3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / astsit_i_spontanny_bakterialny_peritonit

Возможные осложнения при лечении диуретиками:

• Гиповолемия.

Максимальная потеря веса у больного не должна превышать 1000г/сут, так как более значительная потеря может вызвать гиповолемию.

• Повышение содержания мочевины и креатинин в сыворотке крови.

Если содержание мочевины в сыворотке крови превышает 10мг/100мл или креатинин сыворотки более 0,5 мг/100мл то диуретики должны быть отменены хотя бы на время.

• Развитие гепато-ренального синдрома.

Значительное уменьшение суточного диуреза может быть связано с гепато-ренальным синдромом. В этом случае лечение диуретиками должно быть прекращено.

Применение гепатопротективных препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток

Гепатопротекторы – это разнородная группа лекарственных средств, препятствующих разрушению клеточных мембран и стимулирующих регенерацию гепатоцитов.

Гепатопротекторы повышают устойчивость печени к патологическим воздействиям, усиливают ее детоксикационную функцию путем повышения активности ферментных систем, а также способствуют восстановлению функций печени.

Гепатопротекторный эффект в той или иной степени могут проявлять различные группы лекарственных средств и биологически активных добавок к пище:

• Производные метионина.

• Производные урсо- и деоксихолевой кислот (холелитолитики - средства, арстворяющие желчные камни).

• «Эссенциальные» фосфолипиды.

• Растительные гепатопротективные препараты с неуточненным механизмом действия.

Коррекция гипоальбуминемии

При асците, как правило, наблюдается гипоальбуминемия, которая ухудшает течение асцита.

Терапия белковыми препаратами способствует повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы.

Разовая доза концентрированной нативной плазмы 125-150 мл, на курс 4-5 переливаний.

Полученный из донорской или плацентарной крови 20% раствор альбумина вводят в разовой дозе 100 мл, на курс 5-8 переливаний.

• Контроль за эффективностью терапевтического лечения

  • Пациенту с асцитом проводятся ежедневные взвешивания. Целью диуретической терапии является достижение уровня снижения веса по 300-500г/сут у пациентов без периферических отеков и уровня 800-1000г/сут у больных с периферическими отеками.

  • Ежедневно необходимо сравнивать объемы выпитой жидкости и выделенной мочи.

  • Проводятся ежедневные физикальные осмотры пациента с асцитом с целью своевременного выявления возможных осложнений и сопутствующих заболеваний. Ежедневно измеряется окружность живота.

  • Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 10 дней дает основания диагностировать рефрактерный асцит.

  • У больных с асцитом важно регулярно определять содержание электролитов , мочевины , креатинина в крови.

 

• Хирургическое лечение асцита

При асците, резистентном к консервативной терапии, производятся оперативные вмешательства, рассчитанные на отведение асцитической жидкости.

Методом выбора для лечения рефрактерного асцита является трансплантация печени. Другими способами лечения рефрактерного асцита являются: терапевтический лапароцентез, трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Терапевтический лапароцентез

Лапароцентез (laparocentesis; лапаро- + греч. kentesis прокалывание, прокол; син.: лапароцентез точечный, парацентез абдоминальный, пункция абдоминальная, пункция живота) - прокол брюшной стенки с помощью троакара, производимый для извлечения патологического содержимого из брюшинной полости.

Процедура проводится под местным обезболиванием.

Перед проведением лапароцентеза необходимо изучить коагулограмму больного. У большинства больных циррозом печени и наличием асцита увеличено протромбиновое время и определяется тромбоцитопения. Поэтому при наличии тяжелой тромбоцитопении рекомендуется введение тромбоцитарной массы для снижения риска кровотечения.

В ходе терапевтического парацентеза может быть удалено до 5 л жидкости. При этом необходимо дополнительно вводить альбумин из расчета 5 г на каждый литр удаленной жидкости. Рекомендуется удалять до 3 л асцитической жидкости в день в течение 3 дней. При выведении асцитической жидкости в объеме, превышающем 5 л, могут возникнуть такие осложнения, как: электролитные нарушения, повышение содержания креатинина сыворотки, гепато-ренальный синдром.

Место прокола при проведении парацентеза. Асцит у пациента до проведения терапевтического лапароцентеза.

Больной после проведения терапевтического лапароцентеза. В ходе процедуры было выведено 10,5 л жидкости.

После проведения курса терапевтического парацентеза назначается спиронолактон ( Верошпирон ) 75 мг/сут и фуросемид ( Лазикс ) 40 мг 1 раз в 2-3 дня с целью предупреждения повторного развития асцита.

В дальнейшем требуется контроль содержания натрия, калия, диуреза, массы тела.

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (установка стента) является инвазивной манипуляцией, выполняемой под рентгенологическим контролем. Процедура заключается в создании сообщения между печеночной и воротной венами с последующим установлением металлического стента с изменяющимся просветом для длительного сохранения проходимости.

Оценка состоятельности трансюгулярного внутрипеченочного шунта методом ультразвуковой допплерографии производится на основании измерения скорости кровотока по нему (в норме - 100 см/сек).

Методы трансюгулярного внутрипеченочного шунтирования:

• Операция Кальба.

Создаются «окна» в листе париетальной брюшины для всасывания асцитической жидкости в забрюшинную клетчатку.

• Операция Ле Вина.

В 1974 г. Ле Вин (Le Veen) предложил наложение перитонеовенозного шунта для лечения пациентов с циррозом печени и напряженным асцитом. Наложение перитонеовенозного шунта показано пациентам с циррозом печени и рефрактерным асцитом, которым не планируется выполнение пересадки печени, а эвакуация у них большого количества асцитической жидкости затруднена. Проводится для отведения асцитической жидкости в верхнюю полую венучерез яремную вену путем вшивания клапанного устройства.

Перитонеовенозный шунт.

С целью уменьшения проявлений асцита применяется дренирование лимфатического грудного протока с последующей реинфузией лимфы; создается анастомоз между грудным лимфатическим протоком и яремной веной, который уменьшает лимфатическую гипертензию и асцит, способствует остановке кровотечения из варикозных вен пищевода, уменьшает энцефалопатию, позволяет вывести больных из тяжелого состояния и подготовить к шунтирующим операциям.

Операция Ле-Вина проводится пациентам с сохраненной функцией печени. Противопоказаниями к операции являются: спонтанный бактериальный перитонит и варикозные вены.

Осложнения трансюгулярного внутрипеченочного шунтирования:

• Отек легких.

• ДВС-синдром.

• Тромбоз верхней полой вены.

• Гематома шеи.

• Сердечные аритмии.

• Околопеченочная гематома.

• Разрыв капсулы печени.

• Артериопортальная фистула.

• Портобилиарная фистула.

• Печеночная энцефалопатия (в 30% случаев).

• Печеночная недостаточность.

• Гемолиз (примерно в 10% случаев).

• Инфицирование стента.

Лечение осложнений асцита

• Лечение спонтанного бактериального перитонита

При асците, осложненном бактериальным перитонитом, показано раннее лечение антибиотиками широкого спектра действия. Можно вводить антибиотики непосредственно в брюшную полость.

Курс антибиотикотерапии составляет 10-14 дней.

Цефотаксим ( Клафоран , Цефотаксим пор.д/ин. ) применяется для лечения спонтанного бактериального перитонита дозе 2 г в/в каждые 8 часов. Асцитическая жидкость становится стерильной через 48 часов.

Первичную профилактику спонтанного бактериального перитонита целесообразно проводить пациентам с содержанием общего протеина в асцитической жидкости менее 10 г/дл и нарушениями функции печени, так как у них высок риск развития этого осложнения.

Вторичная профилактика спонтанного бактериального перитонита проводится для предупреждения возникновения повторных эпизодов этого заболевания.

Триметоприм / сульфаметоксазол ( Бактрим , Бисептол ) применяется в дозе 160/800 мг/сут. Норфлоксацин ( Нолицин , Норбактин ) - 400 мг/сут. Ципрофлоксацин ( Ципрробай , Ципринол ) вводится 1 раз в неделю в дозе - 750 мг.

Всем пациентам, перенесшим один эпизод спонтанного бактериального перитонита, рекомендуется трансплантация печени.

•  

• Лечение рефрактерного асцита

Методом выбора для лечения резистентного асцита является трансплантация печени. Другими способами лечения этого состояния являются: терапевтический парацентез, трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Проводится терапевтический парацентез с одновременным в/в введением 150-200 мл Полиглюкина и 10 г Альбумина на 1 литр выведенной асцитической жидкости. Рекомендуется удалять до 3 л асцитической жидкости в день в течение 3 дней. Внутривенные введения полиглюкина и альбумина предупреждают развитие гипотензии и гепато-ренального синдрома.

После проведения курса терапевтического парацентеза назначается спиронолактон ( Верошпирон ) 75 мг/сут и фуросемид ( Лазикс ) 40 мг 1 раз в 2-3 дня с целью предупреждения повторного развития асцита.

Лечение печеночной энцефалопатии

С целью снижения содержания аммиака в крови необходимо уменьшать количество белка в пищевом рационе (до 20-30 г в день); рекомендуется растительно-овощная диета; клизмы или применение слабительных средств для очищения кишечника. Важно обеспечивать опорожнение кишечника не менее 2 раз в день.

С этой целью назначается лактулоза ( Дюфалак , Нормазе ) по 30-50 мл внутрь каждый час до появления диареи, затем по 15-30 мл 3-4 раза в день. Для использования в клизме разводят 300 мл сиропа препарата в 700 мл воды и заполняют все отделы толстого кишечника.

Применяется антибактериальная терапия: неомицин 1 г внутрь 2 раза в день, метронидазол ( Трихопол , Флагил ) 250 мг внутрь 3 раза в день или ванкомицин (Ванкоцин) 1 г внутрь 2 раза в день.

Показана трансплантация печени.

Лечение гепато-ренального синдрома

При возникновении гепато-ренального синдрома у пациента с циррозом печени необходимо исключить наличие гиповолемии, инфекции мочевыводящих путей, обструктивной уропатии, ятрогенной нефропатии и врожденной почечной патологии.

При выявлении гиповолеми прием диуретиков необходимо прекратить до купирования этого состояния.

Для улучшения функции почек назначается допамин .

При лечении пациентов с асцитом, осложненным развитием гепато-ренального синдрома, методом выбора является трансплантация печени, после которой трехлетняя выживаемость составляет 60%.

Происходит спонтанный дренаж асцитической жидкости через пупочную грыжу. В некоторых случаях возможен спонтанный дренаж асцитической жидкости через пупочную грыжу. Чаще всего такой вариант течения асцита наблюдается у пациентов с алкогольным поражением печени. При возникновении спонтанного дренажа необходима хирургическая терапия: срочное грыжесечение с трансюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием.

Прогноз при наличии асцита

Прогноз у пациентов с асцитом определяется тяжестью и течением того заболевания, которое привело к появлению свободной жидкости в брюшной полости.

Прогноз также зависит от эффективности проводимой терапии и наличия осложнений основного заболевания.

Возникновение спонтанного бактериального перитонита у пациентов с циррозом печени приводит к повторным кровотечениями из варикозных вен. Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, кровотечения возникают повторно.

У больных, перенесших спонтанный бактериальный перитонит, риск повторного возникновения этого осложнения в течение 6 месяцев составляет 43%; в течение 1 года - 69%; в течение 2 лет - 74%.

Двухлетняя выживаемость у пациентов с асцитом составляет 50%. При появлении рефрактерного асцита половина пациентов умирают в течение года.

Неблагоприятные прогностические факторы у больных с асцитом:

• Пожилой возраст (старше 60 лет).

• Низкое АД ( менее 80 мм рт.ст.).

• Снижение клубочковой фильтрации (менее 500 мл/мин).

• Уменьшение содержания сывороточного альбумина (менее 28 г/л).

• Повышение содержания норэпинефорина в плазме крови (более 570 пг/мл).

• Наличие гепатоцеллюлярной карциномы .

• Наличие сахарного диабета.