Лечение
Хирургическое лечение — санация очагов инфекции, некрэктомия, дренирование гнойных ран и полостей, перевязки. Применение озонированных растворов и гипербарической оксигенации — важная составляющая санации гнойных ран с анаэообными возбудителями.
Желательно удаление внутривенных катетеров, которые могут быть причиной сепсиса. Обязательно удаление катетеров при доказанном катетсрассоциированном сепсисе.
Антибактериальная терапия — 2—3 препарата вводят, не дожидаясь результатов посева. При перитоните и забрюшин-ных флегмонах целесообразно внутриаортальное введение.
При планировании антибиотикотерапии сепсиса наибольшее значение имеют карбапенемы, цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами, гликопептиды и фторхинолоны в комбинации с линкозамидами или метронидазолом.
Карбапенемы. (имипенем и меропенем) характеризуются наиболее широким спектром антимикробной активности, применяются в наиболее тяжелых случаях: при сепсис-синдроме и септическом шоке. Отказ от имипенема обоснован только в 2 случаях — при менингите из-за возможных побочных реакций (в этих случаях возможно лечение меропенемом) и при наличии микрофлоры, нечувствительной к карбапенемам (например, метициллин-резистентный стафилококк — МРСА, E.faecium).
Цефалоспорины III и IVпоколения — широко применяются в лечении разных видов сепсиса. Следует учитывать их слабую активность в отношении анаэробных микроорганизмов и комбинировать с метронидазолом или линкозамидами. Среди цефалоспоринов III поколения целесообразно выделить 2 подгруппы. В первую входят цефотаксим и цефтриаксон, они обладают выраженной активностью против грамотрицатель-ной флоры, но слабо воздействуют на синегнойную палочку;
во вторую подгруппу — цефтазидим и цефонеразон, которые высокоактивны в отношении синегнойной палочки, но менее активны против грамотрицательных бактерий. Целесообразно применение цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами и метрагилом. При сепсисе, вызванном энтеробакте-рией и клебсиеллой, более рационально лечение цефепимом (IV поколение).
Гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин) назначаются при сепсисе, вызванном нозокомиальной грамположительной инфекцией, например метициллин-резистентным стафилокок-
ком (МРСА). При ванкомицин-резистентпом МРСА применяют рифампицин.
Линезолид — первый представитель нового класса синтетических антимикробных средств. Представляет сходную с ванкомицином активность в отношении МРСА, Е. faecium, клостридиальной инфекции, но, выгодно отличаясь от него, действует на грамотрицательные анаэробы, в частности на бактероиды, фузобактерии. При большом спектре грамотрипа-тельной флоры целесообразно сочетание линезолида с цефа-лоспоринами III—IV поколения или фторхинолонами.
Фторхинолоны высокоактивны в отношении грамотрица-тельной флоры, но малоактивны в отношении анаэробов, поэтому чаще назначаются в сочетании с метронидазолом. Благоприятно их сочетание с линезолидом. В последние годы чаще применяются фторхинолоны II поколения, обладающие большей активностью против грамположительных бактерий (левоф-локсацин), что позволяет проводить монотерапию сепсиса.
В лечении грибковых форм сепсиса эффективны амфотерицин В и флуконазол, чаще назначаемые последовательно.
Особенности назначения некоторых антибиотиков в условиях почечной недостаточности представлены в табл. 4.
Таблица 4 Особенности назначения некоторых антибиотиков в условиях почечной недостаточности
Название препарата |
Особенность назначения |
Цефтриаксон Амикацин Ципрофлоксацин Ванкомицин Флуконазол Амфотерицин В Фузидин Рифампицин |
Дозу не меняют, т.к. частично выводится печенью Удлиняют интервал между введениями Дозу снижают вдвое Удлиняют интервал между введениями Втрое удлиняют интервал между введениями или втрое уменьшают дозу Противопоказан Дозу не меняют, т.к. выводится с желчью Дозу не меняют, т.к. на 2/3 выводится с желчью |
Экстракорпоральная детоксикация применяется при тяжелом сепсисе. Используются плазмаферез, гемосорбция, УФО крови, гемодиализ. Плазмаферез с последующим введением донорской плазмы эффективно выводит цитокины из сосудистого русла. Рекомендуемым способом детоксикации также является изолированная ультрафильтрация — выведение жидкости из крови через полупроницаемую мембрану с использованием градиента давления. Метод требует коррекции доз антибиотиков, так как часть из них выводятся из организма. При выраженной почечной недостаточности полезен гемодиализ.
С целью иммунокоррекции назначаются гипериммунная плазма, лейкоцитарная взвесь, Т-активин, препараты иммуноглобулинов — пентаглобин, интраглобин.
Инфузионная терапия — неотъемлемая часть лечения сепсиса. Проводится коррекция гиповолемии плазмозамещающи-ми и водпо-электролитными растворами. При выраженной гиповолемии, требующей введения более 3 л жидкости в сутки, целесообразны внутриаортальные инфузии.
Трансфузионная терапия — проводится коррекция анемии и диспротеинемии эритроцитарной массой, альбумином, плазмой.
Важным в лечении сепсиса является улучшение реологических свойств крови, лечение ДВС-синдрома. Вводится гепарин в среднем по 5 тыс. ЕД 3 раза в день, осуществляется механическая профилактика тромбофлебита вен нижних конечностей.
Инотропная поддержка сердечной деятельности заключается в своевременном применении норадреналина, добутамина, допамина в виде монотерапии или комбинации этих лекарственных препаратов. Применение допамина с целью улучшения кровообращения почек не рекомендуется.
Оксигенотерапия, ИВЛ направлены на поддержание оптимального уровня оксигенации крови. Искусственная вентиляция легких со стандартным дыхательным объемом и высоким положительным давлением в конце выдоха может спровоцировать выделение дополнительного количества цитокинов альвеолярными макрофагами. Поэтому предпочтительна ИВЛ со сниженным дыхательным объемом и невысоким положительным давлением в конце выдоха. Рациональный дыхательный объем - 6 мл на 1 кг массы тела.
Энтеральное питание при сепсисе - предпочтительный метод нутритивной поддержки. Тем не менее в раннем послеоперационном периоде при выраженном парезе кишечника приходится прибегать к парентеральному введению питательных веществ. При парентеральном питании глюкоза должна покрывать около 50% энергетической потребности организма. Проводится также медикаментозная профилактика стрессовых гастродуоденальных язв.
По поводу применения стероидных гормонов единые рекомендации отсутствуют. При исключении у больного надпочечниковой недостаточности многие авторы отказываются от их применения. В то же время введение кортикостероидов в начальной фазе заболевания в ряде случаев способно предотвратить развитие септического шока за счет того, что они препятствуют высвобождению медиаторов воспаления из макрофагов и моноцитов.
Комплексное этиопатогенетическое лечение больных сепсисом способствует снижению летальности, создаст предпосылки для скорейшего выздоровления.