Реабилитация
Заключается в постоянном опорожнении молочной железы у родильницы во время кормления, сцеживании молока при искусственном кормлении новорожденного или остатка молока после кормления ребенка. Немаловажное значение имеет постоянный туалет молочной железы и соска после кормления. Возникающие трещины соска необходимо своевременно лечить с соблюдением всех требований асептики.
3.6. Панариций
Панариций, по существу, объединяет группу заболеваний острого или хронического воспаления анатомических структур пальца.
Анатомо-функциональные особенности пальцев определяют специфику возникающих в них воспалительных процессов: сосредоточение на малой площади значительного количества функционально важных образований (сухожилий и их влагалища, суставов, высокочувствительных нервных окончаний); отсутствие на ладонной поверхности подкожной фасции и наличие многочисленных ячеек с заключенной в них клетчаткой, образованных тяжами из соединительной ткани, проходящих во взаимно перпендикулярных направлениях.
Такой принцип строения ограничивает подвижность кожи и способствует, во-первых, быстрому распространению воспалительного процесса вглубь, а во-вторых, нарушению кровоснабжения и некрозу тканей из-за скапливающегося экссудата, из-за которого возрастает внутритканевое давление, что обусловливает очень сильную боль.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация панариция, в полной мере отвечающая требованиям практической хирургии, приведена ниже (М.И. Лыткин, И.Д. Косачев, 1975).
1. Поверхностный панариций:
• кожный;
• лимфатический;
• эризипелоид.
2. Ногтевой панариций:
• паронихия (околоногтевой);
• подногтевой.
3. Подкожный панариций:
• концевой фаланги;
• средней и основной фаланги.
4. Сухожильный панариций:
• ограниченные формы;
• распространенные формы.
5. Костный панариций:
• острый костный панариций;
• хронический костный панариций.
6. Гнойное поражение суставов пальца:
• суставной панариций;
• костно-суставной панариций.
7. Пандактилит:
• в форме сухого некроза;
• в форме влажного некроза;
• смешанная форма.
Основные виды панарициев представлены на (рис. 3-2).
Рис. 3-2. Виды панарициев.
а - кожный; б - паронихия; в - подногтевой; г - подкожный; д - сухожильный; е - костный; ж - суставной; з - костно-суставной; и – пандактилит
К редким разновидностям заболевания относится лимфатический панариций, когда тяжелый воспалительный процесс, вызванный гемолитическим стрептококком, распространяется по лимфатическим сосудам и окружающим тканям.
Другую разновидность панариция - эризипелоид, вызывает палочка свиной рожи. Он наблюдается у лиц, связанных с обработкой мясной и рыбной продукции. В таких случаях воспаление характеризуется изменением серозного экссудата с имбибицией всех слоев кожи и проявляется болезненной припухлостью красного цвета с наличием границы, а в более поздние сроки беспокоит выраженный зуд.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
По статистике, панарицием чаще всего поражаются ногтевые фаланги I, II, III пальцев правой руки, подверженные травматизации и загрязнению.
Наиболее распространеннымом видом возбудителей является белый или золотистый гемолитический стафилококк в монокультуре либо в ассоциации с другими микробами; гораздо реже - выделяют стрептококк, кишечную палочку, протей и еще реже представителей гнилостной и грибковой микрофлоры.
Возникновению панариция способствует длительное воздействие на кожу рук холода, влаги, а также раздражающих и загрязняющих веществ, вибрации, т.е. факторов, нарушающих гемомикроциркуляцию и трофику тканей, а следовательно, защитную функцию кожного покрова. Отрицательное значение имеют общие факторы, понижающие реактивность организма: истощение, нарушение обмена веществ, дисфункция эндокринных органов и т.п.
Болевые ощущения в пораженной фаланге, пальце сопутствуют всем видам панариция; по их интенсивности судят о стадии заболевания, что имеет существенное значение для определения лечебной тактики.
Для стадии серозного воспаления, при которой проводится консервативное лечение, характерны умеренная боль, чувство жжения и распирания. Переход в гнойно-некротическую стадию сопровождается появлением нестерпимой боли, лишающей больного сна. Так как опускание руки вниз усиливает боль вследствие повышения внутритканевого давления, заболевшие предпочитают удерживать конечность в возвышенном положении. Усиление болевых ощущений свидетельствует о распространении и нарастании воспалительного процесса. Их стихание обычно происходит при спонтанном или оперативном вскрытии гнойного очага. Место наибольшей болезненности, определенное максимально точно с помощью пуговчатого зонда, в большинстве случаев соответствует центру гнойно-воспалительного очага.
Критериями гнойно-некротической стадии являются следующие признаки:
• длительность заболевания, превышающая 2-3 суток;
• ограничение воспалительной припухлости тканей на пальце; появление в центре воспалительного очага зоны побледнения; расширение вен на тыле пораженного пальца и нарушение его функции; развитие регионарных лимфангоита и лимфаденита; повышение температуры тела;
• лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в анализах крови;
• понижение дифференцированности мягких тканей в зоне очага на рентгенограммах.
ЛЕЧЕНИЕ
Среди дополнительных методов определения стадий панариция заслуживают внимания диафаноскопия - обнаружение очага затемнения на фоне окружающего равномерно розового цвета просвечиваемых тканей, хлорэтиловое орошение - более стойкое сохранение ледяной корочки или побледнения кожи непосредственно над очагом некротической деструкции тканей. Констатация гнойно-некротической стадии служит абсолютным показанием к хирургическому лечению панариция.
Лечебная тактика на стадии серозно-инфильтративного воспаления заключается в комплексе консервативных мер в амбулаторных условиях. Тепловые процедуры проводят в виде УВЧ, дополняя их ультрафиолетовым облучением, горячие ванны с раствором марганцовокислого калия или насыщенным раствором хлорида натрия. Не допускается наложение согревающих компрессов, тем более с мазями на жировой основе. Применяют полуспиртовые повязки либо повязки с антисептиками или антибиотиками с добавлением препаратов, проникающих через кожный барьер, например диметилсульфоксида.
Более патогенетически оправданной следует считать местную гипотермию в виде повторных хлорэтиловых орошений с последующим наложением повязки с хлорэтилом. Эффективен электрофорез с трипсином и антибиотиками. После завершения любой процедуры из комплекса консервативной терапии на стадии серозно-инфильтративного воспаления обязательно наложение гипсовой лонгеты по ладонной поверхности пальца и кисти до средней трети предплечья.
В наибольшей степени обратному развитию воспаления способствует внутривенное регионарное введение антибиотиков. В первую очередь применяются препараты, эффективные против стафилококков. Успех метода обеспечивается тем, что при внутривенном введении в выключенный из кровообращения участок конечности с экспозицией 20-30 мин достигается депонирование антибиотика в тканях за счет связывания его белками и создается концентрация, во много раз превосходящая минимальную ингибирующую даже для резистентных штаммов. В связи с этим достаточно введения антибиотиков один раз в сутки. Раствор антибиотика вводят в вену под жгутом, наложенным на нижнюю треть плеча. Еще лучше пользоваться двумя манжетами от тонометра (рис. 3-3) по следующей методике. Первую манжету накладывают на нижней трети плеча; после измерения артериального давления ее оставляют на месте. Вторую манжету помещают на нижней трети предплечья; поднимают давление в проксимальной манжете до уровня, превышающего диастолическое на 10-15 мм рт.ст. (контурируются вены). Вводят иглу в вену и присоединяют к ней резиновый переходник для облегчения смены шприцев, введения растворов. Перед вливанием антибиотика давление в проксимальной манжете поднимают на 30-40 мм рт.ст. для выключения из кровообращения дистального отдела конечности. После инфузии появляется мраморное окрашивание кожи выключенного сегмента, свидетельствующее, по-видимому, о ретроградном проникновении антибиотика в кожные сосуды.
Рис. 3-3. Принцип регионарной внутривенной инфузии антибиотиков под двумя манжетами
Сразу после окончания вливания давление в дистальной манжете на предплечье поднимают до того же уровня, что и в проксимальной - на плече, затем давление сбрасывают. Таким способом удается выключить из кровообращения минимальный участок конечности, что уменьшает болевую реакцию и сохраняет венозный сосуд для последующих инъекций.
На первой стадии воспаления больные относительно редко обращаются за врачебной помощью и чаще приходят на прием с развившимся гнойно-некротическим процессом, когда центральным пунктом лечебной программы является неотложная операция.
Ее главная цель - вскрыть и дренировать гнойный очаг. Это довольно тонкая операция, и в наборе инструментов следует предусмотреть глазные скальпели, пинцеты, крючки, ножницы; а кроме того, ложечки Фолькмана, пуговчатый зонд и прочее.
Оперативный доступ следует планировать с учетом самого короткого пути для дренирования, функциональных особенностей пораженной зоны, последствий производимых разрезов.
На пути к очагу недопустимо вскрывать интактное сухожильное влагалище.
Разрезы, производимые непосредственно на ладонной поверхности пальцев рук, впоследствии ограничивают их функцию в связи с образованием грубого чувствительного рубца. Калечащих функциональных последствий следует ожидать от переднебоковых разрезов, проходящих через межфаланговые сухожилия, а также от боковых разрезов вдоль всего пальца. Оптимальными и наиболее щадящими признаны среднебоковые разрезы по так называемой нейтральной линии пальца. Этот доступ позволяет без особых затруднений ревизовать любую структуру пальца, практически безопасен с точки зрения случайного повреждения нервов и сосудов пальца. Среднебоковые разрезы следует применять и при панариции ногтевой фаланги; клюшкообразный разрез оправдан только в случаях некроза кожи кончика пальца либо образования после его отторжения гнойного свища той же локализации. Операции вскрытия панариция может предшествовать 15-минутная глубокая теплая ванна с дезинфицирующим раствором.
Больного укладывают горизонтально, руку на подставке отводят под углом 90°. Подготовка операционного поля включает обработку всей кисти и предплечья, после чего их обкладывают стерильным бельем. В операции должен участвовать ассистент, чтобы обеспечить полноценную ревизию, вскрытие и дренирование глубоких очагов. Все члены хирургической бригады, в том числе операционная сестра, готовятся к вмешательству с полным соблюдением правил асептики.
Достаточное обезболивание при панарициях ногтевой и средней фаланг в подавляющем большинстве случаев достигается с помощью проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу. Через тонкую иглу по бокам у основания пальца вводят 1-2% раствор новокаина (тримекаина, лидокаина). Иглу постепенно продвигают на направлению к ладонной поверхности пальца; после окончания инъекции накладывают стерильный жгут из ниппельной резины, выжидают 4-5 мин для полного проявления действия анестетика.
Операции по поводу панариция проксимальной фаланги, суставного, сухожильного и костного панариция целесообразно проводить под проводниковой анестезией по Брауну-Усольцевой. Раствор анестетика вводится в межпальцевые промежутки с тыльной стороны кисти по линии, соединяющей I пястно-фаланговый сустав с серединой V пястной кости, либо под внутривенной регионарной анестезией, сочетая ее с одновременным введением антибиотика по описанной выше методике.
При тяжелых формах панариция, особенно при повторных вмешательствах, анестезию целесообразно выполнить до обработки операционного поля, которая в подобных случаях является весьма болезненной.
При вскрытии гнойно-некротического очага экссудат удаляют марлевыми шариками, а некротические ткани - ножницами и ложечкой Фолькмана; образующуюся полость промывают раствором антисептика. Особенно бережно следует относиться к надкостнице - источнику регенерации костной ткани. Осторожности требует и секвестрэктомия в зоне сухожильного влагалища, повреждение которого вызывает тяжелый тендовагинит.
При пандактилите операция помимо ликвидации гнойно-воспалительного очага имеет цель сохранения функции кисти, для ее методичного проведения бывает необходима общая анестезия. При поражении кости удаляют свободно лежащие секвестры, санируют очаг деструкции.
Сложилось отрицательное отношение к первичным ампутациям, экзартикуляциям пораженных сегментов, целого пальца.
Очень важный этап, завершающий операцию, - методически правильное дренирование. Малые размеры гнойно-некротического очага, сравнимая с операцией травматичность постановки дренажей-трубочек делают наиболее оправданным пассивное дренирование раны после вскрытия и санации панариция. Использовать марлевые турунды не следует. Дренирование достигается введением резиновых полосок, эффективность его значительно возрастает при использовании мазей на гидрофильной основе. Только отсутствие таких мазей может оправдать применение растворов антисептиков и тем более гипертонического раствора хлорида натрия.
Активное дренирование раны следует считать методом выбора в послеоперационном лечении тяжелых форм панариция (суставного, сухожильного, пандактилита). Оно обеспечивает удаление оставшихся некротизированных тканей и экссудата, позволяет осуществлять длительный антибактериальный лаваж раны и энзимотерапию. Важно соблюдать следующие технические детали: диаметр трубки из силиконированной резины или эластичной пластмассы должен составлять 3-5 мм; желательно выведение дренажа через отдельные разрезы, 2-4 боковых отверстия не должны доходить до краев раны на 2-4 мм. После стихания процесса острого воспаления, когда необходимость активного дренирования отпадает, трубку удаляют; дальнейшее заживление раны происходит под повязкой. На рис. 3-3 показан принцип регионарной внутривенной инфузии антибиотиков под двумя манжетами.
На рис. 3-4 представлены рациональные разрезы для дренирования при гнойных процессах пальцев.
Рис. 3-4. Рациональные разрезы для дренирования при гнойных процессах пальцев. 1 - при суставном и костно-суставном панариции; 2 - разрез типа клюшки; 3 - при локализации процесса на средней и основной фалангах; 4 - на ладони при сухожильном панариции IV пальца; 5 - при сухожильном панариции I и V пальцев с распространением процесса на предплечье
На рис. 3-5 представлена ладонная гипсовая лонгета для иммобилизации одного пальца.
Рис. 3-5. Ладонная гипсовая лонгета для иммобилизации одного пальца
На рис. 3-6 представлено функциональное положение кисти при иммобилизации.
Рис. 3-6. Функциональное положение кисти при иммобилизации
Сроки нетрудоспособности колеблются от 1 до4 недель в зависимости от формы панариция.