Острый гломерулонефрит
АФО почек
-парный орган бобовидный формы в забрюшинном пространстве
-делится на корковое и мозговое вещество
-в корковом веществе есть светлые полосы (лучистая часть) и тёмные полосы (свёрнутая часть)
-мозговое в-во состоит из пирамид
-основание пирамид обращено в сторону коркового вещества
-на верхушке пирамид есть почечный сосочек, обращён в сторону почечных ворот к малой почечной чашке
- 1 пирамида мозгового в-ва + корковое вещество = почечная доля
2-3 малых почечных чашки образуют 1 большую почечную чашку
2-3 больших почечных чашки образуют почечную лоханку
Почечная лоханка в воротах почки переходит в мочеточник
Кровоснабжение :
От брюшной части аорты отходит 2 почечной артерии, которые в воротах почки делятся на ветви
Отдаётся веточка к каждому почечному тельцу и образуется почечная артериола(приносящая), она делится на 15-20 капиллярных сетей
Из почечного тельца выходит 1 выносящая клубочковая артериола и через сеть капилляров идёт формирование почечной вены, а она идёт в нижнюю полую вену
Структурно-функциональная единица - нефрон.
Нефрон начинается с почечного тельца, который содержит клубочек капилляров окружённый двустенной капсулой Шумлянского-Боумена, из него выходит проксимальный извитой каналец, петля Генле и дистальный извитой каналец
Выделяют: поверхностные нефроны- находятся в наружном слое коры ; юкстамедулярные нефроны - находятся на границе коркового и мозгового вещества (максимально развита у новорожденных); интракортикальные нефроны - находятся глубоко в коре почки
Функции почек
1.Фильтрационная- начинается в просвете капилляров клубочка, идёт фильтрация жидкости через слой эндотелия, базальную мембрану и слой эпителиальных подоцитарных клеток
Ультрафильтрация жидкости осуществляется за счёт разности гидростатического давления крови (создаётся работой сердца) и онкотического давления (создают белки плазмы крови- в первую очередь альбумины); объём ультрафильтрата зависит от числа функционирующих клубочков и активности фильтрации каждого из них
2.Почка поддерживает постоянство ОЦК и других внутренних сред, стабильность осмоляльности плазмы крови и концентрации ионов в ней, участвует в поддержании КОС
3.Экскреция чужеродных веществ и конечных продуктов обмена
4.Участвует в метаболизме белков, жиров и углеводов,
5.Синтез, секреция и разрушение гормонов и физиологически активных веществ
6.Вырабатывает ренин, активную форму витамина Д3 (кальцитриол), простогландины, эритропоэтин
7.Реабсорбция веществ, секреция из крови в просвет канальцев, синтез новых веществ
Афо почек у детей
-у детей раннего возраста почки имеют округлую форму, относительно большие , расположены низко (нижний полюс почки-4 поясничный позвонок), смещаются в норме на 1 см
-имеют дольчатое строение; тонкий корковый слой; канальца и петля Генле относительно короткие; просвет канальца в 2 раза уже, чем у старших детей
-размеры клубочков и их фильтрационная способность увеличивается до 18-19 лет
-концентрационная способность относительно низкая (связана с поздним развитием канальцевой системы нефрона) => почка детей раннего возраста не может выводить избыток солей => склонность к отекам
-снижена чувствительность к АДГ (на первом году отсутствует)
-характерен относительно большой суточный диурез и высокая частота мочеиспускания
-клубочек нефрона приобретает такое же строение как у взрослых в 5 лет, дольчатое строение исчезает к 2 годам. К 7 годам почка занимает такое же положение относительно позвоночника как у взрослых (нижний почему правой-середина 3 поясничного, левая-верхний край 3 поясничного )
-почечная лоханка расположена внутрипочечно
-тесная связь лимфатических сосудов почки и кишечника => флора из кишки легко лимфогенно заносится в почку
-мочеточники относительно широкие, в них много изгибов, мышечные и эластические элементы развиты слабо => высокая частота ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс)
-МП находится над лобковой областью, мочеиспускательных канал короткий, у девочек ещё и широкий
Методы оценки функции почки
КАК:
-лейкоцитоз
-увеличение СОЭ
БХАК:
-высокая мочевина и креатинин-азотемия (уремическая интоксикация)
-диспротеинемия за счёт гипоальбуминемии и гиперглобулинемии (альфа2 и гамма)
-электролитные нарушения (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гиперхлоремия, гипокальциемия)
КОС:
-метаболический ацидоз
Оценка СФК:
1) Проба Реберга- скорость клубочковый фильтрации (кровь и суточная моча на креатинин)
2) Формула Шварца- СКФ=рост(см)/креатинин(мг/дл или мкмоль/л)* возрастной коэффициент
Для того, чтобы Ммоль/л перевести в Мкмоль/л-умножить на 1000 креатинин
Возрастной коэффициент
-для Мг/дл-0,88
-у детей от 2 до 12 лет для мкмоль/л-48,6
-мальчики от 13 лет для мкмоль/л- 61,9 (половое созревание запускает развитие мышечной ткани)
3) Золотой стандарт определения СКФ- инулин
4) Используют цистатин С (оптимальный маркёр, уровень не зависит от массы и роста ребёнка, материнский уровень цистатина С тоже не влияет) - вырабатывается всеми ядросодержащими клетками организма, свободно фильтруется в клубочке, не секретируется проксимальными почечными канальцами
5) b-trace протеин – белок выработается в ЦНС (глиальные в первую очередь), основной компонент СММ, удаляется полностью через почки; недостаток - если есть патология ЦНС, то показатель изменяется; стабилизируется в возрасте 2 лет
ОАМ:
-протеинурия
1) высоко селективная-одна фракция белков; неселективная-все фракции
2) преренальная (связана с появлением в крови изменённых белков-миеломная болезнь, повышение содержания в ультрафильтрате в норме реабсорбируемых белков-массивный гемолиз); ренальная (дефекты гломерулярной базальной мембраны(ГБМ); нарушение реабсробции белка в проксимальном канальце; секреция белка эпителием канальца(белок Таммахорсвела)); постренальная-секреция белка клетками желёз мочевыводящих путей, при нарушении целостности сосудов(сочетается с гематурией)
3) приходящая (при ряде физиологических состояний- переохлождение, сильное эмоциональное напряжение, тяжелая физическая нагрузка)
4) ортостатическая (при длительном стоянии, исчезает при перемене положения тела- молодые люди с астеническим телосложением и выраженным лордозом)
Ортостатическая проба (1 проба- больной проснулся, даётся судно, забирается моча, смотрится белок; 2 проба- больной встал,15-20 минут походить по лестнице или приседать, забирается моча на белок; в 1- или нет, или следовые значения, 2- увеличивается в 1,5-2 раза)
-гематурия
-лейкоцитурия(если много-пиурия)
-изменения цвета,запаха
-рН мочи (при тубулопатиях)
-удельный вес (гиперстенурия, гипостенурия, постоянный низкий удельный вес мочи- изогипостенурия))
-проба Зимницкого-оценка концентрационной и выделительной функции почек( оценка дневного и ночного диурез(выд), удельный вес(конц)- макс в утренние часы, постепенно снижается , ближе к ночи-1005-1006; осмотический градиент в норме к вечеру (1020–>1005)
-Посев мочи (циститы, пиелонефрит, гломерулонефриты)
Нефритический синдром- симптомокоплекс, который характеризуется ренальными и экстраренальными проявлениями