Объективные методы обследования

Осмотр наиболее доступный из всех методов исследования. Не требует специального оснащения, оборудования, он имеет очень большую практическую ценность, давая возможность получить необходимые дан­ные для диагноза, а во многих случаях точно определить характер патологического процесса.

Накопление зрительных впечатлений, которые будут использованы при постановке диагноза, начинается с момента появления больного в ка­бинете хирурга: походка больного, выражение его лица, положение те­ла, общий вид. Выявляется характер речи больного, состояние зрачков, цвет кожи, склер, слизистых оболочек, наличие высыпа­ний и кровоподтеков. Все это дает обширный материал для диагностиче­ских предположений. Иногда достаточно только такого беглого осмотра больного при собирании у него анамнеза, чтобы поставить правильный диагноз.

Следовательно, для хирурга очень важно тренировать в себе умение быть наблюдательным, воспринимать и осознавать зрительные впечатлении, получаемые при общении с больным, подмечать патологические особенности «с первого взгляда».

Значение первых впечатлений о больном известно всем практическим врачам. Однако следует помнить, что неумение использовать их как ма­териал для диагноза, переоценка их, торопливость могут привести к пред­взятости дальнейших действий врача и послужить причиной диагности­ческой ошибки. В связи с этим нужно воздерживаться от преждевремен­ных заключений до окончания полного исследования больного.

Осмотр может считаться полноценным лишь тогда, когда больной об­следован всесторонне. Можно допустить грубую диагностическую ошиб­ку, ограничив осмотр только той областью тела, на боли в которой жалу­ется больной. Многие диагностические ошибки связаны с нарушением правила производить полный осмотр больного.

При осмотре большое значение имеет хорошее и равномерное осве­щение. Осматривать больного желательно при дневном свете, так как при искусственном освещении можно легко просмотреть изменения окраски кожи, скарлатинозную, коревую сыпь и др.

Обычно осмотр ведется в следующем порядке: сначала осматривают открытые части тела, затем при обследовании органов грудной клетки — верхнюю часть туловища, обследуют живот, поясницу. При исследовании сосудов (пульс на арте­риях, сеть подкожных вен) осматривают нижние конечности. Таким пу­тем удается осуществить полный и тщательный осмотр всего больного.

Осмотр необходимо производить, сравнивая больную и здоровую сто­роны, что позволяет легче заметить те или иные изменения. Вначале обращают внимание на изменения окраски кожи. Это позволяет отметить бледность ее или покраснение, цианоз, пигментацию, желтушность, определить интенсивность этих изменений, их распространенность и характер перехода измененной кожи в здоровую. Например, разлитая краснота определенного участка кожи указывает на воспаление ее или подлежащих тканей. При аналогичной, синеватой окраске кожи нередко можно увидеть расширенную сеть венозных сосу­дов, степень расширения которых бывает различна. Такие расширения венозной сети могут быть связаны с общим расстройством кровообраще­ния или с изменением сосудистой стенки, а также могут быть вызваны затруднением оттока крови и развитием коллатеральной сети. Иногда отмечаются пятнистые коричнево-бурые участки кожи (чаще на живо­те) — след длительного применения грелок в связи с болями. Могут быть отмечены следы подкожных кровоизлияний, обусловленных заболева­ниями крови или связанных с травмой. Осмотр позволяет также ориен­тироваться в давности таких подкожных кровоизлияний: желтовато-зе­леноватый оттенок говорит об их рассасывании.

Сморщивание, дряблость кожи или ее напряжение, блеск также не­обходимо отметить при осмотре. Осмотром определяется степень изме­нений формы контуров и величины органа, области, что более заметно при сравнении правой и левой сторон.

Все многообразие изменений формы, контуров и величины органа или участка тела, наблюдаемых при осмотре, делят на изменения врожден­ные и приобретенные. В подавляющем большинстве случаев при осмотре можно установить, к какой из этих групп относятся обнаруженные изме­нения. Так, наблюдаемое у ребенка незаращение верхней губы (заячья губа) — врожденное изменение, а рубцовые обезображивания губы — приобретенные в результате механической травмы или ожога.

Всевозможные изменения формы и величины органа или определен­ной области обычно бывают связаны с избыточным образованием тка­ней, накоплением патологических продуктов или смещением органов.

Термин «припухлость» или «опухоль» условен, так как он не опреде­ляет гистологической сущности изменений. Причинами таких изменений могут быть воспаление, новообразование, грыжи, нарушения крово- и лимфообращения.

Нередко изменения формы органов обусловлены уменьшением массы тканей (атрофия) или увеличением органа в результате рабочей гипер­трофии мышц.

Многие хирургические заболевания имеют настолько характерную ло­кализацию и вызывают такие определенные изменения формы и конту­ров той или иной части тела, что достаточно только один раз увидеть по­добного больного, чтобы навсегда запомнить типичные признаки заболе­вания. Например, легко запоминаются изменения контуров паховой области и мошонки при пахово-мошоночной грыже. Даже малоопытный врач сразу заметит изменения формы шеи, характерные для тиреотоксического зоба.

Из врожденных изменений положения органов наиболее часто встре­чаются врожденный вывих в тазобедренном суставе, косолапость и кри­вошея. В большинстве случаев изменения положения различных органов и частей тела являются приобретенными и наблюдаются при острых и хро­нических воспалительных процессах, травматических повреждениях, зло­качественных или доброкачественных опухолях и различных поражениях периферической и центральной нервной системы. Такие изменения на­блюдаются не только при перечисленных выше процессах, но часто яв­ляются осложнениями этих процессов, как, например, изменения после обширных разрушительных процессов в костях, мышцах, суставах и др. Наиболее часто, изменения положения и формы тела или конечностей связаны с поражениями костей.

Нарушения движений в суставах первоначально определяются путем осмотра. Они могут быть следствием нарушения целости кости, мышц, поражения центральной и периферической нервной системы (парезы, параличи). Кроме различных степеней нарушения движений, осмотр часто позволяет определить симптом так называемой аномальной подвиж­ности, т. е. наличие подвижности конечности на протяжении кости, что встречается при переломах, замедленной консолидации или образовании ложного сустава. Этот признак, определяемый простым осмотром при попытке больного произвести активное движение, позволяет установить нарушение целости кости в определенном месте. Исследование движений надо производить, сравнивая больную и здоровую конечности.

Путем осмотра определяют тип дыхания (грудное, брюшное), те или иные его нарушения, ограничения движений грудной клетки при переломах ребер, повреждениях органов грудной клетки, плеврите и др. Эти ог­раничения движений грудной клетки чаще объясняются защитным реф­лексом вследствие болевых ощущений. Грудной тип дыхания у мужчин нередко наблюдается при воспалительных или каких-либо других заболе­ваниях органов брюшной полости. При расслабленной, истонченной брюшной стенке иногда при осмотре выявляются контуры опухоли органов брюшной полости, которая неред­ко смещается при дыхательных движениях. Иногда можно видеть пе­ристальтику расширенного желудка при стенозе пилорического отдела и сокращения кишечной стенки при непроходимости (волнообразные со­кращения) .

Осмотр дает возможность получить представление о многих патоло­гических процессах и накопить большое количество очень ценных диагностических сведений.

Пальпация является важным объективным мето­дом обследования больного, при котором хирург посредством осязания получает много данных, необходимых для установления диагноза.

Прежде чем приступить к ощупыванию, необходимо собрать анамнез и осмотреть больного.

Для получения максимума данных необходимо освоить известные Правила, приемы ощупывания и постоянным упражнением вы­работать у себя определенные навыки.

Всякое прикосновение к больному рукой вызывает реакцию, которая зависит как от реактивности больного, так и от особенностей приемов исследующего. Ощупывание нужно производить осторожно, бережно, теплыми руками, стремясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей. Особое значение это имеет при обследовании детей.

Исследующий должен сидеть у постели больного в удобном положе­нии, с правой его стороны и производить ощупывание обеими руками: одной рукой он ощупывает, а другой обеспечивает себе бóльшие удобст­ва для производства этой манипуляции. Так, при пальпации в проекции правой почки левой рукой хирург давлением со стороны поясницы приподнимает почку, а правой рукой тем временем ощупывает ее. При исследовании симптома заболевания одной рукой он делает толчок, а другой воспри­нимает его и т. д. Понятно, что во время исследования функции рук ме­няются, но каждая из них всегда имеет определенные задачи: беспоря­дочное ощупывание двумя руками ухудшает результаты исследования.

Имея предварительные данные о локализации патологического про­цесса, можно начать ощупывание с области поражения, после чего перей­ти к обследованию остальных частей тела в принятой последователь­ности. Однако ощупывание лучше начинать с областей, пограничных с пораженным участком. Так, при болях в правой подвздошной области ощупывание начинают с левой подвздошной области, затем переходят к обследованию эпигастральной и в заключение правой подвздошной области.

Пальпация дает возможность установить:

1) наличие болезненнос­ти в различных областях тела;

2) степень напряжения мышц над пора­женной областью;

3) местное повышение или снижение температуры;

4) наличие какого-либо патологического образования;

5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования, а также его отноше­ние к окружающим органам, подвижность, смещаемость при дыхатель­ных движениях, чувствительность при пальпации и движениях, измене­ния формы и величины при ощупывании, сжатии и т. д.

Наличие болей при ощупывании чаще всего указывает на воспа­лительный характер заболевания, что может быть подтверждено резуль­татами других исследований. Интенсивность и характер болей бывают различными. Необходимо помнить, что ощущение боли в значительной степени определяется индивидуальной чувствительностью больного и его нервно-психическим состоянием. Следовательно, данный симптом весьма субъективен.

Чрезвычайно важный симптом напряжения мышц, определяе­мый пальпацией, объясняется защитной нервнорефлекторной реакцией больного организма. Наличие его свидетельствует о воспалительном процессе или травматическом повреждении тканей, органов. Для определе­ния начальных фаз напряжения мышц требуется особенно осторожная сравнительная пальпация, дающая возможность выявить даже самые слабо выраженные ее проявления.

Местное повышение или понижение температуры, определяемое при ощупывании, также имеет существенное значение. Местное повышение температуры свидетельствует о воспалительном про­цессе в данной области; понижение же температуры покровов (чаще ко­нечностей) обычно бывает связано с местным расстройством артериаль­ного кровообращения (эндартериит, эмболия магистральной артерии, питающей пострадавшую область). Двусторонние расстройства крово­обращения конечностей, приводящие к их похолоданию, могут быть обус­ловлены и общим тяжелым состоянием организма.

Наличие патологического образования определяется ино­гда уже при осмотре больного. В других же случаях анамнез, осмотр и самая тщательная пальпация не дают возможности высказать опреде­ленное мнение. Если пальпацией удается обнаружить патологическое образование, то это помогает определить его локализацию, глубину рас­положения и отношение к органам.

Большим препятствием в обнаружении патологического образования является активное напряжение мышц, которое иногда легко устраняется изменением положения тела, конечности. Так, пальпацию патологическо­го образования, расположенного под мышцами задней поверхности бед­ра, следует делать при согнутой в коленном суставе голени, при ощупы­вании шеи голову нужно наклонять в больную сторону и т. д.

Активное напряжение мышц связано чаще всего с рефлекторным их сокращением при воспалении или травме. Осторожно ощупывая со всех сторон, определяют форму, величину и консистенцию патологиче­ского образования. Для определения степени и характера подвижности образования его осторожно захватывают или смещают пальцами иссле­дующей руки. При ощупывании патологических образований брюшной полости используют смещение органов живота при диафрагмальном ды­хании. Осторожно при расслабленной брюшной стенке исследующий кладет руку ниже патологического образования и предлагает больному дышать «животом», т. е. сокращать диафрагму. Дыхательное движение как бы выталкивает исследующую руку из глубины живота, и пальцы ее ощущают край смещающегося патологического образования. Этот же прием, давая возможность ощупывать внутренние органы (пе­чень, селезенка, почки и др.), позволяет получить представление об отно­шении патологического образования к окружающим органам.

Путем пальпации можно также определять изменения формы и величины патологического образования. При осторожном сдавливании патологическое образование нередко уменьшается или полностью исчеза­ет. Так, при сжимании грыжевого выпячивания оно вправляется в брюш­ную полость (исключение составляют невправимые или ущемленные гры­жи). Гемангиомы или варикозные узлы при пальпации уменьшаются вследствие выжимания из них крови, а иногда для этого достаточно при­дать конечности возвышенное положение. При ощупывании также удает­ся установить флюктуацию в тех случаях, когда в исследуемом об­разовании имеется жидкость. Пальпация осуществляется двумя руками: пальцами правой руки производят короткие толчки в стенку образова­ния, содержащего жидкость, левую же руку кладут ладонью на его про­тивоположную сторону и ощущают передающиеся жидкостью толчки. Этот симптом можно обнаружить при абсцессах, флегмонах, асците, кис­тах и других скоплениях жидкости в тканях и некоторых полостях. Паль­пацией также устанавливается баллотирование надколенника при скоп­лении жидкости в коленном суставе. Этот симптом легче всего определя­ется, если больной лежит с вытянутой ногой, а исследующий становится у его ног лицом к нему и охватывает обеими ладонями коленный сустав, располагая большие пальцы на надколеннике. Сжимая ладонями сустав, большими пальцами производят толчкообразное давление на надколенник, который баллотирует при наличии жидкости в суставе.

При исследовании больных, особенно по поводу травмы, очень важ­ным симптомом, определяемым при пальпации, является крепита­ция. Она встречается при переломах костей, при подкожной эмфиземе у больных с повреждением легкого, при газовой гангрене и др. Положенная на область перелома костей рука при попытках движе­ния поврежденной конечностью ощущает треск от трения костных отломков — костный хруст. Однако специально вызывать этот симптом не сле­дует в связи с усугублением болезненности.

Подкожная эмфизема дает более нежный хруст, ощущаемый рукой, производящей давление на пораженную область. Хруст в этих случаях вызван перемещением газов в подкожной клетчатке.

Пальпация живота требует особой нежности, мягкости приемов и соблюдения методичности исследования. Опорожнение кишечника и мо­чевого пузыря перед пальпацией живота является необходимым услови­ем, так как иногда даже опытные врачи переполненный мочевой пузырь принимают за увеличенную матку, а переполненный каловыми массами кишечник — за опухоль или инфильтрат.

При пальпации живота больной может находиться в следующих по­ложениях: 1) лежа на спине на ровной плотной поверхности с вытяну­тыми ногами; 2) лежа на спине с согнутыми в коленях ногами; 3) лежа на боку с некоторым наклоном живота к поверхности стола; 4) на гине­кологическом кресле; 5) стоя со значительным наклоном туловища впе­ред (исследующий располагается сзади больного).

Все эти положения применяются по существу для максимального рас­слабления мышц брюшного пресса. Исследующий обычно садится с пра­вой стороны больного и, положив руку на его живот во время выдоха» осторожно погружает руку в глубь брюшной полости. Рука должна как бы примкнуть к брюшной стенке и в таком положений следовать за ней во время акта дыхания. Во время вдоха в связи с сокращением диафраг­мы внутренние органы перемещаются вверх и вниз, и рука, лежащая на брюшной стенке, ощущает их поверхности особенно хорошо во время выдоха, когда органы опускаются вниз.

Обязательным является ректальное и влагалищное исследование. Это во многих случаях поможет во­время обнаружить опухоль прямой кишки, камни или опухоль мочевого пузыря, патологический процесс в матке и придатках, абсцессы малого таза и даже забрюшинные гематомы.

Сравнительное измерение, которое обычно производится одновременно с осмотром и пальпацией, также помогает установлению диагноза. Определяя распространенность повреждения, нередко оцени­вают размер конечности глазом, однако такая оценка не отличается точ­ностью.

Для точного измерения размера конечности, например укорочения ее при переломах, пользуются измерительной лентой с сантиметровыми де­лениями.

При измерении туловища и конечностей следует пользоваться строго определенными анатомическими пунктами.

Окружность грудной клетки у мужчин измеряют на уровне сосков; окружность живота определяют на уровне пупка. Длину верхней конеч­ности измеряют от акромиального отростка до головки лучевой кости и до шиловидного отростка лучевой кости. Длину предплечья определяют расстоянием от локтевого отростка до шиловидного отростка той же кости. Понятно, что ценность результатов измерения возраста­ет при наличии данных анамнеза, ощупывания и других методов иссле­дования.

Перкуссией определяется скопление жидкости или газа в полости при травмах и различных заболеваниях. При повреждении грудной клетки и травме живота определяемое притупление перкуторного звука указывает на скопление крови и, следовательно, на повреждение внутрен­них органов (легкое, печень, селезенка и др.). Обнаружение при перкус­сии легких тимпанического звука вместо легочного, исчезновение печеночной ту­пости и, тимпанический звук под диафрагмой позволяют заподозрить травматический пневмоторакс в первом случае и разрыв полого органа (желудок, кишечник) — во втором. Большую помощь оказывает перкус­сия при диагностике поддиафрагмального абсцесса. Отмечаемое высту­киванием смещение печени или селезенки, куполообразное распростра­нение притупления вверх с высоким тимпанитом на вершине в комплек­се с другими симптомами облегчают диагностику этого тяжелого забо­левания.

Определяемое перкуссией сглаживание или исчезновение печеночной тупости при острых болях в животе свидетельствует о скоплении свобод­ного газа в брюшной полости, что в сочетании с другими симптомами может помочь своевременному диагнозу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или разрыва какого-либо другого полого органа.

Характер перкуторного звука над прощупывающейся опухолью по­могает определить ее природу и отношение к полым органам.

Аускультация также является важным диагностическим мето­дом при хирургических заболеваниях. Ослабление дыхания при гнойном плеврите, отсутствие перистальтических шумов при перитонитах, сосу­дистые шумы при аневризмах и другие данные, получаемые путем выслу­шивания, способствуют постановке правильного диагноза.