено специальными исследованиями, 87% больных в терминальной фазе заболевания [Bonica J., 1980].

Отмечаются определенные колебания частоты болевого синдрома в зависимости от локализации злокачественных новообразований. По данным К. Foley (1979), особой частотой болевого синдрома отличаются контингенты больных злокачественными опухолями костей (85%), полости рта (80%), мочеполовой системы (75% мужчин и 70% женщин). Промежуточное положение занимают в этом отношении больные раком молочной железы (52%), легкого (45%) и органов желудочно-кишечного тракта (40%); гораздо реже регистрируются боли при злокачественных лимфомах (20% больных) и совсем редко — при лейкозах (5%).

Период наступления боли зависит прежде всего от места расположения опухоли-—в ограниченной полости, рыхлых или плотных тканях, полых и хорошо растягивающихся органах и т. д., но большей частью сам этот факт свидетельствует о том, что новообразование имеет значительный объем. Так, например, при опухолях почек, печени, молочной и щитовидной железы, женских гениталий и ряда других локализаций возникновение болей показывает, что опухоль достигла значительных размеров, растягивает, прорастает капсулу органа или врастает в соседние ткани. Рак легкого вызывает болевые ощущения при относительно небольшой опухоли лишь тогда, когда опухоль располагается субплеврально и уже в ранней стадии в процесс вовлекаются плевральные листки (при этом появление патологического выпота в плевральной полости вначале практически проходит безболезненно). Выраженный болевой синдром при раке предстательной железы указывает обычно на метастатическое поражение костей скелета, хотя первичный очаг может быть очень небольшим. Наиболее часто болевой синдром (различный по интенсивности) выявляется при раке органов пищеварения, чему способствуют такие причины, как сопутствующий воспалительный процесс, механические нарушения прохождения пищи. Особенно выражена боль при первичном раке поджелудочной железы или прорастании ее опухолью, исходящей из близкорасположенных органов. Даже незначительные по размеру первичные и метастатические опухоли мозга могут вызывать головные боли.

Интенсивность и характер болевого синдрома связаны и с другими индивидуальными анатомическими особенностями органа, в котором развивается опухоль,— чувствительностью и степенью иннервации. Известно, что выраженные боли при метастазах в кости находятся в связи, с соответствующей реакцией периоста. Наоборот, как это ни парадоксально, опухолевые поражения кожи без воспаления или суперинфекции, несмотря на богатый рецепторный аппарат последней, почти не сопровождаются болями.

Механизмы развития болевого синдрома у больных злокачественными новообразованиями заключаются в инвазии (инфильтрации) опухолью нервных структур, компрессии их, обструкции, растяжении и сдавлении органов, окклюзии сосудов, развитии ишемии, воспаления и инфицирования опухоли с вовлечением в процесс расположенных рядом тканей.

Из различных сводок следует, что у 77% больных боли прямо связаны с этими механизмами, у 19% больных обусловлены последствиями хирургического вмешательства (торакотомия, мастэктомия, ампутация конечности и др.), лучевой и химиотерапии и у 4% не зависят от наличия опухоли или проведенного специального лечения. Ниже представлена более детально структура болевого синдрома у онкологических больных и его конкретные причины, подлежащие анализу при попытках «каузальной» анальгетической терапии.

Основные причины развития болевого синдрома при злокачественных новообразованиях

I. Первичные, связанные с опухолевым ростом

1. Компрессия нервных структур (сплетения, стволы, корешки и др.) первичной опухолью или метастазами.

2. Инфильтрация и деструкция опухолью нервных структур с раздражением окончаний чувствительных нервов.

3. Инфильтрация, деструкция, растяжение или сдавление тканей с богатой чувствительной иннервацией (вовлечение костей — периоста, эндоста, мозговых оболочек и Др.).

4. Сдавление, растяжение или деструкции полых органов (пищеварительный тракт, мочевые пути и др.).

5. Окклюзия или компрессия кровеносных сосудов.

6. Обструкция или сдавление лимфатических сосудов (лимфостаз).

II. Вторичные, обусловленные осложнениями опухолевого процесса

1. Патологические переломы костей (конечности, позвоночник).

2. Некроз опухоли с воспалением, инфицированием, образованием язв и полостей распада.

3. Перифокальное воспаление с инфицированием, образованием полостей распада и язв.

4. Воспаление и инфицирование отдаленных органов в связи с нарушением оттока (мочевые пути, протоки желез внешней секреции, желчные пути) и перфорацией (перитонит и др.).

5. Артериальный и венозный тромбоз на почве компрессии (ишемические боли, тромбофлебит).

III. Последствия общих обменных расстройств и местных нарушений питания тканей в результате иммобилизации

1. Пролежни.

2. Трофические язвы.

IV. Паранеопластические синдромы

1. Полимиозиты (дерматомиозит).

2. Карциноматозная сенсорная нейропатия.

3. Остеоартропатия.

V. Осложнения противоопухолевого (хирургического, лучевого и ци-тостатического) лечения

1. Фантомные боли.

2. Анастомозиты.

3. Образование спаек в серозных полостях (брюшная, плевральная).

4. Отеки конечностей после лимфаденэктомий.

5. Лучевые повреждения кожи, подкожной клетчатки, костей, органов желудочно-кишечного тракта, мочевых путей, спинного мозга.

6. Повреждения поверхностных вен (флебит, тромбофлебит) в результате введения некоторых цитостатических препаратов.

7. Токсические полиневриты (после лечения винкаалкалоидами).

8. Постгерпетическая невралгия.

9. Стероидные артромиопатии (псевдоревматизм, синдром «отмены»).

10. Асептические некрозы костей (головки плеча и бедра) после лечения глюкокортикоидами.

11. Перинеальные боли при лечении эстрогенами (рак предстательной железы).

В результате опухолевого роста возникает раздражение рецепторов, воспринимающих боль: экстерорецепторов кожи, подкожной клетчатки, видимых слизистых оболочек, интероцепторов слизистых оболочек внутренних органов, надкостницы, мозговых оболочек и других тканевых структур, воспринимающих импульсы из внутренней среды организма. Важное значение может иметь поражение опухолью путей, проводящих болевое раздражение,— скелетных и симпатических нервов.

Выбор оптимального варианта лечебного аналгезирующего воздействия возможен лишь при тщательном анализе конкретных причин боли. Из приведенной схемы видно, что болевой синдром при злокачественных новообразованиях в далеко зашедших стадиях полиэтиологичен. Перечень типичных причин болей, прямо или косвенно связанных с опухолевой патологией, позволяет приблизительно определить общие направления симптоматической противоболевой терапии, однако он одновременно не оставляет сомнений в том, что перед началом ее во многих случаях должны быть решены весьма серьезные дифференциально-диагностические вопросы.

При постановке их целесообразно иметь в виду, что болевой синдром у онкологических больных может быть обусловлен патологией, не имеющей ничего общего с опухолью: обострением хронических дистрофических и воспалительных процессов, суперинфекцией и т. д. Например, почти всегда возникает необходимость дифференцировать боли типа межреберной невралгии и грудного радикулита неспецифического характера от тех, которые вызваны метастатическим поражением позвонков. У больных с опухолями, метастазирующими гематогенным путем (рак молочной, предстательной, щитовидной желез, мелкоклеточный рак легкого, светлоклеточный рак почки), вероятность специфического поражения позвонков даже при отсутствии сильно запаздывающих позитивных рентгенологических данных всегда очень высока. Нередко поражения позвонков наблюдаются при злокачественных лимфомах (в первую очередь при лимфогранулематозе), дающих к тому же корешковые симптомы на почве разрастаний в спинномозговом канале или компрессии пораженными забрюшинными лимфатическими узлами. «Невралгические» боли в грудной клетке характерны для деструкции ребер или как первое проявление поражений париетальной плевры (рак легкого, молочной железы, злокачественные лимфомы).

Причиной гипердиагностики опухолевых изменений иногда является болевой синдром в ранней фазе развития опоясывающего лишая, когда еще нет кожных высыпаний, или в случаях токсического («винкристинового») неврита. Наконец, у ряда больных, особенно у пожилых и тучных (что достаточно типично для страдающих раком молочной железы и эндометрия) картина грудного и, реже, пояснично-крестцового радикулита может быть проявлением остеохондроза соответствующих отделов позвоночника.

Гораздо более закономерно причиной болей в области грудины, таза, проксимальных отделов трубчатых костей верхних и нижних конечностей является метастатическое поражение. Клиническим указанием на преимущественно неопластическую природу костно-суставных «невралгических» и «мышечных» болей служат в определенной степени их асимметричность и локализация, близкая к первичному опухолевому очагу.

Компрессия нервных структур с развитием болевого синдрома наиболее характерна для роста опухоли в замкнутом пространстве, ограниченном плотными тканями (кости, хрящи), как, например, в полостях таза или черепа. Аналогичным образом жестокие боли вызывают новообразования в полостях носа, синусах и Орбите. При податливости окружающих опухоль тканей происходит смещение нервных стволов без тяжелых болей. Так, синдром медиа-стинальной компрессии (злокачественные лимфомы, первичные и метастатические опухоли средостения) редко ведет к выраженным болям, если процесс не переходит на плевру и переднюю грудную стенку.

Болевой синдром при деструкции тканей в классическом варианте наблюдается у больных с костными метастазами (раздражение надкостницы, переломы). Вместе с тем в отдельных наблюдениях метастазы остеобластического и остеокластического типа протекают бессимптомно и обнаруживаются только при патологических переломах. Тяжелые боли дает поздний радионекроз костей, легче диагностируемый-по совокупности клинических данных (учет поглощенной дозы излучения, изменения кожи и др.), чем по одним рентгенограммам. Принципиально деструкция любых тканей способна привести к болям.

Обычным для опухолевой обструкции является сужение просвета полых органов пищеварительного тракта, вызывающее коликообразные боли, иногда без четкой локализации. Непроходимость пищевода, помимо дисфагии, выражается загрудинными тупыми болями. Стеноз привратника дает нередко болевые ощущения жжения в области сердца. Подобная обструкция способна симулировать боли, сходные с наблюдающимися при ишемической болезни сердца. Указанием на обструкцию желчных путей или тонкого кишечника могут быть коликообразные боли в животе, при которых рентгенологически не обнаруживаются органические изменения в ободочной кишке и желудке. Интермиттирующий характер колик с иррадиацией в паховые и поясничную области в отличие от непроходящих перитонеальных болей наводит на мысль о кровоточащей опухоли почки с закупоркой мочеточника кровяным сгустком. При этом необходимо исключить наличие конкрементов.

Окклюзия более или менее крупных артериальных и главным образом венозных сосудов приводит к развитию болей дистальнее места закупорки и не вызывает сложностей при дифференциальной диагностике. Лимфостаз в области верхних и нижних конечностей (обычно на почве метастазов в соответствующие лимфатические коллекторы) протекает без болей до тех пор, пока отек не достигнет критической степени.

Несколько реже встречается болевой синдром, связанный с некрозом опухоли, воспалением и присоединившейся инфекцией. Злокачественные новообразования слизистых оболочек полости рта, влагалища, прямой кишки, кожи особенно часто изъязвляются и при суперинфекции, вызывающей воспаление, служат источником болей. Усугубляющим тяжесть болей фактором можно считать плохой дренаж отделяемого при этих осложнениях в случаях новообразований головы и шеи, мочевого пузыря и почки.

Боль при распространенных формах злокачественных новообразований обычно сочетается с другими симптомами, обусловленными теми же механизмами, что облегчает распознавание ее непосредственных причин. «Раковый» болевой синдром разнообразен по клинике и не имеет каких-либо специфических черт, кроме, быть может, постоянства и прогрессирующего характера при отсутствии каузальной симптоматической терапии.

Всякому активному терапевтическому вмешательству в течение опухолевого болевого синдрома должно предшествовать правильное представление об индивидуальном пороге чувствительности к боли у данного больного.

Реакция на боль может быть неоднозначной у разных лиц и даже у одного больного в различные периоды заболевания. Восприятие болей зависит от исходного эмоционального состояния больного. Больные, информированные о наличии у них злокачественного новообразования или подозревающие это заболевание, реагируют на боль страхом, тревогой, депрессией, что обостряет ощущения болей. Вместе с тем хроническая боль усиливает эмоциональные нарушения, вызывает бессонницу, отказ от пищи, еще более усугубляя тяжесть состояния. В конце концов боль становится психологической доминантой.

Вопреки распространенному мнению, онкологические больные, страдающие хроническими болями, как правило, не привыкают к ним, а напротив, становятся еще более чувствительными и нетерпеливыми. Таким образом, первым условием терапии болевого синдрома является влияние на эмоциональную сферу, достигаемое применением как психотерапии в широком понимании этого термина (см. главу III), так и психофармакологических воздействий.

Принципиальные подходы к лечению боли при злокачественных новообразованиях систематизированы ниже с частичным использованием классификации R. Houde (1956).