Экстаренальные проявления:
Отеки (развиваются по гиперволемическому, реже нормоволемическому типу, менее выражены, более плотные, неподвижные; локализация-периорбитальная область, нижние конечности в большей степени, а также на верхних конечностях и туловище; появление отеков в поясничной области прогностически неблагоприятный признак)
Умеренная выраженность отёков из-за отсутствия выраженной гипоальбуминемии, нет выраженного снижения онкотического давления
Артериальная гипертензия (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы)
Бледность кожных покровов (ангиоспазм)
Изменения ЦНС и ССС
Ренальные проявления:
Олигоурия
Протеинурия менее 1 г/м^2 в сутки (1-2 г/л в суточной моче мб на высоте активности гломерулонефрита-макс. 1-2 дня)
Цилиндрурия(зернистые, эритроцитарные и гиалиновые)
Гематурия (микро-100%, макро-1/3)
Лейкоцитурия (необязательный признак, приходящая)
Острый постстрептококковый гломерулонефрит - острое диффузное иммунно-воспалительное поражение клубочков почек, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания, проявляющееся нефритическим симптомокомплексом, имеющее циклическое течение
Чаще всего болеют в возрасте 5-12 лет
Этиология: бета-гемолитический стрептококк группы А (М-протеиновая фракция(нефритогенные штаммы)- 1,2,4)
Патогенез: 3 тип аллергической реакции с образованием иммунных комплексов(АГ стрептококка + АТ организма), активирует систему комплемента, повреждают эндотелий капилляров клубочка; в очаг повреждение мигрируют тромбоциты, активация сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного звеньев гемостаза
Развивается локальное внутрисосудистое свертывание крови, микротромбоз в капиллярах клубочка
Выделяют 2 варианта течения заболевания:
1.Циклическое(типичное)- можно выявить предрасполагающие (отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний, высокая семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции, хронические очаги инфекции, гиповитаминозы, гельминтозы) и провоцирующие факторы (носительство гемолитического стрептококка в зеве или на коже, респираторно-вирусная инфекция, переохлаждение)
В анамнезе- предшествующее поражение зева (ангина, хронический тонзиллит, скарлатины) или кожа (стрептодермия, рожа,импетиго )
Латентный период - после поражения зева- 2-4 недели, после поражения кожи-8-12 недель
Симптомы:
Головная боль, тошнота, рвота на высоте головных болей (артериальной гипертензии), олигурия, отеки (пастозность периорбитальной области в первую очередь), потемнение мочи (моча цвета мясных помоев), мб температура, бледность кожных покровов (ангиоспазм), боль в поясничной области (паренхима отекает, капсула растягивается), тахикардия (реже брадикардия), приглушены тоны сердца , 1 тон на верхушке ослаблен, акцент 2 тона на аорте и легочной артерии, расширение границ сердца больше влево
В типичных случаях диурез восстановливается на 5-7 сутки
Критерии олигурии:
Уменьшение суточного диурез менее 1/3-1/4 от возрастной нормы
Менее 300 мл/м^2 в сутки
В 7 лет - 1 м^2
Скорость диуреза- 0,5 мл/кг/час
Офтальмолог- На глазном дне спазм сосудов сетчатки
Диагностика (учёт жалоб, данных анамнеза)
1. КАК- анемия (обусловлена гиповолемией), лейкоцитоз с нейтрофилезом с увеличением СОЭ (признаки воспаления)
2. БАК- диспротеинемия (за счёт умеренной гипоальбуминемии, гиперальфа2 и гамма глобулинемии), повышение уровня креатинина и мочевины (при выраженной олигурии), гиперкалиемия, гипонатриемия (при гиповолемии )
3. КОС- сдвиг в сторону ацидоза; проходит при терапии
4. Коагулограмма- признаки гиперкоагуляции
5. ОАМ-протеинурия, гематурия (у 100% микрогематурия- высокая проницаемость стенки капилляров клубочка; у 1/3 макрогематурия- разрыв капиллярных петель), лейкоцитурия, цилиндрурия
6. Доказательство гломерулярного происхождения гематурии - наличие эритроцитарных цилиндров (гиалиновый цилиндр с осевшими эритроцитами)
Экстраренальная симптоматика проходит на 2-4 неделе
Ренальная симптоматика может сохраняться до 1-3 месяцев (микрогематурия, протеинурия, низкий удельный вес мочи)
Длительность сохранения альбуминурии является прогностически неблагоприятные признаком, говорит о формировании другой гломерулярной патологии
Острый гломерулонефрит в хронический никогда не переходит!!!
2.Ациклическое (моносимптомное)- изолированный мочевой синдром
НЕТ: субъектной симптоматики, экстраренальных проявлений
Диагностика:
-В анемнезе - стептококковая инфекция, мазок из зева на стрептококк
-БАК - антистрептолизин-У
-ЦИК и уровень C3 фракция комплимента (снижен) в сыворотке крови
-Нарушение функции почек
Осложнения
Острое почечное повреждение(ОПП)
Острая сердечная недостаточность (ОСН)
Почечная эклампсия
Начальные признаки: увеличивающаяся в динамике головная боль и артериальное давление; брадикардия
Бессонница, тошнота, рвота на высоте головных болей, двигательное беспокойство—> потеря сознания, судороги (тонические , клонические), кома
Обязательно всем детям мерить АД
Лечение почечной эклампсии:
-диуретик
-ингибиторы АПФ
Лечение:
Постельный режим
Ограничение белка, соли и жидкости
Ограничение по белкам первые 2-4 недели, соль на период схождения отеков и олигурическую фазу, жидкость по диурезу предыдущего дня + потеря перспирацией (с поверхности кожи и дыхание)
Медикаменты (правило 3А)
1.Антибиотик (этиотропная и эмпирическая) - Бензилпенницилинонатриевая соль, Цефалоспорины 2-3 поколения, Макролиды (Азитромицин) на 6-8 недель; при необходимости до 3 месяцев; бициллинотерапия на 3-6 месяцев после антибиотиков
2. Антикоагулянты - Гепарин 75-100-150 ед/кг разовая доза, 4 подкожных введения в сутки, курс - 2-4 недели; путём электрофореза на область почек- 200 ед/кг в сутки, один раз в день, 15-20 процедур
3. Антиагреганты - Курантил - 2,5-3 мг/кг/сутки на 4 недели
Если есть артериальная гипертензия, то риск развития почечной эклампсии- ингибиторы АПФ – Капотен (Каптоприл) 0,5 -1 мг/кг каждые 8 часов на протяжении 3-5 дней, диуретик- Лазикс (Фуросемид)- 1-2 мг/кг каждые 6-8 часов 3-5 дней
Лазикс также применяется при выраженном отёчном синдроме
Судороги - Реланиум /Седуксен (Диазепам), 10% раствор кальция глюконата