- •Понятие сепсиса от микробиологии к клинической сущности
- •Патофизиология сепсиса: от возбудителя к активации медиаторов, вызванной токсинами
- •Терапия сепсиса, от антибиоза к иммунной модуляции
- •Роль эндотоксина при сепсисе
- •Измерение эндотоксина
- •Эндотоксин центральный инициатор сепсиса или эпифеномен?
- •Место иммунотерапии сепсиса
- •Антнэндотоксинная терапия
- •Терапия иммуноглобулинами
Эндотоксин центральный инициатор сепсиса или эпифеномен?
Для постулирования центральной роли эндотоксина при сепсисе необходимо выполнение следующих предпосылок 1) уровень эндотоксина должен быть измеряем при сепсисе,
2) введение эндотоксина должно вызвать патофизиологическое состояние подобное сепсису,
3) нейтрализация эндотоксина должна положительным образом влиять на течение сепсиса
Многочисленные исследования показали наличие эндотоксинов в крови у значительного числа септических пациентов. Эндотоксинемия коррелирует с развитием почечной недостаточности и респираторного дисресс-синдрома. исследования показали, что эндотоксин не всегда имеется в циркуляторном русле при сепсисе, но его присутствие коррелирует с тяжестью клинической манифестации и появлением полиорганной недостаточности
Результаты заставляют предположить, что эндотоксин являяется не единственным инициатором сепсиса. Грамположительные и грибковые инфекции часто клинически могут протекать как грамотрицательный сепсис. Возможно, что в развитии сепсиса в роли триггера выступает множество факторов, причем эндотоксин является наиболее частым и важнейшим. Если эндотоксин является центральным триггером сепсиса то введение эндотоксина должно вызвать сходный с сепсисом синдром Введение эндотоксина подопытным животным при водит к тяжелым патофизиологическим изменениям. Они зависят от вида бактерий, дозы, метода введения, источника из которого был получен эндотоксин Типичной реакцией являются вазодилатация, снижение сердечного выброса и развитие гиподинамического состояния.
Suffredini вводил 23 здоровым добровольцам эндотоксин Eschenchia coli в дозе 4 нг/кг. У всех испытуемых развился гриппообразный синдром с температурой и ознобом. Измерения при помощи катетера в легочной артерии показали гипер динамическое состояние с повышенным сердечным индексом и тахикардией, сниженное АД и сопротивление сосудов. Эти изменения клинически совместимы с легкой формой сепсиса и подобны изменениям при введении эндотоксина в модели на животных После смертельной дозы эндотоксина наступают шок и полиорганная недостаточность
Решающим тестом для выяснения непосредственной роли эндотоксина является демонстрация клинического улучшения при нейтрализации или элиминация эндотоксина при аутентичном клиническом сепсисе. Лежащее на поверхности решение — пассивная иммунизация антителами против эндотоксина. К сожалению моноклональные антитела против липида А не привели к клиническому результату Используемые в исследованиях антиэндотоксинные антитела НА 1А и Е5 имели лишь низкое связывающее сродство к эндотоксину и не нейтрализовали его эффекты
Вероятно, эндотоксин является достаточным, но не обязательным условием инициирования септической реакции и его роль должна быть еще выяснена
Место иммунотерапии сепсиса
Разработка новых агентов для терапии сепсиса основывается на положении что нейтрализация бактериальных токсинов или потенциально повреждающих медиаторов иммунной системы может излечить септический процесс или по крайней мере замедлить его. Эти новые терапевтические стратегии направлены против различных элементов гипервоспалительного каскада, к которому относятся бактериальные токсины, такие как эндотоксин или следующие за ним медиаторы (ФНО и ИЛ-1). Для этого в экспериментах на животных и в клинических исследованиях использовали в качестве терапевтических средств моноклональные или поликлональные антитела против токсинов, моноклональные антитела против медиаторов, антагонисты медиаторов или иммуноглобулины.